腦腫瘤腦血管

1、顱顱 內(nèi)內(nèi) 腫腫 瘤瘤intracranial tumors顱內(nèi)腫瘤習(xí)稱腦瘤，分原發(fā)性與繼發(fā)性。顱內(nèi)腫瘤習(xí)稱腦瘤，分原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性來源于顱內(nèi)各組織原發(fā)性來源于顱內(nèi)各組織:腦組織、腦膜、腦組織、腦膜、腦神經(jīng)、垂體、血管和殘余胚胎組織。腦神經(jīng)、垂體、血管和殘余胚胎組織。繼發(fā)性腫瘤以肺癌腦轉(zhuǎn)移最多見繼發(fā)性腫瘤以肺癌腦轉(zhuǎn)移最多見2/98顱內(nèi)顱內(nèi)腫瘤概述腫瘤概述腦瘤居第腦瘤居第5位，僅低于胃、子宮、乳腺、食道位，僅低于胃、子宮、乳腺、食道腫瘤。成人腦瘤占全身腫瘤的腫瘤。成人腦瘤占全身腫瘤的2%，兒童，兒童7%。腦瘤以成人多見。幕上多于幕下腦瘤以成人多見。幕上多于幕下3:1。幕上的。幕上的腦瘤位于

2、額葉、顳葉者居多，幕下者多見于腦瘤位于額葉、顳葉者居多，幕下者多見于小腦半球與蚓部，四腦室、橋腦小腦角。小腦半球與蚓部，四腦室、橋腦小腦角。腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤(膠質(zhì)瘤膠質(zhì)瘤)最多腦膜瘤垂體腺最多腦膜瘤垂體腺瘤及神經(jīng)纖維瘤。瘤及神經(jīng)纖維瘤。腦瘤發(fā)病年齡、部位與腫瘤類型相關(guān)。腦瘤發(fā)病年齡、部位與腫瘤類型相關(guān)。3/98腦瘤發(fā)病年齡、部位與腫瘤類型相關(guān)腦瘤發(fā)病年齡、部位與腫瘤類型相關(guān)顱內(nèi)腫瘤多發(fā)生于顱內(nèi)腫瘤多發(fā)生于2050歲年齡組。歲年齡組。小兒小兒后顱窩和中線部位腫瘤多見，如髓后顱窩和中線部位腫瘤多見，如髓母細(xì)胞瘤、顱咽管瘤。母細(xì)胞瘤、顱咽管瘤。成人成人膠質(zhì)細(xì)胞瘤、腦膜瘤、垂體瘤、聽膠質(zhì)細(xì)胞瘤

3、、腦膜瘤、垂體瘤、聽神經(jīng)瘤神經(jīng)瘤 老人老人膠質(zhì)細(xì)胞瘤和轉(zhuǎn)移瘤膠質(zhì)細(xì)胞瘤和轉(zhuǎn)移瘤第四腦室室管膜瘤第四腦室室管膜瘤頂葉腦轉(zhuǎn)移瘤頂葉腦轉(zhuǎn)移瘤6/98病因病理病因病理癌基因和抗癌基因與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。癌基因和抗癌基因與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。遺傳、物理、化學(xué)和生物因素可誘發(fā)腫瘤的發(fā)生。遺傳、物理、化學(xué)和生物因素可誘發(fā)腫瘤的發(fā)生。分類分類:神經(jīng)上皮組織腫瘤神經(jīng)上皮組織腫瘤:星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤腦膜的腫瘤腦膜的腫瘤:腦膜瘤、腦膜肉瘤腦膜瘤、腦膜肉瘤神經(jīng)鞘細(xì)胞腫瘤神經(jīng)鞘細(xì)胞腫瘤:神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)鞘瘤垂體前葉腫瘤垂體前葉腫瘤先天性腫瘤先天性腫瘤:顱咽管瘤、畸胎瘤顱咽管瘤、畸胎瘤血管性腫

4、瘤血管性腫瘤:血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移瘤7/98發(fā)病部位發(fā)病部位大腦半球發(fā)生腦腫瘤的機(jī)會最多。大腦半球發(fā)生腦腫瘤的機(jī)會最多。不同性質(zhì)的腫瘤好發(fā)部位不同不同性質(zhì)的腫瘤好發(fā)部位不同:星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)細(xì)胞瘤星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)細(xì)胞瘤大腦半球的皮層下大腦半球的皮層下室管膜瘤室管膜瘤腦室壁腦室壁髓母細(xì)胞瘤髓母細(xì)胞瘤小腦引部小腦引部腦膜瘤腦膜瘤與蛛網(wǎng)膜顆粒分布一致，多見于矢狀竇與蛛網(wǎng)膜顆粒分布一致，多見于矢狀竇旁和大腦凸面旁和大腦凸面神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)鞘瘤橋腦小腦角橋腦小腦角垂體腺瘤垂體腺瘤鞍區(qū)鞍區(qū)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤兩側(cè)大腦半球兩側(cè)大腦半球8/98臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高和神經(jīng)定位癥狀兩方面。顱

5、內(nèi)壓增高和神經(jīng)定位癥狀兩方面。 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高:頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫與視力頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫與視力減退，尚可引起精神障礙、癲癇、頭昏與暈眩、復(fù)減退，尚可引起精神障礙、癲癇、頭昏與暈眩、復(fù)視或斜視和生命體征的變化。視或斜視和生命體征的變化。局灶性癥狀和體征局灶性癥狀和體征:早期刺激性癥狀早期刺激性癥狀:癲癇、疼痛、肌肉抽搐癲癇、疼痛、肌肉抽搐晚期擠壓和破壞性癥狀晚期擠壓和破壞性癥狀:偏癱、失語、感覺異常偏癱、失語、感覺異常最早出現(xiàn)的局灶性癥狀有定位意義。如額葉前最早出現(xiàn)的局灶性癥狀有定位意義。如額葉前部的精神癥狀、中央前回刺激性癲癇及破壞性部的精神癥狀、中央前回刺激性癲癇及破

