單臂可調(diào)式外固定支架治療老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折

1、單臂可調(diào)式外固定支架治療老年橈骨遠(yuǎn)端 C 型骨折【摘要】 目的：評(píng)價(jià)單臂可調(diào)式外固定支架治療老 年橈骨遠(yuǎn)端 C 型骨折效果。方法： 2010 年 3 月-2014 年 3 月 應(yīng)用手法復(fù)位單臂可調(diào)式外固定架固定治療老年人橈骨遠(yuǎn) 端C型骨折43例，術(shù)后隨訪3個(gè)月2年，按照Dienst功能 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)分。結(jié)果： 43 例患者，優(yōu) 31 例，良 9 例，可 3 例，差 0 例，優(yōu)良率為 93.02%。結(jié)論：?jiǎn)伪劭烧{(diào)式 外固定支架治療老年橈骨遠(yuǎn)端 C 型骨折療效較好?！娟P(guān)鍵詞】老年；橈骨遠(yuǎn)端C型骨折；外固定架中圖分類號(hào) R683.41 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）1

2、4-0023-03Single-frame Adjustable External Fixator in the Treatment of Elderly Type C Distal Radius Fractures/WU Jing-dong./Chinese and Foreign Medical Research， 2016， 14 （14）：23-25【 Abstract 】 Objective ：To evaluate the results of single-frame adjustable external fixator in treating type C distal ra

3、dius fractures in elderly patients.Method ：From March 2010 to March 2014 ， 43 cases with type C distal radius fractures were operated with single-frame adjustable external fixator after the reduction.All the patients follow up 3 to 24 months.Result ： According to the Dienst scoring system ， 31 patie

4、nts were excellent and 9 patients were good ， better with 3 patients ，no poor ， the rate of excellent and good was 93.02% （40/43）.Conclusion：Single-frame adjustable external fixator is effective in the treatment of type C distal radius fractures in elderly patients ， Single-frame external fixation i

5、s simple ， safe and has good therapeutic effects.【Key words】 The elderly； Type C distal radius fractures； External fixatorFirst-author 's address： The Center Hospital of Wuhan ， Wuhan 430014 ， Chinadoi：隨著中國(guó)社會(huì)日益老齡化，因外傷到醫(yī)院就診的老年四 肢骨折患者日益增多，橈骨遠(yuǎn)端骨折就是老年四肢骨折中較 為常見的一種。對(duì)于老年患者來說，這種骨折不僅發(fā)病率較 高，而且多伴有骨折移位，橈骨碎

6、裂嚴(yán)重，常累及橈骨關(guān)節(jié) 面。對(duì)這種骨折尤其是 AO分型為C型的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折 的治療常陷入兩難境地，如果進(jìn)行保守治療，即手法復(fù)位加 夾板或石膏外固定時(shí)，骨折良好的對(duì)位難以維持，掌傾角及 尺偏角減小、橈骨遠(yuǎn)端短縮等經(jīng)常發(fā)生，繼而出現(xiàn)疼痛、關(guān) 節(jié)功能障礙等。而采取骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療時(shí)， 又存在老年患者心理接受及身體耐受等問題。為解決以上問 題，筆者所在科 2010 年 3月-2014 年 3月采用微創(chuàng)手術(shù)即閉 合手法復(fù)位加單臂可調(diào)式外固定支架固定治療這類骨折 43 例，術(shù)后療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料2010 年 3月-2014 年 3 月筆者所在科采用閉合手

7、法復(fù)位 加單臂可調(diào)式外固定支架固定治療 43 例老年橈骨遠(yuǎn)端骨折 患者，男15例，女28例，年齡6075歲，致傷原因均為 摔傷，其中右上肢 24 例，左上肢 19 例，均為單側(cè)橈骨遠(yuǎn)端 骨折。 有 33 例患者同時(shí)患有內(nèi)科疾病， 如冠心病、 高血壓、 糖尿病等。按AO分型均為C型骨折，其中22例為C1型、 14例為C2型、7例為C3型。術(shù)前X線片顯示掌傾角平均-18.2 （-50° 20°），尺偏角平均 7.1°（-15° 20°），橈骨軸 向縮短5.2 mm （311 mm）。在所有病例中有3例為開放性 骨折，其余為閉合性骨折。1.2 手術(shù)方

