兒童支氣管哮喘診斷和防治指南

1、兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）2016年3月中華兒科雜志，第54卷第3期 第167頁-第181頁中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組|中華兒科雜志編輯委員會支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是兒童時期最常見的慢性氣道疾病。20余年來我國兒童哮 喘的患病率呈明顯上升趨勢。1990年全國城市14歲以下兒童哮喘的累積患病率為 1.09%, 2000年為1.97%, 2010年為3.02%1,2,3。哮喘嚴重影響兒童的身心健康， 也給家庭和社會帶來沉重的精神和經濟負擔。目前我國兒童哮喘的總體控制水平尚不 理想4，這與哮喘兒童家長對疾病的認知不足、臨床醫(yī)師的規(guī)范化管理水平參差不齊 有關5。眾多研究證明，兒

2、童哮喘的早期干預和規(guī)范化管理有利于控制疾病，改善預 后。2008年修訂的兒童支氣管哮喘診斷和防治指南6充分體現(xiàn)了循證醫(yī)學原則， 對提高我國兒童哮喘的防治發(fā)揮了重要的作用。自2008年以來兒童哮喘的研究又取得了新的進展，本指南在 2008年指南的基礎上，參照近年來國外發(fā)表的哮喘防治指南 7,8,9,10,11以及國內的哮喘診治共識12,13,14,15,16，汲取新的循證醫(yī)學證據(jù)， 同時結合國內防治兒童哮喘的重要臨床經驗進行修訂，使其更具有實用性和可操作性，為兒童哮喘的規(guī)范化診斷和防治提供指導性建議。【定義】支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質性疾病，以反復發(fā)作 的喘息、咳嗽

3、、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴重程度具有隨時間而變化的特點，并常伴有可變的呼氣氣 流受限?！驹\斷】兒童處于生長發(fā)育過程，各年齡段哮喘兒童由于呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫、病理等 特點不同，哮喘的臨床表型不同，哮喘的診斷思路及其具體檢測方法也有所差異。、兒童哮喘的臨床特點1喘息、咳嗽、氣促、胸悶為兒童期非特異性的呼吸道癥狀，可見于哮喘和非哮喘性 疾病。典型哮喘的呼吸道癥狀具有以下特征： (1) 誘因多樣性：常有上呼吸道感染、變 應原暴露、劇烈運動、大笑、哭鬧、氣候變化等誘因； (2) 反復發(fā)作性：當遇到誘因時 突然發(fā)作或呈發(fā)作性加重； (3)

4、 時間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重； (4) 季節(jié)性： 常在秋冬季節(jié)或換季時發(fā)作或加重； (5) 可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯 的緩解期。認識這些特征，有利于哮喘的診斷與鑒別診斷。2濕疹、變應性鼻炎等其他過敏性疾病病史，或哮喘等過敏性疾病家族史，增加哮喘 診斷的可能性。3哮喘患兒最常見異常體征為呼氣相哮鳴音，但慢性持續(xù)期和臨床緩解期患兒可能沒 有異常體征。重癥哮喘急性發(fā)作時，由于氣道阻塞嚴重，呼吸音可明顯減弱，哮鳴音 反而減弱甚至消失 (" 沉默肺 ") ，此時通常存在呼吸衰竭的其他相關體征，甚至危及生 命。4哮喘患兒肺功能變化具有明顯的特征，即可變性呼氣氣

5、流受限和氣道反應性增加， 前者主要表現(xiàn)在肺功能變化幅度超過正常人群，不同患兒的肺功能變異度很大，同一 患兒的肺功能隨時間變化亦不同。如患兒肺功能檢查出現(xiàn)以上特點，結合病史，可協(xié) 助明確診斷。二、<6歲兒童喘息的特點 喘息是學齡前兒童呼吸系統(tǒng)疾病中常見的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學齡前兒童也可能會發(fā) 生反復喘息。目前學齡前兒童喘息主要有以下兩種表型分類方法。1按癥狀表現(xiàn)形式分為：(1) 發(fā)作性喘息：喘息呈發(fā)作性， 常與上呼吸道感染相關， 發(fā)作控制后癥狀可完全緩解， 發(fā)作間歇期無癥狀。 (2) 多誘因性喘息：喘息呈發(fā)作性，可由多種觸發(fā)因素誘發(fā)，喘息 發(fā)作的間歇期也有癥狀 ( 如夜間睡眠過程中、運動、