6、壞性上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓、中央后回對側(cè)半身感覺異上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓、中央后回對側(cè)半身感覺異常。常。9/98定位癥狀與體征定位癥狀與體征額葉腫瘤額葉腫瘤:精神障礙與運(yùn)動障礙。精神障礙與運(yùn)動障礙。頂葉腫瘤頂葉腫瘤:感覺性癲癇。感覺性癲癇。顳葉腫瘤顳葉腫瘤:幻嗅幻味以及幻聽。尚可引起命名性失語?；眯峄梦兑约盎寐?。尚可引起命名性失語。枕葉腫瘤枕葉腫瘤:幻視與病變對側(cè)同向偏盲或視野缺損?；靡暸c病變對側(cè)同向偏盲或視野缺損。蝶鞍區(qū)腫瘤蝶鞍區(qū)腫瘤:以垂體腺內(nèi)分泌障礙，視覺障礙較常見。以垂體腺內(nèi)分泌障礙，視覺障礙較常見。小腦腫瘤小腦腫瘤:水平性眼球震顫，同側(cè)上下肢共濟(jì)失調(diào)，向病變側(cè)水平性眼球震顫，同側(cè)上下肢共濟(jì)失調(diào)，

7、向病變側(cè)傾倒。傾倒。小腦橋腦角腫瘤小腦橋腦角腫瘤:以聽神經(jīng)瘤多見，表現(xiàn)為耳鳴、耳聾、面癱。以聽神經(jīng)瘤多見，表現(xiàn)為耳鳴、耳聾、面癱。腦干腫瘤腦干腫瘤:典型體征為病變側(cè)顱神經(jīng)與對側(cè)肢體交叉性麻痹。典型體征為病變側(cè)顱神經(jīng)與對側(cè)肢體交叉性麻痹。丘腦與基底節(jié)腫瘤丘腦與基底節(jié)腫瘤:對側(cè)肢體輕偏癱、震顫、自發(fā)性疼痛或出對側(cè)肢體輕偏癱、震顫、自發(fā)性疼痛或出現(xiàn)偏盲?，F(xiàn)偏盲。腦室內(nèi)腫瘤腦室內(nèi)腫瘤:原發(fā)于腦室內(nèi)者，較少出現(xiàn)定位癥狀。原發(fā)于腦室內(nèi)者，較少出現(xiàn)定位癥狀。10/98膠質(zhì)細(xì)胞瘤膠質(zhì)細(xì)胞瘤 包括星形細(xì)胞瘤包括星形細(xì)胞瘤(含多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤含多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤)、少支膠質(zhì)瘤、室管膜瘤、髓母細(xì)胞瘤、松果少支膠質(zhì)

8、瘤、室管膜瘤、髓母細(xì)胞瘤、松果體瘤、膠樣囊腫、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤體瘤、膠樣囊腫、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤(癌癌)、混、混合性膠質(zhì)瘤等。占顱內(nèi)腫瘤總數(shù)的合性膠質(zhì)瘤等。占顱內(nèi)腫瘤總數(shù)的4050%左右。左右。星形細(xì)胞瘤分星形細(xì)胞瘤分級。級。臨床表現(xiàn)在成人常先有癲癇，逐漸出現(xiàn)癱瘓、臨床表現(xiàn)在成人常先有癲癇，逐漸出現(xiàn)癱瘓、失語、精神改變，而后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。失語、精神改變，而后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。兒童多先表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高。兒童多先表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高。11/98小腦半球星形細(xì)胞瘤手術(shù)小腦半球星形細(xì)胞瘤手術(shù)大腦膠質(zhì)瘤部分切除術(shù)示意大腦膠質(zhì)瘤部分切除術(shù)示意12/98膠質(zhì)母細(xì)胞瘤合并出血膠質(zhì)母細(xì)胞瘤合并出血示右額葉巨大腫瘤內(nèi)大量出

9、血，呈高信號。示右額葉巨大腫瘤內(nèi)大量出血，呈高信號。13/98右額葉膠質(zhì)瘤瘤周水腫明顯右額葉膠質(zhì)瘤瘤周水腫明顯14/98星形細(xì)胞瘤星形細(xì)胞瘤(astrocytoma)是最常見的神經(jīng)膠質(zhì)瘤，惡性程度較低，是最常見的神經(jīng)膠質(zhì)瘤，惡性程度較低，多見于大腦半球，界限不清，多見于大腦半球，界限不清，手術(shù)難切盡，術(shù)后易復(fù)發(fā)，手術(shù)難切盡，術(shù)后易復(fù)發(fā)，應(yīng)輔以防化療，應(yīng)輔以防化療，5年生存率年生存率30%。15/98星形細(xì)胞瘤星形細(xì)胞瘤圖注：纖維型星形細(xì)胞瘤，瘤細(xì)胞呈小圓形、三角形或梭形，核膜清圖注：纖維型星形細(xì)胞瘤，瘤細(xì)胞呈小圓形、三角形或梭形，核膜清晰，染色質(zhì)中等量，胞漿稀少，僅于核間見到豐富而纖細(xì)之膠質(zhì)纖

