頑固性心力衰竭治療進展

1、頑固性心力衰竭治療進展心力衰竭（心衰）是各種心血管疾病發(fā)展的最后階段，盡管心力衰竭治療取得了飛速進展, 但每年仍有20%心衰患者經(jīng)標準的規(guī)范化藥物治療2周以上，心衰癥狀和體征仍不能改善 或癥狀惡化，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)常住院，稱為頑固性心力衰竭。頑固性心力衰竭屈于d期，ny11a 心功能iv級。頑固性心衰患者如沒冇接受心臟移植或左室輔助泵治療，年死亡率超過40% 以上，給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔，慢性頑固性心衰已成為世界范圍內(nèi)最嚴重的公共 衛(wèi)生問題。慢性心衰藥物治療acei/arb、b阻滯劑和抗醛固酮制劑等阻斷神經(jīng)體液藥物加上利尿 劑和正性肌力藥洋地黃等組合能進一步降低心衰病死率和并發(fā)癥。但對頑固

2、性心衰治療策略 有別于一般心力衰溺，處理時應(yīng)特別注意。1心力衰竭治療現(xiàn)狀1.1 b受體阻滯劑在頑固性心衰屮的應(yīng)用nyha iv級心衰患者，待病情穩(wěn)定后，在嚴密臨護由?？柒讕熤笇?dǎo)下應(yīng)用3受體阻滯劑。 多數(shù)頑固性心衰對b受體阻滯劑治療反應(yīng)良好，對明顯改善臨床預(yù)后。有些頑固性心衰對 0受體阻滯劑耐受性較差，在臨床實踐小應(yīng)注意。對于重度心力衰竭、血流動力學(xué)欠穩(wěn)定 患者，建議將p受體阻滯劑應(yīng)用于acei之后，應(yīng)在體重達干重后，從極小劑量開始，密 切觀察，緩慢增加劑fio aha2011美國研究表明在終末期心力衰竭患者中快速增加3受體 阻斷劑用量是安全的，并口能更好的逆轉(zhuǎn)心室重塑和降低死亡率。在臨床上我們

3、曾根據(jù)患 者情況較快增加劑量是安全的，很少出現(xiàn)心衰加重，而且可以改善心衰預(yù)后。1.2 acei在心力衰竭治療中的應(yīng)用acei是治療心衰的基石，所有慢性收縮性心衰患者，除非有禁總證或不能耐受必須使 用acet,包括b、c、d各個階段和nyha i、ii、iii、iv心功能各級患者（lvefv40%）, 且需要終生使用。（i類，a級）不能耐受acei可用arb類。1.3頑固性心衰時洋地黃的應(yīng)用洋地黃類藥物治療頑固性心衰不能降低死亡率，但可減輕癥狀，減少住院率，延緩病程 進展。因此洋地黃類藥物仍然是治療頑固性心衰不可缺少的藥物。建議將口服地高辛改為 靜脈快速制劑如毛花井丙。以右心衰為主的頑固性心衰病

4、人，洋地黃對改善臨床幫助不大,以左心衰為主的頑固性收縮性心衰患者対洋地黃反應(yīng)較好，舒張性心衰效果差。1.4頑固性心衰時非洋地黃類正性肌力藥物應(yīng)用頑固性心衰患者病情惡化住院吋，可短期靜脈使用多巴胺、多巴酚丁胺和磷酸二酯陋抑 制劑米力農(nóng)等正性肌力藥。這類藥物對心衰的治療爭議較大，焦點是增加死亡率。米力農(nóng)加 b受體阻滯劑治療心衰冇協(xié)同作用，b受體阻滯劑可以預(yù)防米力農(nóng)引起的qtc間期延長， 降低死亡率。2頑固性心力衰竭難治性水腫的治療難治性水腫是頑固性心衰治療中最難的臨床問題之一，人多數(shù)以頑固性右心衰為主，對 大劑量或聯(lián)合用利尿劑反應(yīng)均較差，水鈉潴留，加重心衰癥狀和腎功能不全，最終導(dǎo)致病人 死亡。因此