6、大笑或哭鬧時 ) 。臨床上這兩種喘2 / 34 下載文檔可編輯息表現(xiàn)形式可相互轉化。 2按病程演變趨勢分為：（1） 早期一過性喘息：多見于早產和父母吸煙者，主要是環(huán)境因素導致的肺發(fā)育延遲所 致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3 歲之內喘息逐漸消失。 （2）早期起病的持續(xù)性喘息 （指 3 歲前起病 ） ：患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關 的反復喘息，本人無特應征表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學齡 期，部分患兒在 12歲時仍然有癥狀。小于 2 歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道 合胞病毒等感染有關， 2 歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關。 （3）

7、 遲發(fā) 性喘息 / 哮喘：患兒有典型的特應征背景，往往伴有濕疹和變應性鼻炎，哮喘癥狀常遷 延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。 但是應該注意，在實際臨床工作中，上述表型分類方法通常無法實時、可靠地將患兒 歸入具體表型中，因此這些表型分類的臨床指導意義尚待探討 17 。三、哮喘診斷標準 哮喘的診斷主要依據(jù)呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查，證實存在可變的呼氣氣流受限， 并排除可引起相關癥狀的其他疾病。1反復喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼 吸道感染、運動以及過度通氣 （如大笑和哭鬧 ） 等有關，常在夜間和 （ 或）凌晨發(fā)作或加 劇。2發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫

8、性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 3上述癥狀和體征經抗哮喘治療有效，或自行緩解。4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。 5臨床表現(xiàn)不典型者 （如無明顯喘息或哮鳴音 ） ，應至少具備以下 1 項：（1） 證實存在 可逆性氣流受限：支氣管舒張試驗陽性：吸入速效B2受體激動劑（如沙丁胺醇壓力定量氣霧劑200400 a g）后15 min第一秒用力呼氣量（FEV1）增加12%抗炎治療3 / 34 下載文檔可編輯后肺通氣功能改善：給予吸入糖皮質激素和(或)抗白三烯藥物治療48周，F(xiàn)EV1增加> 12% (2)支氣管激發(fā)試驗陽性；(3)最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測2 周

9、)> 13%7。符合第 14條或第 4、5條者，可診斷為哮喘。四、哮喘診斷注意點 1我國兒童哮喘流行病學調查結果顯示，城市兒童哮喘的漏診率達 30%2 。哮喘的規(guī) 范控制治療需要持續(xù)較長的時間，部分患兒可能需要數(shù)年之久，因此，對于臨床癥狀 和體征提示哮喘，包括臨床特征較典型的病例，均強調盡可能進行肺通氣功能檢查， 以獲取可變呼氣氣流受限的客觀診斷依據(jù)，避免診斷不足和診斷過度。2<6歲兒童哮喘的診斷線索： 兒童哮喘多起始于 3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮 喘患兒，其肺功能損害往往開始于學齡前兒童。因此從喘息的學齡前兒童中識別出可 能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒，并進行有效早期干預是必要的

10、 18 。但是目前尚無特異 性的檢測方法和指標可作為學齡前喘息兒童哮喘診斷的確診依據(jù)。因此對于臨床表現(xiàn) 不典型者，主要依據(jù)癥狀 / 發(fā)作的頻度、嚴重程度及是否存在哮喘發(fā)生的危險因素，評 估患兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘的可能性，從而判斷是否需要啟動長期控制治療，并依據(jù)治 療反應進一步支持或排除哮喘的診斷。臨床實踐中也可以通過哮喘預測指數(shù) (modified asthma predictive index) 和哮喘預測工具(asthma prediction tool)等評估工具19,20，對幼齡兒童喘息發(fā)生持續(xù)哮喘的危險度做出評估。喘息兒童如具有以下臨床特點時高度提示哮喘的診斷： (1) 多于每月 1次