10、維晰，染色質(zhì)中等量，胞漿稀少，僅于核間見到豐富而纖細(xì)之膠質(zhì)纖維網(wǎng)。瘤細(xì)胞呈彌漫性疏松排列。網(wǎng)。瘤細(xì)胞呈彌漫性疏松排列。he200 16/98腦膜瘤腦膜瘤(meningioma)發(fā)病率僅次于膠質(zhì)瘤，多良性，病程長，發(fā)病率僅次于膠質(zhì)瘤，多良性，病程長，多見于矢狀竇旁和大腦凸面。多見于矢狀竇旁和大腦凸面。多見多見30-50歲，女多于男。歲，女多于男。腦膜瘤包膜完整，雙重供血，術(shù)中出血腦膜瘤包膜完整，雙重供血，術(shù)中出血多，手術(shù)多可切盡，預(yù)后好。多，手術(shù)多可切盡，預(yù)后好。17/98大腦突面大腦突面右枕葉腦膜瘤右枕葉腦膜瘤19/98腦膜瘤腦膜瘤圖注圖注:ct平掃平掃(a)示腫瘤由大腦鐮向雙側(cè)生長，呈葫蘆狀

11、，均示腫瘤由大腦鐮向雙側(cè)生長，呈葫蘆狀，均質(zhì)稍高密度，境界清楚。增強(qiáng)掃描質(zhì)稍高密度，境界清楚。增強(qiáng)掃描(b)腫瘤呈均質(zhì)顯著強(qiáng)化。腫瘤呈均質(zhì)顯著強(qiáng)化。20/98垂體腺瘤垂體腺瘤(pituitary adenoma)是最多見的鞍區(qū)腫瘤，良性。是最多見的鞍區(qū)腫瘤，良性。癥狀癥狀:內(nèi)分泌功能紊亂內(nèi)分泌功能紊亂:泌乳素腺瘤泌乳素腺瘤(prl瘤瘤)因因prl分泌分泌過多，女性閉經(jīng)、泌乳、不育，男性性功能減退；過多，女性閉經(jīng)、泌乳、不育，男性性功能減退；生長激素腺瘤生長激素腺瘤(gh瘤瘤)巨人癥和肢端肥大癥；促腎巨人癥和肢端肥大癥；促腎上腺皮質(zhì)激素瘤上腺皮質(zhì)激素瘤(acth瘤瘤)因因acth分泌過多，出分泌

12、過多，出現(xiàn)皮質(zhì)醇增多癥，如向心性肥胖、高血壓、性功現(xiàn)皮質(zhì)醇增多癥，如向心性肥胖、高血壓、性功能減退能減退 視力視野改變視力視野改變:雙顳側(cè)偏盲和原發(fā)性視神經(jīng)萎縮雙顳側(cè)偏盲和原發(fā)性視神經(jīng)萎縮 顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高。21/98分類分類既往按腫瘤細(xì)胞染色特性既往按腫瘤細(xì)胞染色特性嫌色性、嗜酸性、嫌色性、嗜酸性、嗜堿性嗜堿性目前為細(xì)胞分泌功能分類法目前為細(xì)胞分泌功能分類法:如腫瘤直徑如腫瘤直徑 1cm，突破鞍膈為大腺瘤，突破鞍膈為大腺瘤，3cm 為巨腺瘤。為巨腺瘤。治療以手術(shù)為主，入路有經(jīng)蝶和經(jīng)顱，術(shù)后治療以手術(shù)為主，入路有經(jīng)蝶和經(jīng)顱，術(shù)后放療。放療。 伽瑪?shù)吨委熚⑾倭?。伽瑪?shù)吨委熚⑾倭觥４贵w腺瘤垂

13、體腺瘤23/98聽神經(jīng)瘤聽神經(jīng)瘤(acoustic neuroma)位于橋腦小腦角內(nèi)，為第八腦神經(jīng)前庭支生長的良位于橋腦小腦角內(nèi)，為第八腦神經(jīng)前庭支生長的良性腫瘤。性腫瘤。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn):患側(cè)神經(jīng)性耳聾伴耳鳴，面神經(jīng)患側(cè)神經(jīng)性耳聾伴耳鳴，面神經(jīng)(周圍性面癱周圍性面癱)及及后組腦神經(jīng)受累癥狀。后組腦神經(jīng)受累癥狀。同側(cè)小腦癥狀，眼球震顫、步態(tài)不穩(wěn)、閉目難立、同側(cè)小腦癥狀，眼球震顫、步態(tài)不穩(wěn)、閉目難立、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)。同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)。顱內(nèi)壓增高癥狀。顱內(nèi)壓增高癥狀。治療治療以手術(shù)為主，切盡可根治，術(shù)后常有面癱。以手術(shù)為主，切盡可根治，術(shù)后常有面癱。直徑直徑3cm可行伽瑪?shù)吨委熆尚匈が數(shù)吨委?4

14、/98聽神經(jīng)瘤聽神經(jīng)瘤25/98腦腫瘤診斷腦腫瘤診斷顱內(nèi)腫瘤的診斷靠病史、體檢和特殊檢查顱內(nèi)腫瘤的診斷靠病史、體檢和特殊檢查ct:應(yīng)用最廣泛，無損傷，依靠直接和間接應(yīng)用最廣泛，無損傷，依靠直接和間接征象來判斷。征象來判斷。直接征象直接征象腫瘤組織形成的異常密度腫瘤組織形成的異常密度間接征象間接征象腦室或腦池的變形移位腦室或腦池的變形移位增強(qiáng)掃描增強(qiáng)掃描靜脈注射造影劑提高組織的密度靜脈注射造影劑提高組織的密度對比對比26/98腦腫瘤診斷腦腫瘤診斷 診斷診斷:有無顱內(nèi)腫瘤；腫瘤生長的部位以有無顱內(nèi)腫瘤；腫瘤生長的部位以及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系；腫瘤的病理性質(zhì)。及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系；腫瘤的病理性質(zhì)。神經(jīng)系統(tǒng)

