質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用分析PPT課件

1、主要內(nèi)容質(zhì)子泵抑制劑概述1注射用質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用分析2 質(zhì)子泵抑制劑安全性評價3第1頁/共41頁2概 念 質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor， PPI）為通過特異性地作用于胃黏膜壁細(xì)胞，降低細(xì)胞中H+/K+-ATP酶的活性，從而抑制胃酸分泌的一類藥物。是一類苯并咪唑類弱堿性藥物，臨床上主要用于胃酸相關(guān)性疾病的治療。第2頁/共41頁作用機理 胃壁細(xì)胞泌酸有3 3 個環(huán)節(jié): :組胺、乙酰膽堿和胃泌素與各自位于胃壁細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，引起壁細(xì)胞內(nèi)ATPATP轉(zhuǎn)化為 cAMP cAMP和使細(xì)胞內(nèi)的游離CaCa2+2+增高；胃壁細(xì)胞內(nèi)在cAMPcAMP或CaCa2+2+的介導(dǎo)下生成

2、H H+ +；存在于壁細(xì)胞分泌小管和囊泡內(nèi)的H H+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶( (質(zhì)子泵或酸泵) )將H H+ +從壁細(xì)胞轉(zhuǎn)移到胃腔，與從胃腔進入壁細(xì)胞內(nèi)的K K+ +離子交換。 PPIPPI作用于泌酸過程的最后環(huán)節(jié)。其吸收入血達(dá)到胃壁細(xì)胞的分泌小管后，在酸性環(huán)境下轉(zhuǎn)變?yōu)榛铙w，作用于質(zhì)子泵，使其失去活性，導(dǎo)致壁細(xì)胞內(nèi)的H H+ +不能轉(zhuǎn)移到胃腔而使胃酸分泌減少。第3頁/共41頁上市時間上市時間開發(fā)公司開發(fā)公司首次上市國家首次上市國家通用名稱通用名稱商品名商品名1988瑞典阿斯利康瑞典阿斯利康瑞士瑞士奧美拉唑奧美拉唑洛賽克洛賽克1991日本武田日本武田法國法國蘭索拉唑蘭索拉唑達(dá)克普隆

3、達(dá)克普隆1994德國德國BYK德國德國泮托拉唑泮托拉唑泰美尼克泰美尼克1999日本衛(wèi)材日本衛(wèi)材日本日本雷貝拉唑雷貝拉唑波利特波利特2000瑞典阿斯利康瑞典阿斯利康英國英國埃索美拉唑埃索美拉唑耐信耐信2007韓國韓國Yuhan韓國韓國Revaprazan（酸泵抑制劑）（酸泵抑制劑）Rebanex2008韓國韓國Il-Yong中國中國艾普拉唑艾普拉唑壹麗安壹麗安2009日本日本Takeda美國美國右蘭索拉唑右蘭索拉唑Kapidex2010日本化學(xué)制藥公司日本化學(xué)制藥公司和和Kyorin Pharm公司公司日本日本萊米諾拉唑萊米諾拉唑Leminon全球已上市產(chǎn)品第4頁/共41頁作用特點 與H2受體拮

4、抗劑相比要素要素PPIH2RA作用方式作用方式非競爭性的不可逆抑制質(zhì)非競爭性的不可逆抑制質(zhì)子泵（子泵（PP）競爭性拮抗競爭性拮抗H2受體受體抑酸強度抑酸強度與活性與活性PP接觸的機會接觸的機會受體處濃度及受體處濃度及His的的濃度濃度抑酸效應(yīng)抑酸效應(yīng)一定有效濃度的持續(xù)時間一定有效濃度的持續(xù)時間一定有效濃度一定有效濃度第5頁/共41頁作用特點 PPI分類及不同PPI之間的對比分類分類第一代第一代第二代第二代代表藥物代表藥物奧美拉唑奧美拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑蘭索拉唑蘭索拉唑雷貝拉唑雷貝拉唑泮托拉唑泮托拉唑艾普拉唑。艾普拉唑。第6頁/共41頁作用特點 PPI分類及不同PPI之間的對比要素要素第一代

