第三篇_內(nèi)科學(xué)之心律失常PPT課程

1、第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第三章心律失常心律失常（Arrhythmia）張存泰張存泰學(xué)時(shí)數(shù)：學(xué)時(shí)數(shù)：4 4學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)1. 掌握常見心律失常的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特征和治療原則2. 熟悉心律失常的分類、心電生理診斷方法和快速性心律失常的藥物治療3. 了解心律失常的發(fā)病機(jī)制和射頻消融治療方法講授目的和要求 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由特殊的心肌細(xì)胞組成，包括竇房結(jié)，結(jié)間束與房間束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纖維網(wǎng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 心臟的沖動(dòng)有固定的起源點(diǎn)和特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)順序的異常，幾乎見于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn)傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支

2、配與血供傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配與血供n傳導(dǎo)系統(tǒng)受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配n竇房結(jié)由竇房結(jié)動(dòng)脈供血，60%來源于右冠狀動(dòng)脈，40%來源于左冠回旋支n房室結(jié)動(dòng)脈80%來于右冠狀動(dòng)脈，20%來源于左冠狀動(dòng)脈心律失常發(fā)生機(jī)制心律失常發(fā)生機(jī)制n沖動(dòng)形成異常 1、自律性增高 2、觸發(fā)活動(dòng)n沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 1、傳導(dǎo)阻滯 2、折返（reentry） 折返機(jī)制折返機(jī)制（reentry）發(fā)生折返的條件：n存在折返環(huán)n其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯n另一條通道傳導(dǎo)緩慢，先前阻滯 的通道再次激動(dòng)心律失常的分類心律失常的分類一、沖動(dòng)的形成異常 （一）竇房結(jié)心律失常竇性心動(dòng)過速、過緩、心律不齊、停搏 （二）異位心律 1. 被動(dòng)性異位

3、心律：逸搏（房性、交界區(qū)性、室性）； 逸搏心律（房性、交界區(qū)性、室性） 2. 主動(dòng)性異位心律：期前收縮（房性、交界區(qū)性、室性）；陣發(fā)性心動(dòng)過速（房性、交界區(qū)性、室性）；心房撲動(dòng)、顫動(dòng)；心室撲動(dòng)、顫動(dòng)二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 （一）生理性 干擾及房室分離 （二）病理性 竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支及左前、左后分支傳導(dǎo)阻滯） （三）房室間傳導(dǎo)途徑異常 預(yù)激綜合征n按發(fā)生時(shí)心率快慢分類 快速心律失常 緩慢性心律失常n按心律失常發(fā)生原理分類 沖動(dòng)形成異常 沖動(dòng)傳導(dǎo)異?？焖傩孕穆墒С？焖傩孕穆墒С期前收縮n心動(dòng)過速n撲動(dòng)n顫動(dòng)期前收縮期前收縮（premature cont

4、raction）n房性期前收縮n交界性期前收縮n室性期前收縮心動(dòng)過速心動(dòng)過速（tachycardia）n竇性心動(dòng)過速n房性心動(dòng)過速n交界性心動(dòng)過速（AVNRT， AVRT）n室性心動(dòng)過速撲動(dòng)與顫動(dòng)撲動(dòng)與顫動(dòng)n心房撲動(dòng)n心房顫動(dòng)n心室撲動(dòng)n心室顫動(dòng)緩慢性心律失常緩慢性心律失常n竇性緩慢性心律失常: 竇性心動(dòng)過緩 竇性心律不齊 竇性停搏n傳導(dǎo)阻滯： 竇房阻滯，房?jī)?nèi)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯n逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律心律失常的原因心律失常的原因n器質(zhì)性心臟病n電解質(zhì)紊亂n藥物中毒n心臟以外的疾病n自主神經(jīng)異常心律失常的癥狀心律失常的癥狀主要取決于：n心率n心律n基礎(chǔ)心臟病n心律失常

5、類型心律失常的診斷方法心律失常的診斷方法n病史n體格檢查n心電圖n動(dòng)態(tài)心電圖n食道心房調(diào)搏n心內(nèi)電生理檢查心律失常的治療心律失常的治療n病因、病理治療n藥物治療n電復(fù)律、除顫n手術(shù)nRFCAn起搏器抗心律失常藥物（抗心律失常藥物（1 1）n類：阻滯Na+通道 a：奎尼?。ˋPD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD）n類：-Bn類：K+通道阻滯劑n類：CCB其它有抗心律失常作用的藥物其它有抗心律失常作用的藥物n洋地黃nATPnMgSO4nKCl快速性心律失常期前收縮（期前收縮（premature beats） 是最常見的心律失常，可以起源于竇房結(jié)以外的任何部位。分為房性、交界性

