脊髓損傷護理查房

1、脊髓損傷護理查房脊髓損傷護理查房病歷介紹病歷介紹2脊髓損傷知識點脊髓損傷知識點1查房目的查房目的并發(fā)癥及護理并發(fā)癥及護理4護理問題及措施護理問題及措施3脊髓損傷護理查房脊髓損傷知識點脊髓損傷護理查房脊髓損傷護理查房脊髓損傷護理查房脊髓損傷護理查房脊髓損傷護理查房脊髓損傷護理查房脊髓損傷護理查房脊髓損傷護理查房脊髓損傷護理查房脊髓損傷護理查房護理問題及措施脊髓損傷護理查房護理診斷：一、心理障礙：與擔心疾病的預后有關(guān)。二、摔傷的危險：與活動障礙有關(guān)三、 氣體交換受損:與脊髓損傷、呼吸肌麻痹、清理呼吸道無效致分泌物無法排出有關(guān)。四、 軀體移動障礙:與脊髓神經(jīng)損傷、不能活動有關(guān)。五、便秘:與脊髓神經(jīng)受

2、損、液體攝入不足、飲食及不活動有關(guān)。六、有皮膚完整性受損的危險:與感覺及活動障礙有關(guān)。七、泌尿系統(tǒng)感染 ：與小便失禁有關(guān)脊髓損傷護理查房護理措施一、心理護理 病人毫無心理準備，他們往往無法接受現(xiàn)實，情緒低落，對生活產(chǎn)生絕望，不利于病情治療，護理及病情恢復。因此心理護理特別重要，要用恰當?shù)恼Z言關(guān)心安慰病人，通過和藹可親，熱情耐心，細致周到的服務(wù)態(tài)度贏得患者的信任，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。另外要鼓勵其家屬，特別是配偶多關(guān)心愛護患者，使患者覺得自己沒有被遺棄，從而使其以消極等態(tài)度改變?yōu)橹鲃拥慕邮苤委熀瓦M行功能鍛煉以使康復。脊髓損傷護理查房護理措施二、防跌倒護理護理措施： 1、積極巡視患者，臥床時

3、加床欄，做好基礎(chǔ)護理及生活護理 2、24小時有陪人陪護，照顧生活起居 。 3、護士熟知預防住院患者跌倒指南，并根據(jù)患者的具體情況， 采取預防措施。護理評價：住院期間患者未發(fā)生跌倒及摔傷。脊髓損傷護理查房護理措施 三、 氣體交換受損 患者咳嗽無力加上腹肌麻痹，肺膨脹不全，容易發(fā)生墜積性肺炎，甚至呼吸道分泌物不能排除而發(fā)生窒息，應經(jīng)常為病人翻身拍背，以助排痰。頸椎骨折病人容易出現(xiàn)呼吸困難，床旁應置氣管切開包，隨時做好氣管切開的準備，一旦出現(xiàn)呼吸困難，馬上通知醫(yī)院行氣管切開。對氣管切開的病人應進行吸痰，濕化氣道，清潔口腔等護理。吸痰是保持呼吸道通暢及預防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。因此要學會掌握正確的

4、吸痰方法。每次吸痰時間不超過十五秒，減少對呼吸道黏膜的損害，吸痰后吸純氧一到兩分鐘，保持足夠的氧飽和度。我們護理人員要有高度的責任心，特別是氣管切開后最初十二小時內(nèi)氣道分泌物多，必須要及時吸痰，保持氣道通暢濕潤，防止痰液結(jié)痂，每天可做霧化吸入兩次，做好口腔護理。鼓勵患者咳嗽咳痰，協(xié)助翻身拍背以助排痰，指導患者做深呼吸或腹式呼吸，幅度由大到小，使肺部肺活量及膈肌力量增加。脊髓損傷護理查房護理措施四、 軀體移動障礙:與脊髓神經(jīng)損傷、不能活動有關(guān)。 畸形最常發(fā)生的部位是髖、膝、踝和足趾。四肢關(guān)節(jié)易發(fā)生屈曲、 內(nèi)收和內(nèi)旋畸形，在早期可因體位及長期未注意被動活動四肢關(guān)節(jié)而造成。 因此，每天均應最大幅度的

5、活動四肢關(guān)節(jié)，注意充分伸直和外展，防止關(guān)節(jié) 僵硬，后期逐步發(fā)展為攣縮性癱瘓，應注意保持關(guān)節(jié)伸直和外展位并施 加被動活動。膝關(guān)節(jié)易發(fā)生屈曲畸形，每日數(shù)次將膝關(guān)節(jié)完全伸直。踝關(guān)節(jié)和足趾均易發(fā)生跖屈畸形，即馬蹄足和錘狀趾，在后期下地活動時成為極大的障礙，甚至需手術(shù)矯正。脊髓損傷護理查房護理措施五、便秘:與脊髓神經(jīng)受損、液體攝入不足、飲食及長期臥床有關(guān)。 1、截癱病人由于長期臥床，導致腸蠕動減慢，容易發(fā)生便秘，必須告訴病人多飲水，多吃水果蔬菜，高纖維易消化食物。指導患者家屬每日行腹部環(huán)形按摩30-60次，以促進腸蠕動。蜂蜜或白開水，促進每日晨起排便。 2、按摩：順結(jié)腸走向由右下向左向下進行按摩。 3、