5、第一代第二代第二代起效時間起效時間慢慢快快抑酸效應(yīng)抑酸效應(yīng)藥效不夠強藥效不夠強藥效優(yōu)于第一代，源于藥效優(yōu)于第一代，源于作用時間有差異作用時間有差異抑酸特點抑酸特點具有明顯的夜間酸突破現(xiàn)象具有明顯的夜間酸突破現(xiàn)象（NAB），個體差異大，相互作），個體差異大，相互作用多用多NAB不明顯，個體差異不明顯，個體差異小，相互作用少小，相互作用少第7頁/共41頁作用特點 各種PPI，服用標(biāo)準(zhǔn)劑量的第5天，維持胃內(nèi)pH4.0的時間藥物藥物維持時間（維持時間（pH4）奧美拉唑奧美拉唑11.8蘭索拉唑蘭索拉唑11.3泮托拉唑泮托拉唑10.1雷貝拉唑雷貝拉唑12.1埃索美拉唑埃索美拉唑14.0第8頁/共41頁作用

6、特點 不同PPI藥動學(xué)參數(shù)的對比第9頁/共41頁臨床適應(yīng)癥 酸相關(guān)性消化不良 消化性潰瘍 胃食管反流病 卓艾氏綜合征 上消化道出血 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血疾病疾病胃內(nèi)最適胃內(nèi)最適pH維持時間（維持時間（pH4）酸相關(guān)性消化酸相關(guān)性消化不良不良 pH 312h以上以上/天天 十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍pH 318h以上以上/天天 反流性食管炎反流性食管炎pH 418h以上以上/天天根除根除HppH518h以上以上/天天 上消化道出血上消化道出血pH620h以上以上/天天不同疾病需求的最適pH和維持時間第10頁/共41頁第11頁/共41頁病歷抽樣1. 病歷抽樣： 2013年本院使用注射用PPI的出院患者

7、共計9865例，按照出院日期的先后順序依次編號，采用等距隨機抽樣的方法，隨機抽取2013年度使用注射用PPI的住院患者病歷200份。2. 統(tǒng)計信息：患者性別、年齡、住院科室、適應(yīng)癥、用藥品種、療程， PPI的名稱、規(guī)格、單價、用藥金額等信息。3.評價依據(jù)：“藥品說明書”，“潰瘍出血患者處理指南”、“反流性食管炎和消化性潰瘍應(yīng)用注射用質(zhì)子泵抑制劑治療指南”等相關(guān)指南、文獻。第12頁/共41頁PPI使用數(shù)據(jù)藥品名稱藥品名稱規(guī)格規(guī)格單價單價DDDDDD值值用藥金額用藥金額（元）（元）金金額額排排序序DDDsDDDsD D DD D Ds s 排排序序DDDcDDDc序號序號比值比值奧美拉唑奧美拉唑4

8、0mg40mg70.5070.5060mg60mg2978484.002978484.00 1 128165281651 1105.75105.75 1.01.0蘭索拉唑蘭索拉唑 30mg30mg107.00107.00 60mg60mg2756855.002756855.002 21288312883 3 3214.00214.00 0.670.67泮托拉唑泮托拉唑40mg40mg32.2032.2080mg80mg1795633.001795633.003 32788327883 2 264.4064.401.51.5埃索美埃索美拉唑拉唑40mg40mg139.00139.00 40mg4

9、0mg1254336.001254336.004 4902490244 4139.00139.00 1.0 1.0 泮托拉唑泮托拉唑80mg80mg65.3065.3080mg80mg455075.70455075.705 5696969695 565.3065.301.01.0第13頁/共41頁PPI使用數(shù)據(jù)結(jié)論1.泮托拉唑（40mg）序號比值為1.5，日治療費用相對較低，患者經(jīng)濟上易于接受，泮托拉唑與其他藥物伍用時，具有藥物相互作用少的優(yōu)點，其DDDs排序第2位，說明其合理用藥的經(jīng)濟性未在本院得以充分體現(xiàn)。2.奧美拉唑序號比值為1.0，DDDs排序第1位，臨床選用該藥較為普遍，與泮托拉唑相

10、比，其經(jīng)濟性稍差。第14頁/共41頁PPI使用數(shù)據(jù)結(jié)論3. 蘭索拉唑日均費用最高，DDDs排序第3位，臨床應(yīng)關(guān)注其用藥的合理性。4. 埃索美拉唑鈉是奧美拉唑的異構(gòu)體，抑酸活性強，而日均費用相對較高。第15頁/共41頁科室使用PPI分布數(shù)據(jù)科室科室病例數(shù)病例數(shù)構(gòu)成比（構(gòu)成比（%）消化內(nèi)科消化內(nèi)科5326.50普外科普外科4522.50腫瘤科腫瘤科2713.50神經(jīng)外科神經(jīng)外科157.50胸心外科胸心外科136.50神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科115.50急診科急診科105.00骨科骨科73.50重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科52.50其他科室其他科室147.00第16頁/共41頁PPI用藥指征病種病種例數(shù)例數(shù)構(gòu)成比（

