ARDS柏林的診斷標準解讀

1、表1ARDSB林的診斷標準數(shù)值指標 件LIL 從已知臨床損害，以及新發(fā)或加重呼吸系統(tǒng)癥狀至符合診斷標準時起病時間L -一何，< 7 d胸部影像一、一啜邛巴顏 雙側(cè)浸潤影 不能用積液、大葉/肺不張或結(jié)節(jié)來完全解釋肺水肺席呼吸衰竭不能用心力衰竭或液體過度負荷來完全解釋；如無相關(guān)危胛原 險因素，需行客觀檢查（如超聲心動圖）以排除靜水壓增高型肺水因月中輕度: PEEPlE CPA由 5 cm H2O 時，200 mm Hg： Pa（O/FiO 2< 300 mm氧合情況# Hg;中度：PEE田 5 cmH2O時，100 mmHg < PaO/FiO 20 200 mmHg;重度：PE

2、E由5 cm H2O時，PaO2/FiO 2< 100 mm Hg注：*胸部影像學包括胸片或 CT; #如果海拔超過1000 m, PaO/FiO2值需用公式 校正，校正后PaO/FiO2=PaFiO2X （當?shù)卮髿鈮?760） ; 輕度ARDS&,可用 無創(chuàng)通氣時輸送的持續(xù)氣道正壓；CPAP持續(xù)氣道正壓；FiO2：吸入氧分數(shù)；PEEP 呼氣末正壓；1 mm Hg=0.133 kPa； 1 cm H2O=0.098 kPa柏林定義沿用了 1994年歐美ARD炙題研討會（AECC制訂的診斷ALI/ARDS 的4項標準7,簡單易記，方便臨床應(yīng)用。粗看起來，與AECCfe準改變不大，但

3、仔細比較有以下不同。1 .對“急性”的概念做出明確時間規(guī)定，從已知臨床損害至符合診斷標準 時間& 7 d。Hudson等網(wǎng)對695例危重病的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，膿毒癥（sepsis ）和創(chuàng)傷 患者在24 h內(nèi)發(fā)生ARDS勺分別為54%口 29%在ARDSfe險因素出現(xiàn)后的5 d 內(nèi)，90犯上患者發(fā)生ARDS到7 d時，所有患者均發(fā)生 ARDS這有利于ARDS 與問質(zhì)性肺疾病的鑒別，因后者的發(fā)生常歷時數(shù)周至數(shù)月，而且病因不明。2 .胸部影像學：AEC琳準只提X線胸片“雙側(cè)浸潤影”，過于籠統(tǒng)，在不 同看片者之間對同一胸片常缺乏一致的可靠解釋。有報道，即使有經(jīng)驗的專家， 胸片與臨床診斷的符合率也只有

4、36%-71喏,經(jīng)過培訓可提高診斷符合率。柏林 定義改為“雙側(cè)浸潤影不能用積液、肺不張或結(jié)節(jié)來完全解釋”，強調(diào)了鑒別診 斷。附注中還提到“胸部影像學包括 CT ,月部CT有許多特殊征象對 ARDS勺 診斷和鑒別診斷很有意義，對ARDS嚴重肺炎、急性間質(zhì)病等的鑒別提供幫助， 在保證安全的情況下，應(yīng)提倡多進行此項檢查。3 .肺水腫原因：規(guī)定要與心力衰竭或液體過度負荷進行鑒別；廢除以前肺 動脈楔壓（PAOP <18 mm Hg的規(guī)定。因為常規(guī)應(yīng)用 Swan-Ganz導管測定PAOP 并發(fā)癥發(fā)生率高，臨床上已很少應(yīng)用。研究還顯示即使測定PAOP在測定者之間也差異較大。而且有1/31/2的ARDS

5、/ALI患者的PAOP> 18 mm Hg經(jīng)常與 傳送的氣道壓和液體復蘇相關(guān)，較高的 PEEPI致PAOPM定呈假性增高10-11 o柏 林定義加上了 “如有條件，需行超聲心動圖（EQ等客觀檢查”的內(nèi)容。EC可 床旁進行，又無創(chuàng)傷，可評價心臟各房室大小、左心功能（如射血分數(shù)）、有無 肺動脈高壓，對排除靜水壓增高型肺水月中很有意義。另外，B型鈉尿肽（B-typenatlriuoetic peptide , BNP或尿鈉肽前體（pro-BNP）的顯著增加有助于心衰的診斷。中心靜脈壓（CVP進行性增加的趨勢對液體過度負荷也頗有價值。這些檢查對危重患者的心功能評價也是很有意義的。4 .柏林定義最

6、重要的特征是基于氧合情況 （PaO/FiO2）,將ARD的為輕度、 中度和重度（表1）。這樣分度的好處是：可更好地預測機械通氣時間和ARD病死率，并為選擇治療ARDS勺某些新方法，如俯臥位、高頻振蕩通氣（HFO、 體外二氧化碳去除 （ECCO）、體外月M氧合（ECMO及神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用 等提供參考（圖1） 6'12-13。柏林定義草案經(jīng)過來自4個多中心、4188例患者數(shù) 據(jù)的系統(tǒng)回顧，以及來自3個單中心含有生理學檢測數(shù)據(jù)的269例患者數(shù)據(jù)的分 析，應(yīng)用新標準的ARD9度對上述病例進彳T系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，ARDSW死率輕度為 27%中度為32%重度為45%三者比較差異有統(tǒng)計學意義（P&l