8、法患者臂叢麻醉成功后，采用仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾， 可不用止血帶。于第二掌骨遠(yuǎn)端橈側(cè)做一沿掌骨方向小切口， 用血管鉗分離皮下組織，直至掌骨，將穿刺錐套上套筒后鈍 性分離至掌骨骨面，避開血管神經(jīng)，使套筒垂直于掌骨，取 下穿刺椎后，用 2.7 mm 鉆頭在掌骨上鉆孔，將雙側(cè)骨皮質(zhì)鉆透后，擰入直徑 3 mm 的螺釘，螺釘長(zhǎng)度以略穿過掌骨對(duì) 側(cè)骨皮質(zhì)為宜，再使用相同的方法與遠(yuǎn)端螺釘平行在掌骨近 端置入第二枚螺釘。 再在骨折近端，距骨折線 4 cm 左右橈側(cè)， 根據(jù)外固定架針孔于橈骨上的投影確定固定于橈骨的兩枚 螺釘位置，采用同置入掌骨螺釘一樣的操作心置入橈骨的兩 枚螺釘，螺釘置入完畢后安裝支架，將長(zhǎng)度

9、調(diào)整鎖定螺絲和 關(guān)節(jié)調(diào)整鎖定螺絲松開，將橈骨骨折作拔伸牽引手法復(fù)位矯 正短縮移位，在同一時(shí)間使腕關(guān)節(jié)作掌屈尺偏，矯正側(cè)方移 位；同時(shí)術(shù)者采取反折、捺正等手法進(jìn)行骨折的復(fù)位，復(fù)位 成功后，繼續(xù)維持牽引，鎖緊支架上各個(gè)固定螺絲，用C 臂X 光機(jī)透視檢查橈骨骨折復(fù)位的情況及 4 枚螺釘長(zhǎng)度，如透 視見骨折處對(duì)位可， 橈骨關(guān)節(jié)面平整， 尺偏角和掌傾角恢復(fù)， 螺釘長(zhǎng)度合適，則術(shù)畢，否則需松開螺絲，重新手法復(fù)位進(jìn) 行調(diào)整，但重復(fù)手法復(fù)位的次數(shù)不宜太多。另外在復(fù)位過程 中對(duì)手法復(fù)位困難的骨塊可使用克氏針經(jīng)皮撬撥進(jìn)行復(fù)位。1.3 術(shù)后處理 術(shù)后復(fù)查患側(cè)腕部 X 線片，了解骨折對(duì)位對(duì)線情況、橈 骨長(zhǎng)度是否恢復(fù)、

10、尺偏角和掌傾角恢復(fù)情況以及外固定螺釘 位置及長(zhǎng)度是否合適。常規(guī)進(jìn)行針眼護(hù)理，口服活血化瘀、 消腫藥物，指導(dǎo)患者適當(dāng)功能鍛煉?；颊咝g(shù)后患肢各個(gè)手指 即可開始進(jìn)行功能鍛煉。在術(shù)后 23周松開外固定架關(guān)節(jié) 處鎖釘，調(diào)整外固定架固定方向，使患肢腕關(guān)節(jié)由掌屈尺偏變?yōu)楣δ芪唬冁i緊鎖釘，術(shù)后46周時(shí)再次復(fù)查患側(cè)腕部正側(cè)位片，根據(jù) X 線片上骨折愈合情況，松開外固定架關(guān) 節(jié)處鎖釘，指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，幅度由小到 大，但忌腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，鍛煉結(jié)束后即鎖緊關(guān)節(jié)處鎖釘，在術(shù) 后68周左右再次復(fù)查患側(cè)腕部正側(cè)位片，如X線片顯示骨折愈合可及體檢符合骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，可拆除患肢的外 固定支架，同時(shí)指導(dǎo)患者開始進(jìn)

11、行腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉。1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)價(jià)依據(jù)按 Dienst 功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)， 優(yōu)：完全無(wú)疼痛， 無(wú)活動(dòng)受限，無(wú)功能障礙，握力正常，腕伸屈活動(dòng)<15°；良：偶爾有痛感，活動(dòng)稍有受限，功能基本正常，握力 基本正常，腕伸屈活動(dòng) <30°；可：時(shí)常有疼痛感，活動(dòng)部 分受限，功能障礙小， 握力減退， 腕伸屈活動(dòng)減少 30° 50° 差：疼痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，功能明顯障礙，握力明顯 減退，腕伸屈活動(dòng)至少減少 50°1 。2 結(jié)果所有 43 例患者，均進(jìn)行了隨訪，時(shí)間為 3個(gè)月 2年 全部 43例患者在 3個(gè)月內(nèi)骨折都完全愈合。其中

