慢性阻塞性肺病肺部真菌感染46例臨床分析

1、慢性阻塞性肺病肺部真菌感染46例臨床分析作者：肖丹丹肖發(fā)懷徐廣楓 【摘要】目的總結(jié)慢性阻塞性肺?。–OPD）肺部真菌感染的臨床特點(diǎn)、診斷及治療經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析46例慢性阻塞性肺病肺部真菌感染的患者。結(jié)果慢性阻塞性肺病多見于老年患者，其特點(diǎn)是營養(yǎng)狀況較差，往往多系統(tǒng)、多器官存在不同程度的功能障礙;反復(fù)發(fā)作，多次住院;住院期間反復(fù)使用抗生素、激素及有創(chuàng)性的檢查和治療手段，增加了患者真菌感染的機(jī)會(huì)。結(jié)論肺部真菌感染是多種疾病繼發(fā)感染的重要原因，其臨床表現(xiàn)特異性少，病死率高，發(fā)病呈上升趨勢，應(yīng)引起臨床高度重視。 【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺病真菌感染臨床分析 近年來，由于廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素的廣泛使用

2、及人口老齡化等原因，真菌感染日趨增多。慢性肺心病繼發(fā)真菌感染的發(fā)病率逐年增加，且以念珠菌類最多見。成為臨床上較為棘手的難題。真菌感染是臨床上常見的機(jī)會(huì)性感染，在所有深部真菌感染中又以肺部真菌感染居首，隨著廣譜抗生素及激素的廣泛使用，其發(fā)病率也日益增高，現(xiàn)將我院2009年1月1日2010年12月31日收治的46例肺心病并發(fā)真菌感染患者進(jìn)行分析。 1資料與方法 1.1一般資料 46例呼吸道真菌感染中，男32例，女14例；年齡56歲86歲，平均年齡72.3歲；65歲以上者39例，占84.7%；住院日12d83d，平均住院日25.6d。臨床表現(xiàn)：46例患者中出現(xiàn)發(fā)熱30例,體溫在375395,所有病例

3、都有咳嗽、咯痰、肺部啰音及氣喘癥狀?？┠撎?2例，咯白痰26例,咯血或痰中帶血8例,胸腔積液7例,合并型呼吸衰竭的22例,CT和胸片多為片狀或結(jié)節(jié)狀陰影,肺紋理增多、模糊伴肺氣腫征象。白細(xì)胞總數(shù)10×109/L者15例(占326%),中性粒細(xì)胞070者40例(占86.9%)。46例患者在病程中有1種3種合并癥,腦血管疾患后遺癥4例，電解質(zhì)紊亂7例，糖尿病15例，心力衰竭10例，高血壓病18例，肺性腦病12例，消化道出血3例，多臟器功能衰竭7例。 1.2真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有肺心病患者均符合第三次全國肺心病專業(yè)會(huì)議（1998）修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。痰標(biāo)本采集前均用生理鹽水漱口并留取用力咳出的

4、深部痰液送檢痰涂片和痰培養(yǎng)，以連續(xù)2次痰培養(yǎng)真菌陽性且菌種一致確診。 1.3真菌感染菌種分類 46例COPD患者,其中感染白色念珠菌的35例,占76%;熱帶念珠菌5例,占10.8%;酵母菌4例,占8.7%;曲菌2例,占4.2%。 1.4抗生素使用及真菌感染情況 本組病例在門診或入院后均不同程度地使用了抗生素，用藥時(shí)間7d42d。二種抗生素的18例，三種或三種以上抗生素的28例，使用最多的抗生素為第三代頭孢菌素、喹諾酮類，其次為氨基糖甙類、半合成青霉素等。平均用藥時(shí)間(28.4±15.1)d；8例(26.7%)使用了糖皮質(zhì)激素(地塞米松,每日5mg20mg靜脈點(diǎn)滴,用3d10d)；隨著

5、抗生素應(yīng)用種類的增多，院內(nèi)真菌感染的發(fā)生率有增高趨勢。 1.5治療及轉(zhuǎn)歸 肺部真菌感染一經(jīng)確診,即調(diào)整抗生素,并及時(shí)抗真菌治療,本組患者全部使用氟康唑治療,即氟康唑注射液100ml靜脈點(diǎn)滴,1次/d。首劑加倍,用7d14d,痰菌轉(zhuǎn)陰后改氟康唑膠囊口服,100mg/次,1次/d,療程視病情而定,總療程1個(gè)月2個(gè)月。 其中31例治愈(臨床癥狀消失，X線檢查肺部病變消失，痰培養(yǎng)連續(xù)3次陰性)，6例好轉(zhuǎn)(臨床癥狀改善，X線檢查肺部病變吸收好轉(zhuǎn)，痰涂片未找到真菌)，9例死亡，病死率19.5%。用氟康唑后,本組患者未出現(xiàn)頭暈、惡心、皮疹等不良反應(yīng),亦未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐增高 2結(jié)果 40例為白色念珠菌，4

