常用基本公衛(wèi)健康教育表格通用

1、附表1填表人:區(qū)概況轄區(qū)名稱：詳細(xì)地址：郵編：轄區(qū)）負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：轄區(qū)健康教育工作人員數(shù)：健康教育負(fù)責(zé)人：年齡：專業(yè)：學(xué)歷：職務(wù)：部門：電話：手機(jī)：轄區(qū)人口數(shù)：轄區(qū)居民戶數(shù);轄區(qū)居民疾病譜：1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、轄區(qū)居民死亡病因1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、65歲以上人口：高血壓人口：2型糖尿病人口：重性精神病人口：0-6歲人口:孕產(chǎn)婦數(shù)量：轄區(qū)內(nèi)共有幼兒園數(shù)：轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）數(shù)：其他：填表時(shí)間:單位名稱：填表日期:序號(hào)宣傳器材名稱型號(hào)數(shù)量?jī)r(jià)值負(fù)責(zé)人目前設(shè)備 狀況123456789附表2健康教育設(shè)施設(shè)備一覽表說明：1、宣傳器材指照相機(jī)、攝像機(jī)、投影

2、儀、播放器、宣傳欄、資料展示架 等。2、設(shè)備狀況指設(shè)備目前的狀況，如正常使用、維修中、待報(bào)廢等。附表3健康教育工作者名單單位名稱:姓名性別岀生 年 月學(xué)歷職稱專業(yè)專（兼）職現(xiàn)任職務(wù)電話序號(hào)時(shí)間內(nèi)容說明：1、社區(qū)健康教育工作常規(guī)制度包括健康教育工作計(jì)劃、總結(jié)等。2、以上各類文檔按存檔要求附后，框內(nèi)只填常規(guī)制度名稱。資料名稱數(shù)量分發(fā)何處分發(fā)口期簽名收到發(fā) 放06單位名稱:注：原始資料附后檢7單位琢設(shè)備設(shè)施名稱纟鈿/維（釦期枷纟倒緲目纟®ww人負(fù)責(zé)人日期形式內(nèi)容地點(diǎn)播放時(shí)間 （小時(shí)）播放人說明：形式是指：電視、錄像、vcd、幻燈、錄音、廣播、電子顯示屏等。期數(shù)內(nèi)容刊出日期負(fù)責(zé)人附表9健康教

3、育宣傳欄記錄表照片 及 小 樣 粘 貼說明:活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式：活動(dòng)主題：組織者：接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動(dòng)內(nèi)容：活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)：存檔材料請(qǐng)附后書面材料圖片材料印刷材料 影咅材料 簽到表其他材料附表10健康教育活動(dòng)記錄表填表人（簽字）：負(fù)責(zé)人（簽字）：填表時(shí)間：年 月 日注：活動(dòng)包括知識(shí)講座、培訓(xùn)班等，活動(dòng)發(fā)放宣傳資料樣張附后。日期活動(dòng)項(xiàng)目名稱開支金額金額總計(jì)：占業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)的百分比：注：附發(fā)票或發(fā)票復(fù)印件。序號(hào)姓名開展形式個(gè)體化健康教育 主要內(nèi)容簽字門診醫(yī)療上門訪視其它責(zé)任醫(yī)生/護(hù)士（簽名）:日期：附表14單位名稱:隨訪個(gè)體化健康教育記錄表初

4、診/復(fù)診責(zé)任醫(yī)生/護(hù)士（簽名）:附表13居民健康需求調(diào)查匯總表調(diào)查時(shí)間：2017年1月24日 總調(diào)查人數(shù)（份數(shù)）：150人調(diào)查地點(diǎn)：黃家壩街道（鎮(zhèn)/社區(qū)）居委會(huì)（村）一、調(diào)查對(duì)象基本信息1、性別：男性型人、女性坐人。2、年齡：w20歲更l人、21-49歲也人、40-59歲蟲_人、$60歲型人。3、文化程度：文盲&人、小學(xué) 亜人、初中zl人、高中或中專（職高）也人、 大專及本科生人、碩士研究生及以上人。4、職業(yè)：農(nóng)村居民150人、城鎮(zhèn)居民2_人。二、需求分析1、健康素養(yǎng) 健康知識(shí)： 健康技能：婦幼保健中醫(yī)保健、需求人數(shù)：33人、占總調(diào)查人數(shù)比例：22、需求人數(shù)：26人、占總調(diào)查人數(shù)比例：17%;%;2、慢性病疾病名稱：髙血壓、需求人數(shù)：31人、占總調(diào)查人數(shù)比例:20%;疾病名稱：糖尿病、需求人數(shù)：21人、占總調(diào)查人數(shù)比例:14%;疾病名稱：冠心病、需求人數(shù)：5人、占總調(diào)查人數(shù)比例:3%o3、傳染病疾病名稱：流感、需求人數(shù)：22人、占總調(diào)查人數(shù)比例:15%;疾病名稱：手足口病、需求人數(shù)：17人、占總調(diào)查人數(shù)比例:11.3%;疾病名稱：肝炎、需求人數(shù)：3人、占總調(diào)查人數(shù)比例:2%04、意外傷害疾病名稱：觸電、需求人數(shù)：11人