流行性出血熱預(yù)防與治療

1、流行性出血熱預(yù)防與治療北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科周德訓(xùn)病例：病史 27歲男性，農(nóng)民，因發(fā)熱、頭痛、腰痛、口鼻出血5天入院。 20天前參加秋收(當(dāng)?shù)厥蠛Ρ容^嚴(yán)重)，5天前突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛，尤以腎區(qū)疼痛為甚。 血壓97/60mmHg，體溫38.8。面色潮紅，呈醉酒貌。瞼結(jié)膜及咽部、頰粘膜充血、水腫并點狀出血。全身皮膚散在淤點、淤斑，腎區(qū)叩痛。 WBC 20109/L，Ne 0.85，核左移，Hb 7g/dL。尿蛋白+，RBC 10/HP，可見各種管型。病例：尸檢 全身皮膚及黏膜散在瘀點及瘀斑，瞼結(jié)膜充血、出血，口鼻有血性分泌物。肺表面血管擴(kuò)張充血并可見點狀出血。右心房出血。腎

2、臟體積增大，蒼白、水腫，并可見點狀出血。 腦組織水腫，血管擴(kuò)張、充血，可見小灶狀壞死。 肺組織明顯水腫，血管擴(kuò)張充血，部分區(qū)域可見出血，肺泡腔內(nèi)可見少量粉染液體。 心肌細(xì)胞水腫并可見小灶性壞死，間質(zhì)充血、水腫并出血。 腎小球毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，腎間質(zhì)極度水腫、充血并出血，部分腎小管變性壞死，管腔內(nèi)可見各種管型，腎盂及腎盞可見大片出血。 病原 布尼亞病毒科漢塔病毒屬，對人致病。 直徑約120nm（90160nm），雙層包膜，表面微突，包膜內(nèi)顆粒線狀結(jié)構(gòu)。 單鏈負(fù)性RNA（M、S、L三個片段） 結(jié)構(gòu)蛋白：G1、G2為包膜糖蛋白，NP為核蛋白，L蛋白為多聚酶。 脂溶劑、紫外線、射線、碘酒、酒精、福爾馬

3、林、乙醚、氯仿、丙酮 56 30min或100 1min可滅活。布尼亞病毒科布尼亞病毒屬內(nèi)羅病毒屬漢塔病毒屬漢城病毒普馬拉病毒漢塔病毒貝爾格萊德-多布拉伐病毒紐約病毒泰國病毒傳染病學(xué) 傳染源 傳播途徑 易感人群傳染病學(xué)傳染源 小型嚙齒類動物：鼠類 黑線姬鼠野鼠型出血熱 褐家鼠城市型（日本、朝鮮）和我國家鼠型出血熱 大林姬鼠我國林區(qū)出血熱 家畜：家貓、家兔、狗、豬（偶然）黑線姬鼠褐家鼠大林姬鼠傳染病學(xué)傳播途徑 病毒隨宿主動物的體液排出，直接傳播 呼吸：氣溶膠顆粒感染 消化：排泄物污染食物 接觸：咬傷、排泄物、分泌物接觸破損皮膚和黏膜 母嬰：經(jīng)胎盤感染胎兒 蟲媒：老鼠體表寄生的螨類傳播途徑的圖示傳

4、染病學(xué)易感人群 普遍易感 隱性感染率較低（家鼠型隱性感染稍高） 青壯年發(fā)病率較高流行病學(xué) 時間 全年散發(fā)（與繁殖活動及人類接觸有關(guān)） 野鼠型：秋季高峰（10月至1月） 家鼠型：春季和夏初（3月至6月） 空間 主要在亞洲東部、北部、中部 日本：城市型、實驗動物型 朝鮮：城市型、野鼠型、實驗動物型 蘇聯(lián)遠(yuǎn)東：野鼠型 我國：野鼠型、家鼠型、實驗動物型疾病預(yù)防 監(jiān)測 人焉？及時登記疫情，個案調(diào)查并核實。 鼠焉？宿主密度，宿主帶毒率。 滅鼠 鼠類繁殖季節(jié)（35月）和疾病流行季節(jié)進(jìn)行 5%控制流行，1%控制發(fā)病 防鼠設(shè)施，糧食相關(guān)儲備，環(huán)境整理 個人衛(wèi)生：熟食加熱及清洗消毒 螨蟲防控 疫苗接種發(fā)病機制 病