6、例毛真菌，2例光滑念珠菌。43例繼發(fā)肺部真菌感染的肺心病患者有不同程度的心肺功能不全表現(xiàn)。43例均合并細(xì)菌性肺炎，8例合并低蛋白血癥。真菌感染診斷一經(jīng)確診，調(diào)整抗生素，并同時(shí)抗真菌治療。根據(jù)病情選用氟康唑，療程13個(gè)月。治愈43例（占93.5%），死亡3例（占6.5%）。 3討論 3.1發(fā)病概況 真菌廣泛存在于自然界中，為條件致病菌，其中約50余種對(duì)人體致病，20余種可引起全身感染。近年來真菌感染顯著增加，國內(nèi)尸檢報(bào)告中，深部真菌感染的患病率已由20世紀(jì)50年代初期的0.3%上升到11.3%，其中支氣管、肺部真菌感染占50%60%，而白色念珠菌感染又最為常見，約占57%90%。國內(nèi)研究資料顯示

7、2，近年院內(nèi)真菌感染率呈逐年增加趨勢，特別是COPD患者院內(nèi)真菌感染率明顯高于同期院內(nèi)真菌平均感染率，應(yīng)引起高度重視。 3.2真菌感染主要因素 （1）廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用：臨床上主要存在的問題是使用的抗生素檔次越來越高，抗生素的長期應(yīng)用及多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用等。（2）糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的不合理應(yīng)用，導(dǎo)致患者免疫力下降或免疫功能紊亂。（3）年齡因素：肺心病患者多是老年人，老年人腸道內(nèi)乳酸桿菌、雙歧桿菌的減少，腸道內(nèi)微生態(tài)平衡遭到破壞，容易繼發(fā)真菌感染。（4）住院時(shí)間長，患者之間、醫(yī)患之間容易交叉感染。（5）侵入性操作容易繼發(fā)感染。（6）呼吸機(jī)的長期應(yīng)用。 3.3能否早期診斷續(xù)發(fā)真菌感染直接關(guān)系

8、到治療的成敗。真菌感染可表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰（白色黏痰或膿痰），病情重時(shí)伴胸痛，咯血，因無特異性，故早期診斷比較困難。但對(duì)于長期使用廣譜抗生素，病情遷延不愈或加重，不能用原發(fā)病解釋的應(yīng)考慮繼發(fā)真菌感染的可能。痰涂片及痰培養(yǎng)是診斷真菌感染的重要手段，連續(xù)3次找到真菌絲者可確診。真菌培養(yǎng)以念珠菌為主，白色念珠菌能分離出磷酸酯酶A和溶血磷脂酶，前者能破壞機(jī)體上皮細(xì)胞，使真菌很容易侵入細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行繁殖。 3.4COPD真菌感染診治中存在的問題或困難 患者大多由于久病而反復(fù)住院，診治醫(yī)師往往憑以往的經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，易忽視病原菌的檢查，或缺乏認(rèn)真系統(tǒng)的體格檢查以致誤診;下呼吸道真菌感染的臨床癥狀隱匿

9、而缺乏特異性，胸部X線表現(xiàn)呈多形性，大多無特異性，早期常被原發(fā)病和并存的疾病癥狀所掩蓋，而晚期較難控制;真菌感染的檢測手段尚不夠先進(jìn)，某些特異性的早期診斷項(xiàng)目一般醫(yī)院尚未開展;當(dāng)患者為二重感染時(shí)，抗細(xì)菌與抗真菌藥物治療矛盾，用藥困難，尤其對(duì)于糖皮質(zhì)激素依賴者治療更為困難;抗真菌藥物費(fèi)用高，療程長，致使部分患者難以承受，用藥受限，病情反復(fù)。 3.5主要預(yù)防措施 （1）提高對(duì)真菌感染的認(rèn)識(shí)，尤其對(duì)高危人群應(yīng)保持警惕，重視真菌感染的危害，詢問病史和查體要仔細(xì)。（2）合理應(yīng)用抗生素，盡量根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇窄譜抗生素，能用一種抗生素達(dá)到治療效果的不聯(lián)用2種或3種抗生素。（3）正確合理地使用激素及免疫抑制劑

10、，嚴(yán)格掌握好激素的應(yīng)用指征，對(duì)糖皮質(zhì)激素依賴者盡量以霧化吸入代替全身用藥，并注意清洗口腔。（4）減少不必要的侵入性操作，操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程和消毒隔離制度。（5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做到勤洗手，注意危重患者的護(hù)理，勤翻身、拍背，加強(qiáng)口腔護(hù)理，多食新鮮蔬菜，補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)。（6）盡量減少其他合并癥的發(fā)生。（7）保護(hù)和維護(hù)患者胃腸道的生態(tài)平衡，應(yīng)用大黃清除腸道內(nèi)的細(xì)菌和毒物1，補(bǔ)充乳酸桿菌、雙歧桿菌。（8）對(duì)免疫力低下者，可注射胸腺肽等提高免疫功能。 參考文獻(xiàn) 1陳德昌，景炳文，楊興易，等.大黃對(duì)危重癥患者胃腸道的保護(hù)作用.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2000，12（2）：87-90. 2朱慶軍，歐陽素芝.肺心病并發(fā)肺部真菌感染27例臨床分析.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2002，5（9）：919. 3陳亞紅，姚婉貞，工建麗.重癥監(jiān)護(hù)病房肺部真菌感染的診斷與治療J.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004,27(3):197. 4唐小蔡，羅永艾.慢性阻塞性肺疾病患者院內(nèi)肺部真菌感染危險(xiǎn)因素分析J.中國