11、的頻繁發(fā)作性 喘息； (2) 活動誘發(fā)的咳嗽或喘息； (3) 非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽； (4) 喘息癥 狀持續(xù)至 3 歲以后； (5) 抗哮喘治療有效，但停藥后又復發(fā)。如懷疑哮喘診斷，可盡早參照哮喘治療方案開始試驗性治療，并定期評估治療反應，如治療 4 8 周無明顯療效，建議停藥并作進一步診斷評估。另外，大部分學齡前喘息4 / 34 下載文檔可編輯兒童預后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解， 對這些患兒必須定期（36個 月） 重新評估，以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。五、咳嗽變異性哮喘（CVA）的診斷CVA是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)。診斷依據(jù)：1咳嗽持續(xù)

12、>4周，常在運動、 夜間和（或）凌晨發(fā)作或加重， 以干咳為主， 不伴有喘息；2臨床上無感染征象，或經較長時間抗生素治療無效；3抗哮喘藥物診斷性治療有效；4排除其他原因引起的慢性咳嗽；5.支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEF日間變異率（連續(xù)監(jiān)測2周）> 13% 6個人或一、二級親屬過敏性疾病史，或變應原檢測陽性。以上第 1 4 項為診斷基本條件。六、哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關檢查（一）肺通氣功能檢測肺通氣功能檢測是診斷哮喘的重要手段，也是評估哮喘病情嚴重程度和控制水平的重 要依據(jù)。哮喘患兒主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，且為可逆性。多數(shù)患兒，尤其在 哮喘發(fā)作期間或有臨床癥狀或體征時，常出

13、現(xiàn) FEV1（正常80獅計值）和FEV1/FVC正 常80%）7,15,21等參數(shù)的降低。對疑診哮喘兒童，如出現(xiàn)肺通氣功能降低，可考慮 進行支氣管舒張試驗，評估氣流受限的可逆性；如果肺通氣功能未見異常，則可考慮 進行支氣管激發(fā)試驗，評估其氣道反應性；或建議患兒使用峰流量儀每日兩次測定峰 流量，連續(xù)監(jiān)測2周。如患兒支氣管舒張試驗陽性、支氣管激發(fā)試驗陽性，或PEF日間變異率13%勻有助于確診7。（ 二 ） 過敏狀態(tài)檢測 吸入變應原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險因素，兒童早期食物致敏可增加 吸入變應原致敏的危險性，吸入變應原的早期致敏（W3歲）是預測發(fā)生持續(xù)性哮喘的高5 / 34 下載文檔可編

14、輯危因素 19 。因此，對于所有反復喘息懷疑哮喘的兒童，均推薦進行變應原皮膚點刺 試驗或血清變應原特異性 IgE 測定，以了解患兒的過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利 于了解導致哮喘發(fā)生和加重的個體危險因素，有助于制定環(huán)境干預措施和確定變應原 特異性免疫治療方案。但必須強調過敏狀態(tài)檢測陰性不能作為排除哮喘診斷的依據(jù)。 外周血嗜酸性粒細胞分類計數(shù)對過敏狀態(tài)的評估有一定價值。（三）氣道炎癥指標檢測 嗜酸性粒細胞性氣道炎癥可通過誘導痰嗜酸性粒細胞分類計數(shù)和呼出氣一氧化氮 （FeNO）水平等無創(chuàng)檢查方法進行評估。1誘導痰嗜酸性粒細胞分類計數(shù)： 學齡期兒童通常能配合進行誘導痰檢查操作。誘導痰嗜酸性粒細胞水平