15、檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查:注意意識、精神狀態(tài)、顱神經(jīng)、注意意識、精神狀態(tài)、顱神經(jīng)、運(yùn)動、感覺和反射的改變。常規(guī)檢查眼底，懷運(yùn)動、感覺和反射的改變。常規(guī)檢查眼底，懷疑顱后凹腫瘤，需作前庭功能與聽力檢查。全疑顱后凹腫瘤，需作前庭功能與聽力檢查。全身檢查按常規(guī)進(jìn)行。身檢查按常規(guī)進(jìn)行。血、尿常規(guī)，內(nèi)分泌功能檢查，血生化檢查。血、尿常規(guī)，內(nèi)分泌功能檢查，血生化檢查。影像檢查影像檢查:x線、線、 ct、mri、正電子發(fā)射斷層正電子發(fā)射斷層掃描掃描(pet)，腦血管造影腦血管造影 ，腦室造影與氣腦造，腦室造影與氣腦造影影 ，腦超聲檢查，腰椎穿刺與腦脊液檢查，腦超聲檢查，腰椎穿刺與腦脊液檢查 ，ct腦定位定向活檢腦定

16、位定向活檢 。27/98有無顱內(nèi)腫瘤有無顱內(nèi)腫瘤慢性頭痛史，尤其伴有惡心、嘔吐、眩暈或慢性頭痛史，尤其伴有惡心、嘔吐、眩暈或有精神癥狀、偏癱、失語、耳聾、共濟(jì)失調(diào)；有精神癥狀、偏癱、失語、耳聾、共濟(jì)失調(diào)；視力進(jìn)行性減退、視神經(jīng)乳頭水腫、復(fù)視、視力進(jìn)行性減退、視神經(jīng)乳頭水腫、復(fù)視、斜視，難以用眼疾病解釋；斜視，難以用眼疾病解釋；成年人無原因地突然發(fā)生癲癇，尤其是局限成年人無原因地突然發(fā)生癲癇，尤其是局限性癲癇；性癲癇；有其它部位如肺、乳腺、子宮、胃腸道的癌有其它部位如肺、乳腺、子宮、胃腸道的癌癥或腫瘤手術(shù)史，數(shù)月、數(shù)年后出現(xiàn)顱內(nèi)壓癥或腫瘤手術(shù)史，數(shù)月、數(shù)年后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和神經(jīng)定位癥狀；增高和神

17、經(jīng)定位癥狀；突然偏癱昏迷，并有視乳頭水腫。突然偏癱昏迷，并有視乳頭水腫。28/98顱顱x線平片線平片垂體腺瘤垂體腺瘤蝶鞍擴(kuò)大蝶鞍擴(kuò)大顱咽管瘤顱咽管瘤蛋殼樣鈣化蛋殼樣鈣化聽神經(jīng)瘤聽神經(jīng)瘤內(nèi)聽道擴(kuò)大內(nèi)聽道擴(kuò)大29/98顱咽管瘤顱咽管瘤蛋殼樣鈣化蛋殼樣鈣化30/98聽神經(jīng)瘤聽神經(jīng)瘤內(nèi)聽道擴(kuò)大內(nèi)聽道擴(kuò)大左側(cè)聽神經(jīng)左側(cè)聽神經(jīng)瘤骨窗示左瘤骨窗示左側(cè)內(nèi)聽道開側(cè)內(nèi)聽道開口明顯擴(kuò)大口明顯擴(kuò)大31/98ct右側(cè)蝶骨嵴區(qū)腦膜瘤。右側(cè)蝶骨嵴區(qū)腦膜瘤。ct平掃等密度灶，邊平掃等密度灶，邊界清楚，周圍輕度水界清楚，周圍輕度水腫腫 32/98ct增強(qiáng)增強(qiáng)增強(qiáng)后病灶呈均勻增強(qiáng)后病灶呈均勻明顯增強(qiáng)明顯增強(qiáng) 33/98mri分辨

18、率優(yōu)于分辨率優(yōu)于ct無創(chuàng)無創(chuàng)無輻射無輻射無偽影無偽影三維成像三維成像34/98鑒別診斷鑒別診斷腦膿腫腦膿腫:原發(fā)灶原發(fā)灶發(fā)熱發(fā)熱腦膜刺激征腦膜刺激征wbc 腦膿腫腦膿腫:膿腫壁環(huán)狀強(qiáng)化膿腫壁環(huán)狀強(qiáng)化35/98腦結(jié)核瘤腦結(jié)核瘤ct平掃示右頂枕部平掃示右頂枕部混合密度灶，其內(nèi)及混合密度灶，其內(nèi)及周壁可見點(diǎn)狀、片狀、周壁可見點(diǎn)狀、片狀、及環(huán)狀鈣化及環(huán)狀鈣化 36/98治療治療 綜合治療綜合治療手術(shù)治療手術(shù)治療放射治療放射治療化療治療化療治療基因治療基因治療激素治療激素治療中藥治療中藥治療免疫治療免疫治療37/98腦瘤手術(shù)腦瘤手術(shù)原則原則:生理上允許；解剖上可達(dá)；技術(shù)上可能；生理上允許；解剖上可達(dá)；技

