食源性疾病監(jiān)測表疑似食源性異常病例報告卡

1、附件 1：附表附表 1-1食源性疾病病例監(jiān)測信息表一、病例基本信息 （橫線上填寫相關內容，或相應選項的“”中打）病例編號：（自動生成）門診號 / 患者 ID 號：是否住院：是否住院號：是否復診： 是否姓 名*：性別 *：男女監(jiān)護人姓名：二、主要癥狀與體征 * （在相應癥狀或體征的“”中打，至少填寫一項）出生日期 * ：年月日（年齡歲/ 天）聯(lián)系方式 * ：心腦血管系統(tǒng)全身癥狀與體征本縣區(qū)消化系統(tǒng)本省其它城市呼吸系統(tǒng)病人屬于 * ：本市其它縣區(qū)外省港澳臺外籍發(fā)熱省惡心縣（區(qū)）腹瀉：次 /呼吸短促胸悶現(xiàn)住地址 *：市天性狀咯血（填寫詳細）面色潮紅嘔吐： 次/天民工胸痛患者職業(yè) * ：散居兒童托幼兒

2、童學生農民商業(yè)服務餐飲食品業(yè)工人面色蒼白腹痛教師稀便呼吸困難其他心悸不詳醫(yī)務人員干部職員離退人員家務及待業(yè)牧民漁民氣短發(fā)紺：年便秘日時水樣便年其他：時發(fā)病時間 *月就診時間* ：月日其他：脫水年里急后重時米泔樣便死亡時間：月日粘液便口渴其他：浮腫膿血便體重下降洗肉樣變寒戰(zhàn)鮮血樣便乏力黑便貧血其他腫脹泌尿系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)皮膚和皮下組織失眠尿量減少頭痛眩暈瘙癢畏光背部/ 腎區(qū)疼昏迷眼瞼下垂燒灼感口有糊味痛驚厥肢體麻木皮疹金屬味腎結石譫妄末梢感覺障礙出血點肥皂 / 咸味尿中帶血癱瘓瞳孔異常：黃疸唾液過多其他：言語困難擴大其他：足 / 腕下垂吞咽困難固定色素沉著感覺異常收縮脫皮精神失常針刺感指甲出現(xiàn)白帶復

3、視抽搐其他：視力模糊其他：三、初步診斷 * ： 急性胃腸炎感染性腹瀉毒蘑菇中毒菜豆中毒河鲀中毒肉毒中毒亞硝酸鹽中毒農藥中毒其他四、就診前是否使用抗生素：是否（抗生素名稱）五、既往病史：無一般消化道炎癥克羅恩病消化道潰瘍消化道腫瘤腸易激綜合征腦膜炎、腦腫瘤等其他食源性疾病病例監(jiān)測信息表填卡說明病例編號： 由食源性疾病監(jiān)測報告系統(tǒng)自動生成。門診號： 填寫病人就診的門診號，同一家醫(yī)院門診號不能相同，除非是復診的病人。是否住院： 在相應的選擇前打住院號： 填寫病人的實際住院號姓名： 填寫病人的名字，如果登記身份證號碼，則姓名應該和身份證上的姓名一致。性別： 在相應的性別前打。監(jiān)護人： 14 歲以下的兒

4、童、無行為能力者和80 歲以上老人要求填寫患者家長姓名。出生日期： 填寫病人出生日期。聯(lián)系方式： 填寫患者的聯(lián)系方式。病例屬于： 在相應的類別前打。用于標識病人現(xiàn)住地址與就診醫(yī)院所在地區(qū)的關系?，F(xiàn)住地址： 填寫詳細，至少詳細填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 。原則上填寫病人發(fā)病時的居住地，不是戶藉所在地址。患者職業(yè)： 在相應的職業(yè)名前打。發(fā)病時間： 本次發(fā)病日期，填寫到小時。就診時間： 本次就診日期，填寫到小時。死亡時間： 死亡病例填寫，填寫到小時。主要癥狀與體征：在相應的癥狀與體征前打，不能為空，至少填寫一項。初步診斷： 不能為空，填寫診斷結論。既往病史： 如有，則輸入。暴露信息： 病人主訴或懷疑由食品引

5、起，勾選是，需填寫暴露信息，可填寫多個。食品名稱： 填寫可疑食品的名稱，不能為空。食品品牌： 定型包裝產(chǎn)品，填寫食品品牌，如奶粉等。生產(chǎn)廠家： 定型包裝產(chǎn)品，填寫生產(chǎn)廠家，如奶粉等。購買地點： 填寫詳細地址，購買地點和進食場所必填一項。購買地點類型：填寫購買地點類型序號。進食場所： 填寫詳細地址，購買地點和進食場所必填一項。進食場所類型：填寫進食場所對應的序號。進食時間： 填寫暴露食品進食的時間。進食人數(shù)： 填寫共同就餐的人數(shù)。其它人是否發(fā)?。涸谙鄳倪x擇前打。是否采樣： 在相應的選擇前打，指的是暴露食品是否采樣。標本信息： 如果采集生物標本，勾選是，需填寫標本信息，可填寫多個。標本編號： 根