15、增高程度與氣 道阻塞程度及其可逆程度、哮喘嚴重程度以及過敏狀態(tài)相關。2. FeNO檢測：FeNC水平與過敏狀態(tài)密切相關，但不能有效區(qū)分不同種類過敏性疾病人群（如過敏性哮 喘、變應性鼻炎、變應性皮炎），且哮喘與非哮喘兒童 FeNO水平有一定程度重疊，因 此FeNC是非特異性的哮喘診斷指標。目前有研究顯示，反復喘息和咳嗽的學齡前兒童， 上呼吸道感染后如FeNC水平持續(xù)升高4周以上，可作為學齡期哮喘的預測指標22。 另外，也有研究顯示，具有非特異性呼吸道癥狀的患兒，F(xiàn)eNO>5® 10- 9（>50 ppb）提示吸入性糖皮質激素（ICS）短期治療反應良好23。由于目前缺乏低Fe

16、NO水平的患兒 停用ICS治療后長期轉歸的研究，因此，不推薦單純以 FeNO水平高低作為決定哮喘患 兒是否使用ICS治療，或ICS升/降級治療的依據(jù)。雖然尚無前瞻性研究證實誘導痰嗜酸性粒細胞分類計數(shù)和FeNO等無創(chuàng)氣道炎癥指標在兒童哮喘診斷中的確切價值，但這些指標的連續(xù)監(jiān)測有助于評估哮喘的控制水平和指 導優(yōu)化哮喘治療方案的制定。（四）胸部影像學檢查哮喘診斷評估時，在沒有相關臨床指征的情況下，不建議進行常規(guī)胸部影像學檢查。 反復喘息或咳嗽兒童，懷疑哮喘以外其他疾病，如氣道異物、結構性異常（ 如血管環(huán)、先天性氣道狹窄等 ）、慢性感染 （如結核） 以及其他有影像學檢查指征的疾病時，依據(jù)臨 床線索所提

17、示的疾病選擇進行胸部 X線平片或CT檢查。（五）支氣管鏡檢查 反復喘息或咳嗽兒童，經規(guī)范哮喘治療無效，懷疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病， 如氣道異物、氣道局灶性病變 （ 如氣道內膜結核、氣道內腫物等 ）和先天性結構異常 （ 如 先天性氣道狹窄、食管氣管瘺 ） 等，應考慮予以支氣管鏡檢查以進一步明確診斷。（六）哮喘臨床評估工具此類評估工具主要基于臨床表現(xiàn)進行哮喘控制狀況的評估，臨床常用的哮喘評估工具 有：哮喘控制測試 （Asthma Control Test ， ACT）24 、兒童哮喘控制測試 （Childhood Asthma Control Test , C- ACT適用于 411歲兒童）

18、25、哮喘控制問卷（Asthma Control Questionnaire , ACQ）26和兒童呼吸和哮喘控制測試（Test for Respiratory and Asthma Control in Kids, TRACK）27等，應根據(jù)患兒年齡和就診條件，選用合適的評估工具，定期評估?！鞠制谂c分級】一、分期根據(jù)臨床表現(xiàn)，哮喘可分為急性發(fā)作期 （acuteexacerbation） 、慢性持續(xù)期 （chronic persistent） 和臨床緩解期 （clinical remission） 。急性發(fā)作期是指突然發(fā)生喘息、咳 嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重；慢性持續(xù)期是指近

19、 3 個月內不同頻度 和（或）不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；臨床緩解期系指經過治療 或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持 3 個月以上。 二、哮喘的分級 哮喘的分級包括哮喘控制水平分級、病情嚴重程度分級和急性發(fā)作嚴重度分級。（一）哮喘控制水平的分級哮喘控制水平的評估包括對目前哮喘癥狀控制水平的評估和未來危險因素評估。依據(jù) 哮喘癥狀控制水平，分為良好控制、部分控制和未控制。通過評估近4周的哮喘癥狀，確定目前的控制狀況（表1、表2）。以哮喘控制水平為主導的哮喘長期治療方案可使患 兒得到更充分的治療，大多數(shù)患兒可達到哮喘臨床控制。哮喘預后不良的未來危險因 素評