6、使用潤腸緩瀉藥：如通便靈、果導、開塞露 脊髓損傷護理查房護理措施六、有皮膚完整性受損的危險:與感覺及活動障礙有關(guān)。 1、病人長期臥床局部皮膚受壓缺血，容易發(fā)生壓瘡，好發(fā)于骨突隆處， 間歇性解除壓迫是有效預防壓瘡的關(guān)鍵，每兩小時翻身一次，用凡士林緊貼 皮膚按摩骨突隆處。翻身時保持整個身體縱軸一致，避免推，脫，拉。保持床單 位平整干凈。大小便失禁時，應及時擦洗，并保持肛周皮膚清潔。由于自主神經(jīng) 紊亂，對周圍環(huán)境溫度變化喪失了調(diào)節(jié)和適應的能力，常出現(xiàn)高熱或低溫，高熱時 一般采用物理降溫，如：冰敷，溫水擦浴等；低溫時應做保暖工作，但避免使用熱水袋 以防燙傷皮膚。截癱患者容易發(fā)生壓瘡。壓瘡的好發(fā)部位：常

7、見于骶尾部和足跟，其 為外踝、腓骨頭亦可發(fā)生。組織壞死的深度可由皮膚、皮下組織、肌肉直達骨骼。 2、翻身時將患者輕輕抬起移動翻轉(zhuǎn)，禁止在床上拖拉患者。 3、保持床鋪整潔干燥。脊髓損傷護理查房護理措施七 . 泌尿系感染 膀胱的排尿功能需要逼尿肌與尿道括約肌的密切協(xié)調(diào)，脊髓損傷后， 患者的排尿功能失去大腦及低級中樞的控制，使排尿紊亂或消失， 表現(xiàn)為尿儲留，殘余尿液多，當膀胱內(nèi)尿液積聚，壓力增高超過括約肌張力，尿液溢出，不能自行控制，造成患者痛苦，并成為引起泌尿道感染的原因。脊髓損傷護理查房并發(fā)癥及護理脊髓損傷護理查房預防并發(fā)癥一、防止泌尿系統(tǒng)感染：一、防止泌尿系統(tǒng)感染：因尿潴留需長期留置導尿管，易

8、因尿潴留需長期留置導尿管，易發(fā)生泌尿道感染和結(jié)石。發(fā)生泌尿道感染和結(jié)石。防止方法：插導尿管時嚴格無菌技術(shù)，導尿管每周更換防止方法：插導尿管時嚴格無菌技術(shù)，導尿管每周更換一次。沖洗膀胱每日一次。沖洗膀胱每日12次，可用生理鹽水，次，可用生理鹽水，3%硼酸硼酸液或液或0.1%0.05%呋喃西林液沖洗。導尿管每呋喃西林液沖洗。導尿管每4小時開小時開放一次，以訓練形成自動膀胱，避免膀胱長期空虛而攣縮放一次，以訓練形成自動膀胱，避免膀胱長期空虛而攣縮使膀胱容量減小。鼓勵病人多飲水，每日使膀胱容量減小。鼓勵病人多飲水，每日3000毫升以毫升以上。膀胱殘余尿量小于上。膀胱殘余尿量小于100毫升時即可拔除導尿

9、管。毫升時即可拔除導尿管。有感染時使用抗菌素治療。目前認為預防泌尿系感染處理有感染時使用抗菌素治療。目前認為預防泌尿系感染處理尿潴留的最好措施是不予留置導尿管，采用尿潴留的最好措施是不予留置導尿管，采用4小時一次的小時一次的間歇性導尿。間歇性導尿。二、關(guān)節(jié)僵硬和畸形的防治：二、關(guān)節(jié)僵硬和畸形的防治：因肢體癱瘓或痙攣在下肢常因肢體癱瘓或痙攣在下肢常發(fā)生足下垂，髖內(nèi)收畸形，關(guān)節(jié)也常發(fā)生僵硬。另外在髖發(fā)生足下垂，髖內(nèi)收畸形，關(guān)節(jié)也常發(fā)生僵硬。另外在髖關(guān)節(jié)周圍可發(fā)生異位骨化。防治辦法是每日被動活動和按關(guān)節(jié)周圍可發(fā)生異位骨化。防治辦法是每日被動活動和按摩肢體，把肢體關(guān)節(jié)置于功能位，用護架支起被褥，防止摩