5、毒感染后體液免疫反應(yīng)亢進(jìn) I型變態(tài)反應(yīng)：IgE升高，釋放組織胺 III型變態(tài)反應(yīng)：補體下降，CIC迅速形成 血管壁：血管擴(kuò)張及通透性增加 血小板：聚集破壞，功能障礙 腎小球：蛋白尿 腎小管：加重腎功能不全添加機制流程圖病理特點 廣泛充血、出血和水腫，壞死灶形成。 心：右心房內(nèi)膜下大片狀出血。 腎：皮髓交界分明，水腫出血；腎小球基膜增厚，腎小管明顯腫脹，變性和壞死，管腔變窄和閉塞。 肺：肺泡壁毛細(xì)血管極度擴(kuò)張瘀血，微血栓形成。 胃腸：上消化道出血較明顯。 腦：前葉出血壞死。 腎上腺：皮質(zhì)囊狀帶細(xì)胞臨床經(jīng)過 潛伏期：546天，多1-2周 發(fā)熱期：病毒血癥和毛細(xì)血管損害，12日內(nèi)可達(dá)3940，三痛三

6、紅 低血壓期：失血漿性低血容量休克 少尿期：無明顯界限，氮質(zhì)血癥，高壓高容量 多尿期：腎臟組織損害逐漸修復(fù)，繼發(fā)感染，再次休克 恢復(fù)期：13個月恢復(fù)正常診斷標(biāo)準(zhǔn) 疑似病例：疫區(qū)及流行季節(jié)，急性發(fā)熱，全身高度衰竭，乏力，三痛三紅，或伴少尿，低血壓。 確診病例： 皮膚粘膜出血征象，末稍血小板減少，出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，尿蛋白陽性。 病原學(xué)或血清學(xué)檢驗獲陽性結(jié)果。 臨床診斷：疑似病例確診病例第一項并發(fā)癥 腔道出血：顱內(nèi)、氣管、消化管 心功能不全：心肌侵犯，高容量，多于休克和少尿期 成人呼吸窘迫綜合征：肺毛細(xì)血管通透性改變或補液過量，呼吸窘迫，動脈血氧分壓降低 繼發(fā)感染：肺炎、尿路感染、敗血癥、真菌感染

7、自發(fā)性腎破裂：少尿期，嚴(yán)重腎髓質(zhì)出血，腹腔壓力升高或腰大肌擠壓，及時手術(shù)。 肝損害：病毒損傷肝臟 高滲性非酮癥昏迷：胰腺細(xì)胞受病毒侵犯，或過量使用糖皮質(zhì)激素、靜脈補糖、補鈉過多和過度利尿?qū)е旅撍?。治?綜合治療 早期：抗病毒 中晚期：針對病生理變化予以支持 早期發(fā)現(xiàn) 早期休息 早期治療 就近治療治療發(fā)熱期 一般治療：嚴(yán)格臥床，避免搬運，給予高營養(yǎng)、高維生素及易消化的飲食。 補液：大量體液喪失，血容量急劇減少及內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，糾正膠體滲透壓和酸堿平衡紊亂。 激素：氫考100200mg或地塞米松510mg加入液體稀釋后緩慢分次靜滴。 預(yù)防DIC：右旋糖酐，小劑量肝素抗凝。 抗病毒：病毒唑、免疫球蛋白、免疫血清治療低血壓期 補充血容量，糾正膠體滲透壓和酸堿平衡紊亂，早期、快速、適量，可雙滲。 調(diào)整血管舒縮功能，消除紅細(xì)胞、血小板聚集，防止DIC形成和微循環(huán)淤滯。 血管活性藥物和激素。 維護(hù)重要臟器功能。治療少尿期 穩(wěn)：保持內(nèi)環(huán)境平衡。 促：促進(jìn)利尿，防治尿毒癥、酸中毒、高血容量、出血、肺水腫等并發(fā)癥。 導(dǎo)：導(dǎo)瀉（無消化道出血）。 透：及時透析。 控制繼發(fā)感染。 治療多尿期 及時補足液體及電解質(zhì)，防止失水、低鉀與低鈉。 量出為入，以口服為主，注意鈉、鉀的補充。 控制繼發(fā)感染。治療恢復(fù)期 補充營養(yǎng) 休息12個月 定期復(fù)查腎功能、血壓和垂體功能 恢復(fù)期后仍