6、和室性期前收縮。以室性期前收縮最常見。可見于正常人和心臟病患者。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適特征： 1.于導(dǎo)聯(lián)可見一提前出現(xiàn)的P波,P-R間期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代償間歇不完全房性前期收縮房性前期收縮（atrial premature beats）特征： 1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 間期100次/分,多為100180次/分n一般針對(duì)原發(fā)病及誘因治療特征： 竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率為101160次/分竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速 （sinus tachycardia）房性心動(dòng)過速（房性心動(dòng)過速（atrial tachycar

7、dia）n心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速和自律性增高性房性心動(dòng)過速，可呈陣發(fā)性或持續(xù)性n常見于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各種代謝障礙n自律性增高性房性心動(dòng)過速常見于洋地黃中毒n心電圖上P波與竇性P波形態(tài)不同，心房率為150200次/分，可伴有房室傳導(dǎo)阻滯房性心動(dòng)過速特征： 短陣房性心動(dòng)過速發(fā)作前或發(fā)作結(jié)束后可見竇性P波。提早出現(xiàn)的P波，連續(xù)三次以上。P-P不等，部分未不下傳房速的治療房速的治療n洋地黃中毒者：停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽；應(yīng)用受體阻滯劑及IA、IC和類抗心律失常藥物n非洋地黃中毒：洋地黃、受體阻滯劑，鈣拮抗劑可控制心室率。抗心律失常藥可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。藥物無效可選用導(dǎo)管射頻消融治療

8、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（paroxysmal supraventricular tachycardia）n是一類以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失常的總稱n根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上 竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速 心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速 房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（AVNRT） 房室折返性內(nèi)心動(dòng)過速（AVRT）房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（AVN reentry tachycardia）n本型心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)制是房室結(jié)雙徑路折返n多數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病房室結(jié)雙徑理象及折返房室結(jié)雙徑理象及折返心臟電生理檢查心臟電生理檢查n存在跳躍現(xiàn)象，且隨之發(fā)生心動(dòng)過速n程控刺激可

9、誘發(fā)和終止n前傳心室激動(dòng)順序和逆?zhèn)餍姆考?dòng)順序?yàn)橄蛐男訧IIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dRV房室折返性心動(dòng)過速房室折返性心動(dòng)過速（AV reentry tachycardia）n發(fā)生機(jī)制為房室旁路折返n房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ埽┖碗[匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽?。可分為順向性房室折返性心?dòng)過速（90%）和逆向性房室折返性心動(dòng)過速房室旁路折返示意圖房室旁路折返示意圖預(yù)激綜合征示意圖預(yù)激綜合征心電圖預(yù)激綜合征右側(cè)顯性旁路n程控刺激可誘發(fā)和終止n顯性旁路，竇性心律有預(yù)激圖形n逆行心房激動(dòng)順序異常（偏心性）電生理特點(diǎn)電生理特點(diǎn)IIIVHis dCS3,4 pCS2,3

10、mCS1,2 dABL dRV室上性心動(dòng)過速的治療1. 興奮迷走神經(jīng)的手法2. 藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3. 超速抑制4. 電復(fù)律5. 藥物預(yù)防發(fā)作6. 治愈：RFCA陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的心電圖特征： 1.P波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160220次/分房撲和房顫房撲和房顫病因病因n陣發(fā)性：可見于無器質(zhì)性心臟病n持續(xù)性：風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù)心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)（atrial flutter）特征： 1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250400次/分2.房室比例為2:

11、14:1，心室律不整齊心房纖顫心房纖顫（atrial fibrillation）特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350 600次/分2. R-R間期絕對(duì)不等心房纖顫心房纖顫（atrial fibrillation）心房纖顫伴室內(nèi)傳導(dǎo)差異特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的F波，頻率為350600次/分2.R-R間期絕對(duì)不等，心室率快3.部分短R-RQRS有變形，無類代償期心房撲動(dòng)的治療心房撲動(dòng)的治療n為右心房?jī)?nèi)大折返環(huán)所致n控制心室率：洋地黃、類藥物n終止：超速抑制、電轉(zhuǎn)復(fù)、奎尼丁、心律平n預(yù)防：奎尼丁、心律平、胺碘酮n治愈：RFC