19、術(shù)上可能；得多于失，利多于害。得多于失，利多于害。顯微手術(shù)、顯微手術(shù)、刀、刀、x刀、超聲刀與激光。刀、超聲刀與激光。手術(shù)方式手術(shù)方式:腫瘤切除腫瘤切除:腫瘤能否完全切除，決定其性質(zhì)與部腫瘤能否完全切除，決定其性質(zhì)與部位。保留正常腦組織、盡可能多切除腫瘤位。保留正常腦組織、盡可能多切除腫瘤內(nèi)、內(nèi)、 外減壓術(shù)外減壓術(shù):如顳肌下減壓術(shù)，枕下減壓術(shù)，如顳肌下減壓術(shù)，枕下減壓術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)與眼眶減壓術(shù)去骨瓣減壓術(shù)與眼眶減壓術(shù)(腫瘤累及顱眶部位腫瘤累及顱眶部位)。csf分流術(shù)。分流術(shù)。38/98降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓的根本辦法是手術(shù)切除腫瘤降低顱內(nèi)壓的根本辦法是手術(shù)切除腫瘤其他方法有其他方法有:

20、脫水治療脫水治療csf外引流外引流冬眠低溫冬眠低溫激素激素體位體位呼吸道通暢呼吸道通暢 39/98放射治療放射治療適應(yīng)癥適應(yīng)癥:手術(shù)后手術(shù)后腫瘤位于重要功能區(qū)不能手術(shù)腫瘤位于重要功能區(qū)不能手術(shù)病人全身情況差病人全身情況差對放射線敏感的顱內(nèi)腫瘤對放射線敏感的顱內(nèi)腫瘤目的目的:抑制腫瘤生長、延緩復(fù)發(fā)、延長生命抑制腫瘤生長、延緩復(fù)發(fā)、延長生命內(nèi)照射法內(nèi)照射法:放射性同位素植入腫瘤組織內(nèi)放射性同位素植入腫瘤組織內(nèi)外照射法外照射法:顱外遠(yuǎn)距離照射，包括顱外遠(yuǎn)距離照射，包括:x線機(jī)、線機(jī)、60鈷、伽瑪?shù)垛?、伽瑪?shù)?r-knife)、中心直線加速器中心直線加速器(x-刀刀)等等40/98顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤

21、(aneurysm,an)系顱內(nèi)動脈壁局限性囊性膨出。系顱內(nèi)動脈壁局限性囊性膨出。an是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因，占是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因，占50%。腦血管意外腦血管意外:腦血栓高血壓腦出血腦血栓高血壓腦出血an。發(fā)病率發(fā)病率310/10萬萬/年。年。40-60歲中老年人。歲中老年人。 出血者出血者:1/3就治前死亡，就治前死亡，1/3死在醫(yī)院，僅死在醫(yī)院，僅1/3經(jīng)治療存活。經(jīng)治療存活。 41/98分布分布an好發(fā)于好發(fā)于willis環(huán)及其主要分支，環(huán)及其主要分支，85%位于位于willis環(huán)前半部，環(huán)前半部，其中以頸內(nèi)動脈其中以頸內(nèi)動脈(ica)的虹吸部最多，的虹吸部最多，大腦前動

22、脈大腦前動脈(aca)及前交通動脈及前交通動脈(acom)次之，次之，大腦中動脈大腦中動脈(mca)再次之。再次之。45/98病因病因先天性先天性:動脈先天性發(fā)育障礙是動脈瘤產(chǎn)生的基礎(chǔ)。動脈先天性發(fā)育障礙是動脈瘤產(chǎn)生的基礎(chǔ)。動脈瘤多發(fā)生在管徑較大的動脈分叉處，該動脈瘤多發(fā)生在管徑較大的動脈分叉處，該處缺乏中膜，遭受的血流沖擊力最大。處缺乏中膜，遭受的血流沖擊力最大。在長期的壓力和沖擊力的作用下，內(nèi)膜即可在長期的壓力和沖擊力的作用下，內(nèi)膜即可通過此缺損向外突出，形成動脈瘤。通過此缺損向外突出，形成動脈瘤。 47/98后天性后天性后天因素后天因素:如動脈粥樣硬化和高血壓，可廣泛如動脈粥樣硬化和高血

23、壓，可廣泛破壞血管壁內(nèi)彈力層和中層，加上高血壓的破壞血管壁內(nèi)彈力層和中層，加上高血壓的作用，使動脈壁薄弱的部位外突形成動脈瘤。作用，使動脈壁薄弱的部位外突形成動脈瘤。感染性和創(chuàng)傷性動脈瘤，少見。感染性和創(chuàng)傷性動脈瘤，少見。 48/98分類分類an直徑直徑:0.5cm為小型為小型0.61.5cm一般型一般型1.62.5cm為大型為大型2.5cm為巨大型。為巨大型。 49/98形態(tài)形態(tài)囊狀動脈瘤囊狀動脈瘤:最常見。動脈壁不對稱囊狀擴(kuò)張最常見。動脈壁不對稱囊狀擴(kuò)張瘤頸瘤頸:an與載瘤動脈相連處較狹窄與載瘤動脈相連處較狹窄瘤頂或瘤底瘤頂或瘤底:與瘤頸相對的遠(yuǎn)側(cè)最突出的部分與瘤頸相對的遠(yuǎn)側(cè)最突出的部分瘤

24、體瘤體:界于瘤頂和瘤頸之間的部分界于瘤頂和瘤頸之間的部分特點(diǎn)特點(diǎn):起源于動脈分叉處起源于動脈分叉處瘤體的方向與載瘤動脈的血流方向一致瘤體的方向與載瘤動脈的血流方向一致瘤體附近常伴有穿通小動脈瘤體附近常伴有穿通小動脈有瘤頸，常用特制的動脈瘤夾夾閉有瘤頸，常用特制的動脈瘤夾夾閉50/98an擴(kuò)大、破裂擴(kuò)大、破裂a(bǔ)n的擴(kuò)大的擴(kuò)大:動態(tài)觀察顯示動態(tài)觀察顯示an可以擴(kuò)大?？梢詳U(kuò)大。高血壓是導(dǎo)致高血壓是導(dǎo)致an逐漸擴(kuò)大的一個重要后天因素。逐漸擴(kuò)大的一個重要后天因素。 由于由于an瘤腔內(nèi)壓和血流呈湍流狀態(tài)的作用，使瘤瘤腔內(nèi)壓和血流呈湍流狀態(tài)的作用，使瘤壁損傷，導(dǎo)致瘤腔擴(kuò)大和增厚使壁損傷，導(dǎo)致瘤腔擴(kuò)大和增厚使