20、估包括未來發(fā)生急性發(fā)作、不可逆肺功能損害和藥物相關不良反應風險的評估。肺通氣功能監(jiān)測是哮喘未來風險評估的重要手段，啟動控制藥物治療前（首次診斷時）、治療后36個月（獲得個人最佳值）以及后續(xù)定期風險評估時均應進行肺通氣功能檢 查。值得注意的是，未啟動ICS治療或ICS使用不當（包括ICS劑量不足、吸入方法不 正確、用藥依從性差）是未來發(fā)生哮喘急性發(fā)作和不可逆肺功能損害的重要危險因素。 另外，頻繁使用短效B2受體激動劑（SABA）是哮喘急性發(fā)作的危險因素，過度使用SABA使用定量壓力氣霧劑200吸/ 月）是哮喘相關死亡的獨立危險因素。表1鼻6歲兒童哮喘癥狀控制水平分級評估項目11良好控制部分控制未

21、控制日間癥狀2次/周1夜間因哮喘憋醒 應急緩解藥使用2次/周 閔哮喘而川現(xiàn)活動受限J，無存在1 2項存在4項注嚴用于評估近4周的哮喘癥狀表2<6歩兒童哮喘癥狀控制水平分級評估頂tr良好控制部分控制未控制持續(xù)至少數(shù)分斜癥狀> 1決" 夜間園哮喘憋曲 応急緩解終使用 因哮喘而出現(xiàn)祁（較苴他兒童 哽減少，步m 易疲勞）啲日間I 邑右或咳嗽>1次/周；動受限 跑步/玩*玩耍時容h無存在1宀2項存在3 4頂注用于評佔近4周的哮喘癥狀（二）病情嚴重程度分級哮喘病情嚴重程度應依據(jù)達到哮喘控制所需的治療級別進行回顧性評估分級，因此通常在控制藥物規(guī)范治療數(shù)月后進行評估。一般而言，輕度

22、持續(xù)哮喘：第1級或第2級階梯治療方案治療能達到良好控制的哮喘；中度持續(xù)哮喘：使用第 3級階梯治療方案 治療能達到良好控制的哮喘。重度持續(xù)哮喘：需要第 4級或第5級階梯治療方案治療 的哮喘。哮喘的嚴重度并不是固定不變的，會隨著治療時間而變化。（三）哮喘急性發(fā)作嚴重度分級哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進行性加重的過程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時或數(shù)天內出 現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內即危及生命，故應及時對病情做出正確評估，以便即刻給予有 效的緊急治療。根據(jù)哮喘急性發(fā)作時的癥狀、體征、肺功能及血氧飽和度等情況，進 行嚴重度分型，6歲見表3, &

23、lt;6歲見表46,7。表jj M右屮兒市崢mp蟹作嚴質賦井鐮"* H1WA0屢%扯說H肘呼，崛車整Wft町¥肝卅錄售rmAW卯（ft射Hi單字購ITift誦vrwM.ftn犒曲屮冷F#jt可師W路IT亦.呼吒社關孫馭甘訕-略桁厲fflJnMBA WJti >H斯SA時卿1"IMi如 ”Ml曲時 i'H. iJl: - MJ：r l；：咗和JL觥氓底槍唆*1電型和應0.00-O-W05-030.®<0.d住ru 料i jtt城非嚴壹慮HP存北離廉嚴重*廈的怡悻.陳町舊人權嚴乏皿誓Mild 1場靜兒歳怖年KJL和或人電另肚生靑舉 加 i

24、JiirhEF漳 LT沖吃UW :宥逋葉吒伸匱甫刊表4<6歲兒童哮喘急性發(fā)作嚴重度分級3：癥狀輕度精神意識改變無焦慮、煩躁、嗜睡或盤識不清血氣飽和度（治療前嚴 ma 92<0.92講話方式h能戒句說單字脈率（次/min ）< KX）>200（0歲）> 180（4 -3 歲）紫純無町能存在哮鳴音存在減測*甚至消失注嚴血氯飽和度是拒在吸魚和支氣管舒殘劑治療前的測得 值需?？紤]兒童的正常語言發(fā)育過程嚴判斷重度發(fā)作時，只要存 在一項就可U1入該尊級【難治性哮喘】難治性哮喘是指采用包括吸入中高劑量糖皮質激素和長效B2激動劑兩種或更多種的控制藥物規(guī)范治療至少36個月仍不能達到