7、t; 0.001） 5-6。 經(jīng)與AECCfc準進行統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，新標準對于預測ARDSW死率具有更高的有 效性，故獲得了歐美危重病學界的認可， 也為制定以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)、更精準定 義其他綜合征提供了新的方式。ECM。1CCO RI1FO無創(chuàng)通氣神經(jīng)肌肉阻斷劑EPEEP低中P£EF增加損傷嚴重程度30025020015010050iJaO,/FiO .(mrn Hg)圖1根據(jù)柏林定義判斷的ARDSF重程度、可供選擇的治療方法、對ARD耳白林定義的探討1 .柏林定義是否降低了 ARDS勺診斷門檻：嚴重而且不易糾正的低氧血癥是 ARDS勺重要特征，歷來 ARDSi斷標準都對氧合指標有嚴

8、格規(guī)定3,從1976年 Bone至 1989 年 Cryer,標準均規(guī)定 PaO/FiO 2< 140150 mnHgg, 1988 年 Murray 等14用“肺損傷評分系統(tǒng)" (lung injury score system, LISS)判斷肺損傷嚴 重程度。LISS評分系統(tǒng)從X線胸片、低氧血癥(PaO/FiO 2)、PEEPf口順應(yīng)性四 方面來評分，各評分總數(shù)除以評分項目，0.12.5分為輕至中度肺損傷，> 2.5 分為ARDS按此標準推算，必須 PEE邑10 cm H2Q PaO/FiO 2 <200 mm Hg而 且還要順應(yīng)性、X線胸片肺泡實變達標才能診

9、斷 ARDSAECCfc準繼承了 LISS的 早期是急性肺損傷，疾病發(fā)展到嚴重階段為ARDS勺概念，以便于連續(xù)評估疾病發(fā)展過程。柏林定義也以低氧血癥嚴重程度作為區(qū)別輕度和重度ARDS勺唯一標準，但取消急性肺損傷名稱，將 200 mm Hg< PaQ/FiO 2W 300 mm Hg歸入ARDS 范疇?？v觀ARDa斷標準發(fā)展史，開始時 PaO/FiO 2V 140150 mm Hg以后規(guī) 定PaO/FiO 2V 200 mmHg加其他指標為ARDS引出肺損傷(0 300 mmHg)概念， 到現(xiàn)在規(guī)定PaO/FiO 2 0 300 mm Hg為ARDS并去掉其他附加指標，可看出柏林 定義已降

10、低了 ARDS勺診斷門檻。AECCfe準確診ARDS勺特異性本來就低，有研 究對183例接受過機械通氣的ICU患者死后尸檢，以彌漫性肺泡損傷(diffuse alveolar damage DAD病理改變?yōu)榻饦藴剩?比較3種ARDSS準(AECC Murray LISS和Delphi標準)的診斷準確性，其敏感性和特異性分別為：AECC 0.83,0.51 ; Murray LISS : 0.74 , 0.77; Delphi : 0.69, 0.82 215。Murray LISS 和 Delphi標準的特異性明顯比AECCH,而敏感性無顯著差異。近年來不少專家呼 吁修改ARDS勺標準，希望提

11、高其診斷準確性2-4' 10,而柏林定義專家組強調(diào)診斷 標準的連續(xù)性和可比性，并將 ALI并入ARDSE圍。人們有理由懷疑，按柏林定 義來診斷ARDS是否會將大量無DADW理改變的,S者診斷為ARDS從而增加ARDS 的發(fā)生率及治療費用，造成在沒有提高治療水平的情況下降低了死亡率的假象。以PaO/FiO 2作為ARDSi斷和分度的最重要標準時，必須了解這一指標受 FiO2、呼吸機條件(通氣模式、峰壓、平臺壓、 PEEP吸氣時間)，以及測定的 時間等因素影響。Villar等16-17評價了標準通氣條件下對符合 AECC勺ARDS 斷標準的 170例患者，在 24 h 時加用 10 cm

12、H2O PEEPS FiO2>0.5 (30 min) 后，再用原來AECCB準判斷，只有58%勺患者仍符合ARDS這些患者的死亡率 為46%相反，32%勺患者重新分類為 ALI,死亡率為20% 10%勺患者PaO/FiO 2 >300 mm Hg死亡率6%7。該研究證明，即使初始符合 AECC勺ARDa斷標準 的患者，其肺損害的嚴重程度也存在很大差異，根據(jù)對初始階段通氣治療的反應(yīng)， 可判斷患者肺損害的嚴重程度，并與預后密切相關(guān)。Villar 等17指出，柏林定義的ARDS斷和分度標準未規(guī)定在特殊時間段(如 ARDSff始后的24 h )和在 標準的呼吸機條件下(如 10 cm H