25、an增大。增大。an破裂破裂:只有瘤壁的滲血，并無肉眼可見的瘤壁穿孔。只有瘤壁的滲血，并無肉眼可見的瘤壁穿孔。破裂部位多在破裂部位多在an的頂部，由于動脈管壁的壞死、的頂部，由于動脈管壁的壞死、玻璃樣變、鈣化和玻璃樣變、鈣化和an內(nèi)的血液渦流引起。內(nèi)的血液渦流引起。破裂誘因破裂誘因:緊張、激動、大小便、用力、妊娠晚期、緊張、激動、大小便、用力、妊娠晚期、體力勞動等。有時無明顯誘因或睡眠中發(fā)生。體力勞動等。有時無明顯誘因或睡眠中發(fā)生。53/98再出血再出血an破裂后出血處血液凝固和血管痙攣收縮而破裂后出血處血液凝固和血管痙攣收縮而達(dá)止血目的。達(dá)止血目的。出血出血12周，纖溶亢進(jìn)，血凝塊液化，此時

26、動周，纖溶亢進(jìn)，血凝塊液化，此時動脈壁破裂口的纖維化尚不牢固，易再出血。脈壁破裂口的纖維化尚不牢固，易再出血。54/98出血后繼變化出血后繼變化腦血管痙攣腦血管痙攣:an破裂破裂-sah-腦血管痙攣腦血管痙攣(sah后紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生后紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生5-羥色胺、兒茶酚胺等羥色胺、兒茶酚胺等)。廣泛腦血管痙攣導(dǎo)致腦梗塞，加重病情。廣泛腦血管痙攣導(dǎo)致腦梗塞，加重病情。顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫:an破裂多數(shù)引起破裂多數(shù)引起sah，有時血液穿破蛛網(wǎng)膜聚集有時血液穿破蛛網(wǎng)膜聚集在硬腦膜下形成硬腦膜下血腫；如破壞腦實(shí)質(zhì)可在硬腦膜下形成硬腦膜下血腫；如破壞腦實(shí)質(zhì)可形成腦內(nèi)血腫。位置以形成腦內(nèi)血腫。位置以mca的的an

27、破裂出血發(fā)生破裂出血發(fā)生率最高，血腫多在顳葉或額葉。率最高，血腫多在顳葉或額葉。腦積水腦積水:出血后出血后3-4周，周，sah或腦室出血后血液吸收時蛛網(wǎng)或腦室出血后血液吸收時蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞、蛛網(wǎng)膜下腔及腦室內(nèi)粘連阻塞有關(guān)。膜顆粒堵塞、蛛網(wǎng)膜下腔及腦室內(nèi)粘連阻塞有關(guān)。55/98臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)an破裂出血破裂出血:中、小型中、小型an未破裂出血可無任何癥狀，未破裂出血可無任何癥狀，破裂即表現(xiàn)為破裂即表現(xiàn)為sah顱內(nèi)血腫。顱內(nèi)血腫。sah癥狀癥狀:突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、意識改變甚至昏迷。意識改變甚至昏迷。腦膜刺激征腦膜刺激征:頸項強(qiáng)直，頸項強(qiáng)直，kernig

28、征和征和brudzinski 征陽性。征陽性。顱內(nèi)血腫表現(xiàn)同外傷性。顱內(nèi)血腫表現(xiàn)同外傷性。局灶癥狀局灶癥狀：56/98局灶癥狀局灶癥狀取決于動脈瘤的部位、大小及周圍解剖結(jié)構(gòu)。取決于動脈瘤的部位、大小及周圍解剖結(jié)構(gòu)。動眼神經(jīng)麻痹動眼神經(jīng)麻痹常見于常見于ica-pcom和和pca 的的an；巨大動脈瘤形成局部占位，影響視路巨大動脈瘤形成局部占位，影響視路視力視力視野改變視野改變 57/98破裂破裂a(bǔ)n病人的臨床分級病人的臨床分級判斷病情、選擇造影和手術(shù)時機(jī)、評價療效和預(yù)后判斷病情、選擇造影和手術(shù)時機(jī)、評價療效和預(yù)后根據(jù)頭痛、腦膜刺激征、意識和神經(jīng)功能障礙分級。根據(jù)頭痛、腦膜刺激征、意識和神經(jīng)功能障

29、礙分級。廣泛采用廣泛采用hunt和和hess分級分級法。法。一級一級:無癥狀，或輕微頭痛和頸強(qiáng)直。無癥狀，或輕微頭痛和頸強(qiáng)直。二級二級:頭痛較重，頸強(qiáng)直，動眼神經(jīng)等頭痛較重，頸強(qiáng)直，動眼神經(jīng)等 腦神腦神經(jīng)麻痹，無其他神經(jīng)癥狀。經(jīng)麻痹，無其他神經(jīng)癥狀。三級三級:輕度意識障礙和局灶神經(jīng)功能缺失。輕度意識障礙和局灶神經(jīng)功能缺失。四級四級:昏迷、偏癱、早期去大腦強(qiáng)直。昏迷、偏癱、早期去大腦強(qiáng)直。五級五級:深昏迷、去腦強(qiáng)直、瀕死深昏迷、去腦強(qiáng)直、瀕死58/98輔助檢查輔助檢查ct頭頭ct是診斷是診斷sah的首選方法，可明確的首選方法，可明確sah及及其程度，提供出血部位的線索。其程度，提供出血部位的線索