11、構(gòu)成比（%）預(yù)防手術(shù)應(yīng)激性潰瘍預(yù)防手術(shù)應(yīng)激性潰瘍7135.50消化性潰瘍消化性潰瘍4522.50上消化道出血上消化道出血3216.00預(yù)防非甾體抗炎藥相關(guān)性預(yù)防非甾體抗炎藥相關(guān)性胃炎胃炎168.00預(yù)防激素相關(guān)性胃炎預(yù)防激素相關(guān)性胃炎136.50高危重癥高危重癥105.00嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷42.00其他其他94.50第17頁/共41頁PPI用藥病例數(shù)藥品名稱藥品名稱病例數(shù)病例數(shù)構(gòu)成比（構(gòu)成比（%）奧美拉唑奧美拉唑7437.00泮托拉唑（泮托拉唑（40mg）6130.50蘭索拉唑蘭索拉唑3819.00埃索美拉唑埃索美拉唑168.00泮托拉唑（泮托拉唑（80mg）115.50第18頁/共41頁手術(shù)

12、預(yù)防應(yīng)激潰瘍使用PPI原則 1.一般手術(shù)術(shù)后（無術(shù)后禁食），不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer, SU）的高危因素，不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用PPI。 2.重大手術(shù)（如胸腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)，臟器移植術(shù)，顱腦手術(shù)等各種嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)）估計術(shù)后有并發(fā)SU可能者，可在術(shù)前一周內(nèi)應(yīng)用PPI口服制劑，以提高胃pH值，術(shù)前不建議使用注射用PPI。第19頁/共41頁手術(shù)預(yù)防應(yīng)激潰瘍使用PPI原則 3. 重大手術(shù)術(shù)后禁食期間可使用注射用PPI預(yù)防SU的發(fā)生，患者可以耐受腸道營養(yǎng)時即應(yīng)停用注射用PPI，繼續(xù)使用不合理。SU的發(fā)生大多數(shù)集中在原發(fā)病產(chǎn)生的35d內(nèi)，少數(shù)可延至2周。預(yù)防SU，鼓勵早期進食，

13、以中和胃酸，增強胃粘膜屏障功能。 第20頁/共41頁實例分析 本院普外科病區(qū)1例胃癌擇期手術(shù)患者，術(shù)前使用注射用奧美拉唑40mg,qd,連用5天，術(shù)后繼續(xù)使用14天，用量為40mg，bid，共應(yīng)用19天至出院才停藥（患者術(shù)后第6天流質(zhì)飲食，臨床癥狀好轉(zhuǎn)）。該患者術(shù)前使用注射用PPI，用藥選擇不合理，且用藥時間過長。第21頁/共41頁實例分析 骨科1例患者行脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；另1例患者行左鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，2患者均分別于術(shù)后使用奧美拉唑注射劑，40mg，bid，前者使用5天，后者使用6天。兩患者均無使用注射用PPI指征。第22頁/共41頁腫瘤患者預(yù)防化療嘔吐使用PPI原則 根據(jù)

14、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）止吐臨床實踐指南(2011年第2版)，在作高致吐風(fēng)險靜脈化療前，如使用順鉑、環(huán)磷酰胺等高致吐性化療方案時，推薦5-HT3（5-羥色胺3）受體拮抗劑、地塞米松、神經(jīng)激肽（NK-1）受體拮抗劑聯(lián)合止吐治療。在三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上，可根據(jù)患者實際情況于化療第14天，合用鎮(zhèn)靜劑勞拉西泮(氯羥安定)、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。第23頁/共41頁實例分析 腫瘤科1例胃癌術(shù)后患者，行FOLFOX6(5-FU+奧沙利鉑1日方案)化療，患者化療反應(yīng)輕微，化療之日起給予注射用泮托拉唑40mg ,bid,連用6天，用藥時間過長。第24頁/共41頁高危重癥患者預(yù)防使用PPI原則 高危重癥