25、良好控制的哮喘。難治性哮喘患兒的診斷和評估應遵循以下基本程序：（1）判斷是否存在可逆性氣流受限 及其嚴重程度；（2）判斷藥物治療是否充分，用藥的依從性和吸入技術的掌握情況；（3） 判斷是否存在相關或使哮喘加重的危險因素，如胃食管反流、肥胖伴 （或）不伴阻塞性 睡眠呼吸障礙、變應性鼻炎或鼻竇病變、心理焦慮等； （4）與其他具有咳嗽、呼吸困難 和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷； (5) 反復評估患兒的控制水平和對治療的反應 28 。相 對于成人，兒童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此對于兒童難治性哮喘的診斷要慎重， 要根據(jù)上述情況仔細評估。【治療】一、治療目標 7,29(1) 達到并維持癥狀的控制； (2)

26、 維持正常活動水平，包括運動能力； (3) 維持肺功能水 平盡量接近正常； (4) 預防哮喘急性發(fā)作； (5) 避免因哮喘藥物治療導致的不良反應； (6) 預防哮喘導致的死亡。二、防治原則哮喘控制治療應盡早開始 30,31,32 。要堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則。 治療包括： (1) 急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療； (2) 慢性持續(xù)期和臨 床緩解期：防止癥狀加重和預防復發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應性、 防止氣道重塑，并做好自我管理。強調基于癥狀控制的哮喘管理模式，避免治療不足和治療過度，治療過程中遵循 " 評估 調整治療監(jiān)測 "的管理循環(huán)

27、7 ，直至停藥觀察 (圖 1) 。注重藥物治療和非藥物治療 相結合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應原回避、患兒心理問題的處理、 生命質量的提高、藥物經濟學等諸方面在哮喘長期管理中的作用。圖1兒童哮喘管理流程圖ICS:吸入性糖皮質激素，LTRA白三烯受體拮抗劑三、長期治療方案根據(jù)年齡分為6歲兒童哮喘的長期治療方案和6歲兒童哮喘的長期治療方案，分別 分為5級和4級，從第2級開始的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對 以往未經規(guī)范治療的初診哮喘患兒，參照哮喘控制水平（6歲參考表1, 6歲參考表2），選擇第2級、第3級或第4級治療方案。在各級治療中，每1 3個月審核1次治 療方案，根據(jù)

28、病情控制情況適當調整治療方案。如哮喘控制，并維持至少3個月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最低劑量。如部分控制，可考慮升級或 強化升級（越級）治療，直至達到控制。但升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術、遵 循用藥方案的情況、變應原回避和其他觸發(fā)因素等情況。還應該考慮是否診斷有誤， 是否存在鼻竇炎、變應性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等導致哮喘 控制不佳的共存疾病7。在兒童哮喘的長期治療方案中，除每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，根據(jù)病情按需使 用緩解藥物。吸入型速效 B2受體激動劑是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童12 / 34下載文檔可編輯急性哮喘的首選治療藥物12。在

29、中重度哮喘，或吸入型速效B2受體激動劑單藥治療效果不佳時，亦可以選擇聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物作為緩解藥物，以增強療效33。>6歲兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進行治療時， 可作為控制藥物 和緩解藥物應用34。（一）>6歲兒童哮喘的長期治療方案（圖2）圖2 >6歲兒童哮喘的長期治療方案<； 降録治療耀別升緩干預措施第1級第2級第3級第4耀5&非藥物干預環(huán)境控制11韁鮮藥物按需梗用速效匹受體潘動擁控制i般不Iff委低劑ftics低劑量 ICS/LABA中 ICS/LABA中高劑量KS/LABA +LTRA和（或）壤釋 茶離+ 口服星低劑童 購皮質澈素物其他