12、 4 例患者 有釘?shù)栏腥?，?jīng)過積極換藥及使用抗生素后感染得到控制。 所有患者在外固定架拆除后 1 周內(nèi)固定針眼均完全愈合。隨 訪內(nèi)容主要記錄患者主觀感受及客觀臨床表現(xiàn)、復(fù)查的骨折 X 線片情況。在 43 例病例中，優(yōu) 31 例，良 9 例，可 3 例，優(yōu)良率為 93.02%。3 討論正常人在摔倒時(shí)第一反應(yīng)往往是手著地支撐，此時(shí)手著 地時(shí)的瞬間暴力常集中傳導(dǎo)至腕部橈骨遠(yuǎn)端，因此常導(dǎo)致橈 骨遠(yuǎn)端骨折，而老年人骨質(zhì)疏松，更容易在摔倒時(shí)導(dǎo)致橈骨 遠(yuǎn)端骨折，而且由于骨質(zhì)疏松，骨折時(shí)橈骨遠(yuǎn)端皮質(zhì)骨粉碎 和短縮移位常見， 在老年橈骨遠(yuǎn)端骨折中 C 型骨折占 25%2， 而對(duì)于這種老年橈骨遠(yuǎn)端 C 型骨折的治

13、療也較為棘手，其困 難在于如果采取保守治療即手法復(fù)位后采用夾板或石膏進(jìn) 行固定， 85%以上患者可在 1 周內(nèi)發(fā)生再次移位 3 ，因?yàn)閷?duì) 于 C 型骨折這種粉碎性骨折，早期復(fù)位后因?yàn)楣钦蹓K碎裂嚴(yán) 重，沒有足夠的骨性支撐克服內(nèi)在肌肉收縮引起的短縮移位， 患處腫脹嚴(yán)重時(shí)還可能出現(xiàn)骨筋膜室綜合征；后期由于患處 腫脹消退而導(dǎo)致外固定松動(dòng)，繼而發(fā)生骨折的再移位，骨折 固定效果差，導(dǎo)致骨折畸形愈合，影響腕關(guān)節(jié)功能。如果采 取橈骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的方式治療，的確能獲得良 好的骨折復(fù)位以及穩(wěn)定的固定，術(shù)后也能早期活動(dòng)，大大提 高了療效。但一方面這種手術(shù)方式因老年橈骨遠(yuǎn)端C 型骨折骨塊粉碎嚴(yán)重，術(shù)中骨折復(fù)

14、位及螺釘固定困難 4 ，手術(shù)時(shí)間 較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，而且老年人多患有冠心病、高血壓和糖尿 病等內(nèi)科疾患，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，容易引起各種并發(fā)癥， 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，還存在二次手術(shù)取內(nèi)固定物的問題。另一方面中國(guó)老年人對(duì)切開復(fù)位固定手術(shù)從心理上就不易接受，寧可影響功能也不愿意“動(dòng)刀子” ，因此橈骨骨折切開復(fù)位 內(nèi)固定手術(shù)這種治療方式往往不被老年人接受，同時(shí)有數(shù)據(jù) 顯示，外固定架固定術(shù)后關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于內(nèi)固定術(shù)后5 ，特別是 C3 型骨折術(shù)后外固定架固定的療效好于內(nèi)固定 6 ， 而且并發(fā)癥明顯少于內(nèi)固定術(shù)后 7 。橈骨遠(yuǎn)端骨折治療主要是為了獲得和維持解剖復(fù)位，這 對(duì)患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)期功能及滿意度極為重要