12、A房顫的分類持續(xù)時(shí)間：1. 陣發(fā)性（paroxysmal）（48h）3. 永久性（permanent） （6個(gè)月）發(fā)生原因：器質(zhì)性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性）心室率快慢：快速性房顫（心室率110次/分）房顫的發(fā)生機(jī)制房顫的發(fā)生機(jī)制n折返機(jī)制n主導(dǎo)環(huán)學(xué)說n異位局灶自律性增高n預(yù)激合并房顫房顫的治療房顫的治療n病因治療n控制心室率：洋地黃、類n預(yù)防復(fù)發(fā)n復(fù)律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復(fù)律n抗凝：預(yù)防栓塞n治愈：RFCA房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療n房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療n一般主張口服華法令，使凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在 2.03.0之間n不宜用華法

13、令者改用阿斯匹林，每日300mgn警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥預(yù)激合并房顫預(yù)激合并房顫n房顫經(jīng)旁路前傳n容易出現(xiàn)室顫nQRS波形態(tài)多樣n禁用：洋地黃、類n減慢心室率：心律平、胺碘酮n首選（終止）：電復(fù)律n治愈：RFCA預(yù)激合并房顫 切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、 受體阻滯劑、異搏定等）室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速（ventricular tachycardia）n自發(fā)的連續(xù)三個(gè)室性期前收縮稱為室速n分非持續(xù)室速（發(fā)作時(shí)間30秒）和持續(xù)性室速n室速屬惡性心律失常，常引起血液動(dòng)力學(xué)障礙或致死，需處理室速病因室速病因n各種器質(zhì)性心臟病，最常見于冠心病、心肌病n電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長(zhǎng)綜合征n少

14、數(shù)為特發(fā)性室速，見于無器質(zhì)性心臟病患者室速心電圖特征室速心電圖特征n連續(xù)三個(gè)以上的室早nQRS寬大畸形，常超過0.12秒n心室率為100250次/分，節(jié)律規(guī)則nP波與QRS無關(guān)系（室房分離）n心室奪獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速（ventricular tachycardia）特征： 1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150200次/分）QRS波群時(shí)間0.12秒2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速（ventricular tachycardia）圖示一例擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)作室性

15、心動(dòng)過速時(shí)的心電圖，ORS波寬大畸形室性心動(dòng)過速的治療室性心動(dòng)過速的治療n補(bǔ)鉀，補(bǔ)MgSO4n利多卡因、胺碘酮、異搏定、-Bn電復(fù)律n手術(shù)nRFCAnICD室撲室顫室撲室顫（ventricular flutter and ventricular fibrillation）n為致命性心律失常n臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無血壓、脈搏，無心音n病因同室速n除顫，ICD置入緩慢性心律失常竇性心動(dòng)過緩竇性心動(dòng)過緩病因病因n常見于健康的青年人，運(yùn)動(dòng)員及睡眠狀態(tài)n心外因素：顱內(nèi)病變、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸n心臟因素：竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死n藥物因素：受體阻滯劑，鈣通道拮

16、抗劑，胺碘酮及心律平特征：竇性P波頻率2秒)，長(zhǎng)的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系竇性停搏竇性停搏 病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome,SSS）是由竇房結(jié)及其周圍組織病變所導(dǎo)致的竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動(dòng)過緩有關(guān)的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀SSS 原因原因n冠心病、心肌病及竇房結(jié)退行性變及其周圍組織發(fā)生缺血、纖維化、退行性變及炎癥n迷走神經(jīng)張力增高、甲減及抗心律失常藥物SSS心電圖特征心電圖特征n持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（50次/分）n竇性停搏、竇房阻滯n常同時(shí)合并房室傳導(dǎo)阻滯n心動(dòng)過緩心動(dòng)過速

17、綜合征：慢快綜合征SSS 診斷診斷n典型心電圖結(jié)合臨床癥狀nHoltern阿托品試驗(yàn)（2mg iv, 15min2000ms房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯（A-V block）n房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是指房室之間的傳導(dǎo)障礙?？砂l(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支n按嚴(yán)重程度分：度AVB：房室傳導(dǎo)延緩但無脫落；度AVB:有部分心房激動(dòng)不能傳入心室；度AVB:又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有心房激動(dòng)均不以傳入心室房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯病因病因 AMI、嚴(yán)重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、先天性心臟病、心臟手術(shù)、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂特征:P-R間期超過正常最高值(正常P-R間期的長(zhǎng)短與心率年齡有關(guān)),一般0.20秒度度AVBAVB型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯特征: P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至脫落一個(gè)QRS波群后， P-R間期縮短，繼之又延長(zhǎng)，周而復(fù)始型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯特征: P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時(shí)間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點(diǎn)在房室交界區(qū))房室傳導(dǎo)阻滯（交界性心律）房室傳導(dǎo)阻滯（交界性心律）緩慢性心律失常的治療緩慢性心律失常的治療n病因治療n藥物治療