6、據(jù)編碼規(guī)則填寫或者由監(jiān)測單位自行編制填寫，但病人與生物標本要對應。標本類型： 在相應的類別前打。標本數(shù)量及單位：填寫采樣量及對應單位。采樣日期： 填寫標本采樣日期備注： 可填寫其它必要信息。醫(yī)療機構名稱：填寫病人所就診哨點醫(yī)院的名稱。接診醫(yī)生： 接診病例的醫(yī)生。填表人： 填寫病例表格人員。填寫時間： 填寫本表日期。注： 前面帶 * 項為必填項不進行病原學檢驗的病例信息采集可不填寫“六、生物標本采集”。附表 1-2 疑似食源性異常病例報告卡報告卡編號：姓名：性別：出生時間：年月證件類型：證件號碼：現(xiàn)住址：省市區(qū) / 縣固定電話：戶口地址：省市區(qū) / 縣移動電話：患者發(fā)病時間：年月日患者就診時間：

7、年月日主要癥狀：全身癥狀：皮膚和皮下組織：心血管系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)熱瘙癢胸悶惡心頭痛復視寒戰(zhàn)燒灼感胸痛嘔吐眩暈視力模糊乏力皮疹 心悸腹痛昏迷眼瞼下垂脫水出血點氣短腹瀉抽搐肢體麻木浮腫黃疸其他便秘驚厥末梢感覺障礙發(fā)紺其他泌尿系統(tǒng)：里急后重譫妄針刺感面色潮紅呼吸系統(tǒng)：尿量減少其他癱瘓精神失常面色蒼白呼吸短促背部 / 腎區(qū)疼痛言語困難其他其他咯血尿中帶血吞咽困難呼吸困難其他感覺異常其他其他其他癥狀：主要體征：實驗室檢查結果：輔助檢查結果（ B 超、 CT或核磁等）：主要診斷：可疑病因：（可多選） 與食品有關 與飲用水有關 與環(huán)境污染有關 職業(yè) 輻射 不詳 其他如果疑似與食品有關，請列出可疑

8、食品名稱：_上報原因（報告病例需要與某種可疑食品有關）： 疾病的臨床表現(xiàn)及流行病學特征，用現(xiàn)有的專業(yè)知識及臨床經(jīng)驗無法合理解釋； 病情 / 健康損害嚴重，臨床少見并且無法合理解釋； 同一醫(yī)療機構接診類似的病人數(shù)異常增多，超出既往水平且不能合理解釋； 存在上述一個或數(shù)個特征，疑似與進食某種食品有關。醫(yī)療機構名稱：填報人：填報日期：填表說明1. 報告卡編號：哨點醫(yī)院、縣（區(qū)）級和地（市）級疾病預防控制中心無需填寫。報告卡編碼由報告系統(tǒng)自動生成，由醫(yī)院編碼、填報時間和病例序號三部分組成，報告卡編碼的原則及方法如下：醫(yī)院編碼：系統(tǒng)為每一家哨點醫(yī)院提供的唯一編碼。在網(wǎng)絡填報時，填報人只需選擇哨點醫(yī)院，系

9、統(tǒng)將自動提供一個編碼；填報時間：填報人在網(wǎng)絡填寫報告卡時，由系統(tǒng)自動賦予的時間；病例序號：為 4 位，是填報人在網(wǎng)絡填寫報告卡時，報告系統(tǒng)根據(jù)記錄自動提供的該哨點醫(yī)院最新的病例序號，該序號不會與哨點醫(yī)院曾經(jīng)記錄的病例序號重復。2. 姓名： 必填內容 ，與身份證上登記的姓名一致；新生兒沒有姓名，以父母親姓名命名，為“某某之女”或“某某之子” ；3. 出生年月： 必填內容 ，按公歷計算，如果為農歷，請注明；4. 性別： 必填內容 ；5. 證件類型和證件號碼： 必填內容 ，以身份證為最佳；新生兒采用父母親的身份證號；6. 現(xiàn)住址和戶口地址： 至少填寫一項 ，記錄能找到本人或監(jiān)護人的地址；7. 固定電話和移動電話： 至少填寫一項 ，記錄能找到本人或監(jiān)護人的座機號碼或手機號碼；8. 患者發(fā)病時間和就診時間 : 必填內容 ；9. 主要癥狀、 體征、 實驗室檢查結果和輔助檢查結果：至少要填寫一項，應記錄接診醫(yī)生認為有助于疾病診斷的所有癥狀、體征、實驗室檢查結果和輔助檢查結果，該部分內容要求與患者病歷記載的內容一致。 接診醫(yī)生在記錄患者臨床癥狀時，請參考癥狀