5、糾止難治性水腫町改善患者生活質(zhì)量。2.1利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用頑固性心衰伴難治性水腫的治療非常困難，長期應(yīng)川祎利丿求劑咲塞米會造成“利丿來劑抵 抗”。其機制與長期應(yīng)用咲塞米導(dǎo)致遠曲小管細胞肥人，以適應(yīng)鈉鹽吸收的增加；另外與合 用其他藥物如非帑體抗炎藥物，包扌舌阿詞匹林都能降低利尿效力；血管擴張劑的劑量增加也 是利尿抵抗的常見原因。宜采取治療措施包括：（1）增加碎利尿劑劑量，咲塞米持續(xù)輸注（咲塞米4060嗎靜脈推注后，510mg/h 靜脈泵入維持）咲塞米最大口劑最為lgo（2）聯(lián)合應(yīng)用小劑量多巴胺或多巴粉丁胺、氨茶堿，對增加腎臟血流，低蛋白血癥時 給予輸注白蛋白均可提高利尿的效果。（3）聯(lián)合應(yīng)川不同利

6、床劑常簾有效，禪利球劑加川囉嗪類利丿永劑町有效增強利丿永效果, 曝嗪類利尿劑作用于遠1111小管，能增加鈉鹽的排出，長期應(yīng)用會防止遠曲小管細胞肥人增生, 兩種利尿劑合用的作用是協(xié)同的。兩類利尿劑合用應(yīng)當密切監(jiān)測血清離子及尿素氮變化，尿 量增多后要防止出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥、低血鎂、低血鈣、低血容量和腎功能惡化。nyha iv級患者可同時使用小劑量螺內(nèi)酯（每h 20mg） o托拉塞米利鈉利尿活性是咲塞米8倍，利鉀作用弱，具有拮抗醛固酗作用，能有效減 少慢性心衰患者左心室重構(gòu)，對心肌有保護作用。從而改善心衰癥狀。2. 2重視低鈉血癥心衰合并低鈉血癥是心力衰竭進展標志么一，增加住院率與死亡率，應(yīng)予以

7、高度重視。低鈉血癥首先應(yīng)區(qū)別是真性低鈉血癥還是稀釋性低鈉血癥，因為兩者的治療方案是截然不 同。1）稀釋性低鈉血癥治療心衰患者應(yīng)用大劑量利尿劑，只限鹽沒有限水，造成水潴留，血液稀釋使血鈉水平相對 降低，缺鈉的相關(guān)癥狀不明顯，稱為假性低鈉血癥或稀釋性低鈉血癥。輕度低血鈉者,血鈉在120135 mmol/l,限制液體攝入量,通常少于1500ml。中度低 血鈉而非嚴格限鹽，必要時適量補鈉。小劑量利尿劑泵入是個比較好的方法，町以先給一個負荷量，然后以每小吋1020mg 速度泵入咲噬米效果很不錯。稀釋性低鈉血癥患者對利尿劑反應(yīng)很秀，血漿滲透壓低，選用滲透性利尿劑甘露醉并聯(lián) 合應(yīng)用強心劑和禪利尿劑，可達到高

8、滲利尿作用。用甘露醇100200nil,緩慢23小時靜滴, 滴注一半時給予靜脈毛花昔內(nèi)，1020分鐘后靜脈給予大劑量速尿（100200mg）,治療 23天，病人尿量就會顯著增加。2）真性低鈉血癥治療頑固性右心衰為主患者，長期胃腸道和肝臟淤血，消化道功能降低，食欲差，長期限制 鈉鹽攝入和人劑量利丿來劑使用，造成病人血鈉水平真正減低?；颊吒叨人[，伴有惡心和嗜 睡，如謀診為稀釋性低鈉血癥性水腫，處理不當會出現(xiàn)昏迷，英至死亡。真性低鈉血癥利尿劑的效果很羌，可聯(lián)合人劑量禪利尿劑和輸小劑圧高滲鹽水治療。血 鈉120 mmol/l,用1. 43. 0%氯化鈉溶液靜滴,小心糾正低血鈉,如補鈉過快，可能加重

9、心衰，述可引起橋腦中央髓質(zhì)溶解癥。如果尿量增多，應(yīng)靜脈給予10%氯化鉀200ml/d , 預(yù)防低鉀血癥。除補鈉外，靜脈用襟利尿劑防止心衰及體液潴留。入液量為1000ml,每天 測定體重、24小時尿量、電解質(zhì)和尿?qū)嶒炇抑笜恕?. 3超濾法難治性水腫對藥物治療無反應(yīng)者對行超濾（證據(jù)級別：b） o超濾是均衡地將細胞內(nèi)和細胞外液多余水分和小分子溶質(zhì)通過半透膜過濾出來,是控制 鈉水潴留比較安全有效方法，可使腎臟對利尿劑敏感性得以恢復(fù)，對電解質(zhì)、臟器灌注影響 小，顯著改善患者臨床狀況。腎功能明顯惡化或嚴重水腫難以消除患者，為改善心衰癥狀或 急救時可試用。對心衰合并背衰患者，可直接血液透析，或床頭血液透析，