15、患者（如顱腦損傷、腦出血、大面積腦梗、嚴(yán)重感染、大面積燒傷、重度黃疸、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）應(yīng)在疾病發(fā)生后即應(yīng)用注射用PPI，使胃內(nèi)pH值迅速上升至4以上。 第25頁/共41頁高危重癥患者預(yù)防使用PPI原則 高危重癥患者可出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌和消化系統(tǒng)功能的紊亂，使維持胃、十二指腸黏膜完整性的攻擊因子和保護因子之間平衡破壞，導(dǎo)致廣泛性黏膜病變，形成潰瘍，此是引起SU的高危因素，需及時使用注射用PPI。有報道重癥顱腦損傷并發(fā)SU的發(fā)生率高達(dá)16%47%，應(yīng)激性潰瘍出血對患者危害大，病死率高，應(yīng)及早靜脈給予質(zhì)子泵抑制劑。第26頁/共41頁高危重癥患者預(yù)防使用PPI原則 高危重癥患者解除高危因素或可以耐受腸道營養(yǎng)即

16、應(yīng)停用注射用PPI，繼續(xù)長時間使用不合理。非大面積腦梗塞患者，未禁食情況下，不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。所抽查的重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科和急診科病歷，部分使用注射用PPI的患者在疾病轉(zhuǎn)歸時未及時停藥，用藥時間過長。第27頁/共41頁預(yù)防非甾體抗炎藥或激素相關(guān)性胃炎 對于非甾體抗炎藥或激素引起的胃炎和胃部不適癥狀，可口服PPI制劑，一般無使用注射用PPI指征，只有在應(yīng)用大劑量皮質(zhì)醇（劑量相當(dāng)于250mg/d以上的氫化可的松）時才考慮使用注射用PPI。第28頁/共41頁預(yù)防非甾體抗炎藥或激素相關(guān)性胃炎 神經(jīng)內(nèi)科1例腦梗塞患者，神智清，精神可，未禁食，口服拜阿司匹林

17、100mg，qd，抗血小板聚集，因感胃部不適，預(yù)防性應(yīng)用注射用奧美拉唑12天，不合理，可應(yīng)用PPI口服制劑。 風(fēng)濕科1例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，口服潑尼松20mg，qd，即使用注射用PPI，不合理。第29頁/共41頁無用藥指征 注射用PPI預(yù)防用藥無指征，病程記錄中沒有記錄用藥原因，且用藥時間偏長。個別病例診斷與適應(yīng)癥完全不符。比如：1病例診斷脂肪肝，1病例診斷甲狀腺功能亢進，病程記錄中均未有患者胃部不適的記錄，使用注射用PPI，療程均達(dá)7天以上。第30頁/共41頁溶媒選擇不合理 處方1：泮托拉唑40mg+5%葡萄糖注射液100ml 處方2：蘭索拉唑30mg+0.9%氯化鈉注射液250ml 分析：

18、前者溶媒選擇不合適，泮托拉唑在pH 值較高的0.9% 氯化鈉注射液比在5%葡萄糖輸液中更為穩(wěn)定；后者溶媒量過大，稀釋濃度低，滴注時間長，療效下降。泮托拉唑說明書規(guī)定：30mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中稀釋后供靜脈滴注。 奧美拉唑80mg+ 0.9%氯化鈉注射液20ml，持續(xù)泵入4h，用于消化道出血?藥物的穩(wěn)定性？第31頁/共41頁分 析 1. 本院使用注射用PPI存在的不合理用藥現(xiàn)象較為普遍，比較突出的是手術(shù)患者用藥預(yù)防SU，所分析的71例手術(shù)預(yù)防用藥的患者，48例患者存在無預(yù)防用藥指征或用藥療程偏長的問題（大多在2周左右，有的甚至大于3周），不合理用藥占比67.60%。第32頁/共

19、41頁分 析 2.另一比較突出的不合理用藥是對于預(yù)防非甾體抗炎藥和激素類藥物引起的胃炎和胃部不適，選擇注射用PPI，而不選擇PPI口服制劑。還有部分內(nèi)科病例無明確的注射用PPI用藥指征。 3.抽查的200份使用注射用PPI病歷，不合理使用注射用PPI的病歷達(dá)到92份，占46%。第33頁/共41頁安全性評價長期大劑量使用PPI可能導(dǎo)致多種風(fēng)險長期應(yīng)用PPI（2個月以上），特別是大劑量（標(biāo)準(zhǔn)劑量加倍），使得胃內(nèi)長期處于少酸或無酸狀態(tài)，可能帶來諸多風(fēng)險。如自發(fā)性腹膜炎，骨質(zhì)疏松，骨折，肺炎，艱難梭菌及其他腸道感染，維生素B12缺失，低鎂血癥，抑制鐵吸收，腫瘤形成，骨骼肌和心肌的不良反應(yīng)等。第34頁/共41頁FDA對PPI風(fēng)險預(yù)警 2010月5月