13、2O PEEP和FiO2>0.5),對患者的 Pa(O/FiO2 值進行再評價；而以初始時還是以再評價時的 PaO/FiO 2來劃分ARDS勺嚴重度有 很大不同，對ARDSe生率和病死率的統(tǒng)計也有很大影響。Villar還對柏林定義專家組采用以前的研究資料作回歸模型分析來驗證新分度標準病死率的做法提 出批評，認為該方法學上存在諸多缺陷，如所有患者都不是為評價病死率而前瞻 性納入的；未說明在計算 PaO/FiO 2時FiO2和PEEP勺水平；更未在24 h后加用 10 cm H2O PEEP和FiO20.5時，對患者的PaO/FiO 2進行再評價；所用病例資 料當初是經(jīng)過挑選的，有些 ARD

14、SS者因為年齡、并存疾病、未行有創(chuàng)性通氣等 原因已經(jīng)排除在外，因此研究不是隊列性的；4個多中心研究的患者資料是19962000年間的，那時機械通氣所用的潮氣量10 mL/kg,這些對病死率的 評價都會有影響。因此，Villar 認為在利用回歸模型的病死率分析結(jié)果時應(yīng)格 外謹慎。2 .嚴重ARDS勺診斷標準問題：近年來已將ARDS勺臨床研究重點轉(zhuǎn)移至“嚴 重ARDS。柏林定義對嚴重 ARDS勺定義是5-6:在PEE自5 cmH2O時，PaO/FiO2 <100 mnHg=柏林定義草案中原來還有影像學嚴重程度(胸片上肺泡實變在34肺野)、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性< 40 mL/cm H2O經(jīng)校正

15、的每分鐘通氣量(MV >10 L/min)、PEE冰平(> 10 cm HQ 4項指標來輔助診斷嚴重 ARDS經(jīng)過4個多 中心和3個單中心臨床研究數(shù)據(jù)共4457例患者的Meta分析結(jié)論進一步驗證，因 不能提高該定義病死率的預測價值，為簡化定義而將4項輔助指標從正式公布的 柏林定義中剔除。實際上這4項指標對判斷ARDS重性是頗有意義的，因為很 多因素可影響ARDS&者的氧合，如低氧血癥的加重，除ARDS(病本身以外，心 排出量的改變，永久性卵圓孔未閉(20燭者存在)，某些藥物(如擴血管藥) 等都會影響氧合。而PEEP FiO2的水平也影響PaO/FiO2,例如，即使PaC2/

16、FiO2 相同，用 10 cm H2C 比用 5 cm H2C PEEP 或用 100%匕用 60% FiC2的 ARDS&者 的肺損傷程度嚴重18o因此，用PaC/FiC2單一指標定義嚴重ARDST局限性，用 一些其他能反映肺損傷程度的指標來補充，在臨床上是很有意義的。在兒童危重病醫(yī)學中最廣泛用于定量肺損傷和低氧血癥程度的指標是氧合指數(shù) (oxygenation index , CI),這里 CI 不是指 Pa(2/FiC 2, CI 特別考慮到了平均 氣道壓(MAP這個影響氧合的重要因素，其計算公式：CI=MAP< 100X FiC/PaQ, 在成人或兒童的ALI/ARDG

17、CI是與機械通氣效果及患者預后相關(guān)的。已有多個 研究顯示，與測定PaC/FiC2比較，CI是能更確切預計ALI/ARDS死亡率的指標。 現(xiàn)不少學者將CI >30視為嚴重ARDS勺指標的13。界定出“嚴重ARDS ,主要的不是去預測患者(用以前常規(guī)方法治療)的 病死率，而是對應(yīng)用“挽救性治療" (rescue therapies )的資料進行重新分 析，或選擇適應(yīng)證患者，或?qū)δ撤N治療新方法進行隨機對照臨床試驗( RCT o 挽救性治療可分為兩大類：通氣性和非通氣性治療策略。通氣性治療策略包括高 水平PEEP肺復張動作、氣道壓力釋放通氣和高頻通氣等；非通氣性治療策略 包括應(yīng)用神經(jīng)肌

18、肉阻滯劑、吸入血管擴張劑、俯臥位、體外生命支持等。諸多 RCT結(jié)果顯示，這些治療雖能改善,患者氧合，但并不能降低ARDS勺總死亡率。然而，已有多個研究表明，當我們界定出“嚴重 ARDS患者，再對這些治療方 法的RCT進行第二次薈萃分析或Post hoc分析時，卻發(fā)現(xiàn)不少“挽救性治療” 不僅顯著改善“嚴重 ARDS患者的氧合，也降低死亡率。例如：已有多個研究 和Post hoc分析提示，用高PEEPM,對輕-中度肺損傷患者獲益少而害處多， 對嚴重ARDS&者獲益多而害處少，這一點取決于肺泡的復張潛能(recruitment potential ) 10-13。又如俯臥位通氣 可降低嚴重低氧血癥(PaG/FiC