30、。出血急性期，出血急性期， ct診斷診斷sah陽性率極高，安陽性率極高，安全、迅速、可靠。全、迅速、可靠。出血出血1周后，周后， ct不易診斷。不易診斷。腰穿可能誘發(fā)動脈瘤破裂出血，不再用。腰穿可能誘發(fā)動脈瘤破裂出血，不再用。 61/983d-cta是一種新的無創(chuàng)性腦血管顯影方法，是一種新的無創(chuàng)性腦血管顯影方法，靜脈注射非離子型造影劑后行螺旋靜脈注射非離子型造影劑后行螺旋ct快快速掃描和成象，從不同角度了解動脈瘤速掃描和成象，從不同角度了解動脈瘤與載瘤動脈的關(guān)系。與載瘤動脈的關(guān)系。65/98頭頭mri和和mra對對sah檢出率與檢出率與ct檢查一樣。檢查一樣。對后顱窩、腦室系統(tǒng)少量出血及動脈瘤

31、內(nèi)血對后顱窩、腦室系統(tǒng)少量出血及動脈瘤內(nèi)血栓形成、判斷多發(fā)性動脈瘤中破裂瘤體等，栓形成、判斷多發(fā)性動脈瘤中破裂瘤體等， mri 優(yōu)于優(yōu)于ct。 mra對腦動脈瘤的檢出率達(dá)對腦動脈瘤的檢出率達(dá)81%，其分辨率，其分辨率和清晰度有待提高，目前作為動脈瘤的篩選和清晰度有待提高，目前作為動脈瘤的篩選方法。方法。67/98腦血管造影是金標(biāo)準(zhǔn)腦血管造影是金標(biāo)準(zhǔn)可了解動脈瘤的位置、形態(tài)、數(shù)目、大小?？闪私鈩用}瘤的位置、形態(tài)、數(shù)目、大小。血管數(shù)字減影技術(shù)血管數(shù)字減影技術(shù)(dsa)使腦血管顯影更清使腦血管顯影更清晰，目前已普遍應(yīng)用。晰，目前已普遍應(yīng)用。一般應(yīng)做四血管造影，以免遺漏多發(fā)性動脈一般應(yīng)做四血管造影，以

32、免遺漏多發(fā)性動脈瘤或伴發(fā)的瘤或伴發(fā)的avm。70/98治療治療著眼點(diǎn)是如何防止動脈瘤破裂。著眼點(diǎn)是如何防止動脈瘤破裂。動脈瘤與血循環(huán)隔離，不再受到血流的動脈瘤與血循環(huán)隔離，不再受到血流的沖擊，同時保持載瘤動脈的通暢為動脈沖擊，同時保持載瘤動脈的通暢為動脈瘤治療的原則。瘤治療的原則。 71/98非手術(shù)治療非手術(shù)治療絕對臥床休息、鎮(zhèn)靜、控制血壓、止血、維絕對臥床休息、鎮(zhèn)靜、控制血壓、止血、維持電解質(zhì)平衡等。持電解質(zhì)平衡等。腦血管痙攣的防治腦血管痙攣的防治:鈣離子拮抗劑，腔內(nèi)血管成形術(shù)鈣離子拮抗劑，腔內(nèi)血管成形術(shù)(血管造影證血管造影證實(shí)腦血管痙攣后，采用藥物性成形術(shù)，用實(shí)腦血管痙攣后，采用藥物性成形

33、術(shù)，用nimodipine、罌粟堿重復(fù)灌注或球囊擴(kuò)張等罌粟堿重復(fù)灌注或球囊擴(kuò)張等機(jī)械性成形術(shù)機(jī)械性成形術(shù))。72/98手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)時機(jī)及外科技術(shù)是決定因素。手術(shù)時機(jī)及外科技術(shù)是決定因素。手術(shù)時機(jī)手術(shù)時機(jī):早期手術(shù)早期手術(shù):在在sah發(fā)生后發(fā)生后3天以內(nèi)進(jìn)行天以內(nèi)進(jìn)行延期手術(shù)延期手術(shù):在出血在出血10天后手術(shù)。天后手術(shù)。手術(shù)時機(jī)的選擇手術(shù)時機(jī)的選擇:一級、二級病人和沒有明顯意識改變的三級病人，一級、二級病人和沒有明顯意識改變的三級病人，手術(shù)應(yīng)早期進(jìn)行；手術(shù)應(yīng)早期進(jìn)行；有意識障礙及神經(jīng)系統(tǒng)體征，嚴(yán)重腦膜刺激征者，有意識障礙及神經(jīng)系統(tǒng)體征，嚴(yán)重腦膜刺激征者，一旦臨床病情穩(wěn)定并有好轉(zhuǎn)的，應(yīng)即刻

34、手術(shù)。一旦臨床病情穩(wěn)定并有好轉(zhuǎn)的，應(yīng)即刻手術(shù)。四級、五級病人，除有危及生命的血腫需要清除，四級、五級病人，除有危及生命的血腫需要清除，或腦積水需行腦脊液分流手術(shù)外，一般應(yīng)行非手術(shù)或腦積水需行腦脊液分流手術(shù)外，一般應(yīng)行非手術(shù)治療，待病情好轉(zhuǎn)后再手術(shù)。治療，待病情好轉(zhuǎn)后再手術(shù)。 73/98手術(shù)方法手術(shù)方法間接和直接手術(shù)間接和直接手術(shù)直接手術(shù)直接手術(shù)是指開顱后在動脈瘤部位進(jìn)行手術(shù)是指開顱后在動脈瘤部位進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，以閉塞、切除或孤立動脈瘤。干預(yù)，以閉塞、切除或孤立動脈瘤。方法方法:動脈瘤頸夾閉術(shù)、動脈瘤孤立術(shù)、動脈瘤包動脈瘤頸夾閉術(shù)、動脈瘤孤立術(shù)、動脈瘤包裹術(shù)、動脈瘤血栓閉塞術(shù)等裹術(shù)、動脈瘤血栓閉塞