15、。治療中最 主要的原則是操作要簡(jiǎn)單、對(duì)患者創(chuàng)傷小，同時(shí)對(duì)手的功能 沒有損害。運(yùn)用手法復(fù)位結(jié)合外固定支架固定的治療方案治 療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折就能夠既獲得和維持橈骨遠(yuǎn)端骨折的 解剖復(fù)位，又操作較為簡(jiǎn)單、對(duì)患者創(chuàng)傷小，對(duì)手的功能也 沒有大的損害。而且它是一種可調(diào)控的彈性固定方式，能較 好的保護(hù)患處組織的血運(yùn)，較好的兼顧了軟組織完整、微創(chuàng) 技術(shù)與骨折復(fù)位固定之間的平衡，更符合了骨折現(xiàn)代治療的“ BO”原則。與手法復(fù)位后夾板或石膏外固定相比，外固定架起到了內(nèi)支撐的作用，解決了手法復(fù)位后無(wú)骨性支撐及內(nèi) 在肌收縮導(dǎo)致骨折短縮移位的問題，同時(shí)因?yàn)槭情]合復(fù)位， 骨折周圍的軟組織如肌腱、關(guān)節(jié)囊等沒有破壞，在外固定

16、器 作用下，這些完整的軟組織提供的張力，使得骨折間接復(fù)位 并能維持有效固定，因此雖然骨折塊粉碎嚴(yán)重也不易移位， 而且基本不會(huì)發(fā)生因患處腫脹受石膏或夾板壓迫后發(fā)生骨 筋膜室綜合征的可能。而與橈骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)相 比，手術(shù)創(chuàng)傷小，避免了局部骨膜及軟組織的破壞，保護(hù)了 局部組織血運(yùn)，有利于骨折愈合，而且手術(shù)時(shí)間短，減小了 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后患者機(jī)體情況 恢復(fù)較快，患者的手指關(guān)節(jié)及肩肘關(guān)節(jié)均可活動(dòng)不受限制， 有利于早期功能鍛煉和康復(fù)，不但可減輕關(guān)節(jié)水腫，還可以 避免患肢腕關(guān)節(jié)的僵直，同時(shí)避免骨質(zhì)疏松的發(fā)生，取外固 定架無(wú)需麻醉，避免了二次取內(nèi)固定手術(shù)，同時(shí)由于無(wú)明顯 大的

17、傷口，對(duì)于老年患者來說心理較能接受。本組患者均為 年齡超過 60 歲的老年人，經(jīng)與其溝通后均能順利接受手法 復(fù)位結(jié)合外固定支架固定的手術(shù)方式，且手術(shù)都取得了較好 效果。需要注意的是如果術(shù)中遇到復(fù)位困難的骨塊，不可為 了獲得更佳的復(fù)位而過度牽引，因?yàn)橥夤潭ㄖЪ苓^度牽引可 導(dǎo)致骨不連和骨折延遲愈合 8 ，也不要因追求骨折解剖復(fù)位 而反復(fù)手法復(fù)位，以避免加重骨折的粉碎程度，反而影響骨 折固定的穩(wěn)定， 此時(shí)可在 C 臂機(jī)透視下使用克氏針撬撥復(fù)位， 特別是影響關(guān)節(jié)面的骨塊，更需克氏針撬撥復(fù)位使關(guān)節(jié)面平 整9。同時(shí)還要注意固定針眼的護(hù)理，必要時(shí)使用抗生素及 積極換藥避免感染發(fā)生。因 C 型骨折不穩(wěn)定，術(shù)后

18、要及時(shí)復(fù) 查 X 線片，如發(fā)現(xiàn)橈骨短縮需調(diào)整外固定架 10 。要盡早加 強(qiáng)功能鍛煉，以提高治療效果 11 。因此，對(duì)于老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折，使用在C臂X光機(jī) 透視下手法復(fù)位結(jié)合單臂可調(diào)式外固定支架固定的手術(shù)治療方法，手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥少，能夠維持骨折復(fù) 位后的穩(wěn)定，術(shù)后患者恢復(fù)快，能早期進(jìn)行功能鍛煉，有較 好的療效。 參考文獻(xiàn)1 Dienst M ，Wozasek G E， Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fracturesJ.Clin Orthop Res ，1997，338 （1）：160-171.2 徐林，蔡錦芳.橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的研究進(jìn)展J中國(guó)矯形外科雜志， 2004， 12（ 18）：1416-1417.3 Webb G R， Galpin R D， Armstrong D G.Comparison of short and long arm plaster casts for displaced fractures in the distal third of the for ear