10、既可清除肌酊, 乂可排出多余水分。3關(guān)注頑固性心力衰竭合并貧血研究發(fā)現(xiàn)，心衰發(fā)生貧血隨著xyha心功能分級的增加而增加。nyhaiv級患者貧血發(fā)生 率可高達79%。貧血是造成心衰死亡的一個獨立危險因素。貧血的嚴重程度與心衰的預(yù)示 密切相關(guān)，糾正貧血，可改善患者臨床癥狀，減少住院次數(shù)，捉高生活質(zhì)量，減少死亡率。 因此在頑固性心衰治療屮關(guān)注和糾正貧血是一項重要措施，貧血可能成為心衰治療的新靶 點。近10多年來認為心衰貧血的主要原因是由于促紅細胞生成素（epo）缺乏或骨髄對epo 頌感性降低，另外與鐵、葉酸及維生素b12缺乏和血液稀釋有關(guān)。治療貧血口服補鐵及葉酸、vb12等效果不佳。重組人紅細胞生成

11、素（rhuepo）作為一種新細胞保護劑，能有效糾正心衰患者的貧血, 改善心臟功能,抑制細胞凋亡,收到良好效果。建議rhuepo 400010000 u每廣2周一次, 也可給病人輸紅血球200ml,同時補充鐵劑，最好用葡萄糖酸亞鐵或蔗糖亞鐵靜注為好。但 要注意rhuepo升高血壓；激活血小板增加血栓形成的危險；內(nèi)皮細胞活化增加內(nèi)皮素釋放 等不利作用。rhuepo治療心衰貧血的風(fēng)險/療效比有待大規(guī)模前瞻性研究來證實，正在進 行屮的red-h f研究能提供更多的權(quán)威性答案。4利鈉肽治療心衰進展奈西立肽nesiritide是重組人b型腦鈉鈦（rhbnp）,是治療失代償性心力衰竭有效新 藥。rhbnp用

12、于心力衰竭治療有較好效益/風(fēng)險比，能迅速緩解心力衰竭患者癥狀和體征， 與硝普鈉和硝酸甘汕相比具有一定優(yōu)勢。主要的不良反應(yīng)為低血壓，呈劑量依賴性。在臨床 上用于急性、慢性充血性心力衰竭、急性冠脈綜合征、肺動脈高壓、心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期 等。5頑固性心力衰竭中藥治療在頑固性心衰治療中，如果介入利外科手術(shù)都無法實施的話，只能考慮長期acei/arb. b-blocker、螺內(nèi)脂、洋地黃、屮藥如代歷強心膠囊、罠參益氣滴丸等治療以緩解心衰癥狀, 延長壽命。6頑固性心力衰竭非藥物治療進展非藥物治療方法：心臟移卅i、icd、機械輔助裝置（如體外反搏、左室輔助泵）、雙室同 步化起搏器（crt）、干細胞移植、血

13、運重建等，其小以心臟移植最成熟和療效最肯定。nyha iiiiv級患者：crt治療獲益大，最為有效的治療選擇是crt-do7其他:7.1他汀類藥物：可減少動脈粥樣硬化性心臟病進展。對非缺血性心臟病患者尚未指 南作為心衰的常規(guī)藥物。7.2曲美他嗪：對慢性收縮性心力衰蝎，可改善衰蝎心肌的能最代謝。7.3新型正性肌力藥物：鈣離子增敏劑左西孟旦，有增加心功能和擴血管作用，不增加 心肌耗氧量、無致心律失常作用。歐美指南均將左西孟旦列為治療急性心衰類推薦， 證據(jù)等級為bo7.4甲狀腺激素：在頑固性心衰常規(guī)治療基礎(chǔ)上用小劑量甲狀腺素短程治療，有利丁糾 正難治性心衰。心衰伴低t3綜合征患者給小劑量甲狀腺素治療正處于臨床研究階段，期望 為心力衰蝎治療帶來新的生機。7. 5雄激素:研究農(nóng)明心衰患者睪酮水平明顯降低。雄激素補充治療能改善心血管功能, 緩解心衰時分解代謝與合成代謝的失衡，抑制導(dǎo)致心衰進程的神經(jīng)激索改變和細胞因子激 活，從而改善心衰癥狀。雄激素補充治療有可能成為心衰的一種存效輔助療法。7.6神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白-1：神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白-1(nrg-1