35、術(shù)等 74/98動脈瘤頸夾閉術(shù)動脈瘤頸夾閉術(shù)用特制的動脈瘤夾將瘤頸夾閉，阻斷動脈瘤用特制的動脈瘤夾將瘤頸夾閉，阻斷動脈瘤的血液供應(yīng)，將動脈瘤排除在血循環(huán)之外，的血液供應(yīng)，將動脈瘤排除在血循環(huán)之外，既避免發(fā)生再出血，又保持載瘤動脈通暢，既避免發(fā)生再出血，又保持載瘤動脈通暢，維持腦組織正常血供，是處理顱內(nèi)動脈瘤最維持腦組織正常血供，是處理顱內(nèi)動脈瘤最好和最常用的方法。好和最常用的方法。 77/98動脈瘤血管內(nèi)介入治療動脈瘤血管內(nèi)介入治療顯微外科手術(shù)夾閉動脈瘤療效肯定顯微外科手術(shù)夾閉動脈瘤療效肯定適用于多數(shù)動脈瘤。適用于多數(shù)動脈瘤。血管內(nèi)介入治療近期療效較好，遠(yuǎn)期療效尚血管內(nèi)介入治療近期療效較好，遠(yuǎn)

36、期療效尚不肯定。不肯定。適應(yīng)證適應(yīng)證:動脈瘤難以夾閉動脈瘤難以夾閉手術(shù)夾閉失敗或復(fù)發(fā)手術(shù)夾閉失敗或復(fù)發(fā)不完全夾閉不完全夾閉全身情況差不適合開顱全身情況差不適合開顱78/98操作步驟操作步驟應(yīng)用應(yīng)用seldinger法穿刺右側(cè)股動脈，插入導(dǎo)管法穿刺右側(cè)股動脈，插入導(dǎo)管鞘。鞘。選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)引管經(jīng)導(dǎo)管鞘送入行全腦血管選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)引管經(jīng)導(dǎo)管鞘送入行全腦血管造影。造影。根據(jù)動脈瘤大小選擇合適的球囊或彈簧圈，根據(jù)動脈瘤大小選擇合適的球囊或彈簧圈，在監(jiān)視器監(jiān)測下經(jīng)微導(dǎo)管送于動脈瘤內(nèi)，在監(jiān)視器監(jiān)測下經(jīng)微導(dǎo)管送于動脈瘤內(nèi)，造影證實(shí)動脈瘤完全閉塞后拔出導(dǎo)管。造影證實(shí)動脈瘤完全閉塞后拔出導(dǎo)管。 81/98顱內(nèi)動靜脈

37、畸形顱內(nèi)動靜脈畸形avmarteriovenous malformation,avm是一團(tuán)發(fā)育是一團(tuán)發(fā)育異常的腦血管，由于胚胎發(fā)育異常引起腦動異常的腦血管，由于胚胎發(fā)育異常引起腦動脈和靜脈直接溝通或毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)缺如所致。脈和靜脈直接溝通或毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)缺如所致?；窝軋F(tuán)由彎曲擴(kuò)張的供血動脈和引流靜畸形血管團(tuán)由彎曲擴(kuò)張的供血動脈和引流靜脈組成，內(nèi)有腦組織，周圍腦組織因缺血而脈組成，內(nèi)有腦組織，周圍腦組織因缺血而萎縮，膠質(zhì)增生，或伴陳舊性出血。萎縮，膠質(zhì)增生，或伴陳舊性出血。大腦為好發(fā)部位，典型病變呈楔形，基底在大腦為好發(fā)部位，典型病變呈楔形，基底在皮質(zhì)，尖端達(dá)側(cè)腦室。皮質(zhì)，尖端達(dá)側(cè)腦室。85/9

38、8臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)出血出血:為常見或首發(fā)癥狀，畸形血管破裂致腦內(nèi)、為常見或首發(fā)癥狀，畸形血管破裂致腦內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、腦室內(nèi)出血。蛛網(wǎng)膜下腔、腦室內(nèi)出血。avm越小，越易出血，是因為動靜脈短路處越小，越易出血，是因為動靜脈短路處的動脈壓下降不顯著，小靜脈管壁薄，易破的動脈壓下降不顯著，小靜脈管壁薄，易破裂。裂。avm多見多見30歲以下的年輕人，年輕人自發(fā)性歲以下的年輕人，年輕人自發(fā)性顱內(nèi)出血首先考慮顱內(nèi)出血首先考慮avm。88/98avm出血特點(diǎn)出血特點(diǎn)與動脈瘤相比與動脈瘤相比:出血的高發(fā)年齡輕出血的高發(fā)年齡輕出血程度輕，再出血率低，出血源多為病理出血程度輕，再出血率低，出血源多為病理循環(huán)的靜脈，壓力低于動脈壓。循環(huán)的靜脈，壓力低于動脈壓。出血較少發(fā)生在基底池，出血后腦血管痙攣出血較少發(fā)生在基底池，出血后腦血管痙攣發(fā)生率低。發(fā)生率低。89/98臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癲癇癲癇:可為首發(fā)癥狀或見于出血后?？蔀槭装l(fā)癥狀或見于出血后