10、肢體，把肢體關(guān)節(jié)置于功能位，用護架支起被褥，防止壓迫足趾形成足下垂。壓迫足趾形成足下垂。脊髓損傷護理查房預防并發(fā)癥三、消化道紊亂的護理：三、消化道紊亂的護理： 脊髓損傷后，軀體神經(jīng)功能發(fā)生障礙，植物神經(jīng)功能失去平脊髓損傷后，軀體神經(jīng)功能發(fā)生障礙，植物神經(jīng)功能失去平衡，病人可出現(xiàn)一系列消化道紊亂的癥狀；全截癱病人在傷后常衡，病人可出現(xiàn)一系列消化道紊亂的癥狀；全截癱病人在傷后常出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失，致使膈肌上升，下降受限，加重出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失，致使膈肌上升，下降受限，加重呼吸困難，此時應禁食呼吸困難，此時應禁食35日，必要時胃腸減壓，肛門排氣，肌日，必要時胃腸減壓，肛門排氣，肌注新

11、斯的明。截癱病人肛門括約肌松弛，灌腸或肛管排氣時，肛注新斯的明。截癱病人肛門括約肌松弛，灌腸或肛管排氣時，肛管要插入管要插入1520cm灌腸采取低壓慢速。受傷后病人也常發(fā)生消化灌腸采取低壓慢速。受傷后病人也常發(fā)生消化道出血，如嘔血、黑便等。因此在應用激素等藥物時應警惕消化道出血，如嘔血、黑便等。因此在應用激素等藥物時應警惕消化道出血，護士要加強觀察治療及用藥效果。對排便困難的患者要道出血，護士要加強觀察治療及用藥效果。對排便困難的患者要注意：注意： 飲食要定時、定質(zhì)，多食粗纖維菜，多飲水，防止大便干燥。飲食要定時、定質(zhì)，多食粗纖維菜，多飲水，防止大便干燥。 適當用緩瀉劑。適當用緩瀉劑。 訓練病

12、人做自行按摩，順著結(jié)腸走向行腹壁按摩，可促進腸蠕訓練病人做自行按摩，順著結(jié)腸走向行腹壁按摩，可促進腸蠕動，幫助排便。動，幫助排便。 訓練反射排便。幫助病人定時擴張肛門，大便失禁時可用清潔訓練反射排便。幫助病人定時擴張肛門，大便失禁時可用清潔灌腸法，連續(xù)灌腸灌腸法，連續(xù)灌腸12次，使大便次，使大便1次排凈。次排凈。脊髓損傷護理查房預防并發(fā)癥 四、呼吸道感染的預防四、呼吸道感染的預防 高位截癱患者肋間肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易發(fā)生肺部感染。防治辦法是鼓勵翻身、咳嗽，協(xié)助咳痰，必要時用吸引器吸出。每日作霧化吸入23次。分泌物粘稠量多，無力排出者，必要時作氣管切開。脊髓損傷護理查房預防

13、并發(fā)癥五、褥瘡的預防五、褥瘡的預防 截癱病人由于皮膚感覺障礙，體位不能隨意變動，骨突起部位截癱病人由于皮膚感覺障礙，體位不能隨意變動，骨突起部位皮膚、皮下組織受壓很易發(fā)生皮膚壞死形成褥瘡，截癱病人一旦皮膚、皮下組織受壓很易發(fā)生皮膚壞死形成褥瘡，截癱病人一旦褥瘡發(fā)生后由于支配皮膚的神經(jīng)營養(yǎng)差，再加上發(fā)熱，低蛋白血褥瘡發(fā)生后由于支配皮膚的神經(jīng)營養(yǎng)差，再加上發(fā)熱，低蛋白血癥等因素，褥瘡不易愈合，所以對于褥瘡應以預防為主。癥等因素，褥瘡不易愈合，所以對于褥瘡應以預防為主。 1、受傷后骨突部即要用軟墊（海綿墊、氣圈）保護，也可使用氣、受傷后骨突部即要用軟墊（海綿墊、氣圈）保護，也可使用氣墊床、電動床或水墊等，早期需定時翻身，通常每墊床、電動床或水墊等，早期需定時翻身，通常每2小時翻身小時翻身1次，次，翻身時要保護受傷局部，保持脊柱中立位翻轉(zhuǎn)，防止脊柱扭曲，翻身時要保護受傷局部，保持脊柱中立位翻轉(zhuǎn)，防止脊柱扭曲，而造成新?lián)p傷，翻身后尾骶部，大粗隆及骨突部位均應用軟枕或而造成新?lián)p傷，翻身后尾骶部，大粗隆及骨突部位均應用軟枕或海棉塊襯墊，保持關(guān)節(jié)功能位。海棉塊襯墊，保持關(guān)節(jié)功能位。2、病人的床單要清潔、