30、 方宴LTRA -IQtt高）M*ics低劑就1CS+LTRA中高刑ics 低 Mttics+緩拜茶臧中高 ffJfi：lCS+LTRA 中髙劑*ics+中高劑血 +LTRA或緩釋茶犠中髙 J<fcs/LABAUTRAff （或緩釋荼堿十抗1戒泊療ICS:吸入性糖皮質激素；LTRA白三烯受體拮抗劑；LABA長效p2受體激動劑； ICS/LABA:吸入性糖皮質激素與長效 B2受體激動劑聯(lián)合制劑；a抗IgE治療適用于>6 歲兒童兒童哮喘的長期治療方案包括非藥物干預和藥物干預兩部分，后者包括以B2受體激動劑為代表的緩解藥物和以ICS及白三烯調節(jié)劑為代表的抗炎藥物。緩解藥物依據(jù)癥 狀按需使

31、用，抗炎藥物作為控制治療需持續(xù)使用，并適時調整劑量。ICS/LABA聯(lián)合治療是該年齡兒童哮喘控制不佳時的優(yōu)選升級方案。（二）<6歲兒童哮喘的長期治療方案（圖3）圖3 <6歲兒童哮喘的長期治療方案<11'降級治療級別升級 干預措施第1級第2級第$級第4級1Ir11非藥物十預哮端防治教育、環(huán)境控制緩牌藥物按需使用速效d受體激動劑控制藥物-Ml案1 &I 星1S+(C 骯歇>1 LT間劑 «11CS拮 體劑 激 體 受 2 0P 效 長ICS/LABA:吸入性糖皮質激素與長效 B2受體激動劑聯(lián)合制劑對于<6歲兒童哮喘的長期治療，最有效的治療藥物

32、是ICS,對大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS（第2級）作為初始控制治療。如果低劑量ICS不能控制癥狀，優(yōu)選考慮增加 ICS劑量（雙倍低劑量ICS）。無法應用或不愿使用ICS，或伴變應性鼻炎的患兒可選用 白三烯受體拮抗劑（LTRA）。吸入型長效B2受體激動劑（LABA）或聯(lián)合制劑尚未在5歲 及以下兒童中進行充分的研究。對于 <6歲兒童哮喘長期治療，除了長期使用ICS和（或兒TRA結合依從性和安全性因素，部分間歇發(fā)作或輕度持續(xù)哮喘患兒可按需間歇 使用高劑量 ICS/SABA35,36。ICS的使用對于兒童身高的影響仍然被關注37。對于青春前期學齡期輕度-中度持續(xù) 哮喘兒童，有研究發(fā)現(xiàn)ICS呈劑

33、量依賴的生長受限38。但是一些研究發(fā)現(xiàn)兒童期ICS 使用并不會影響最終身高。每個兒童的生長速度不同，短期的評估不能預測成人時的 身高。與嚴重哮喘帶來的風險相比，激素對身高影響的作用較小。另外，哮喘控制不 良對兒童身高也有不良影響。臨床實踐過程中需注意盡可能使用低劑量ICS達到哮喘良好控制，并定期監(jiān)測患兒的生長發(fā)育狀況38。我國地域廣，社會經濟發(fā)展很不平衡，因此聯(lián)合治療方法的選擇除了考慮療效和年齡因素之外，還需要同時考慮地區(qū)、經濟和文化認知的差異。14 / 34下載文檔可編輯四、臨床緩解期的處理 為了鞏固療效，維持患兒病情長期穩(wěn)定，提高其生命質量，應加強臨床緩解期的處理。1鼓勵患兒堅持每日定時測

34、量 PEF監(jiān)測病情變化、記錄哮喘日記。2注意有無哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應及時使用應急藥物以 減輕哮喘發(fā)作癥狀。3堅持規(guī)范治療：病情緩解后應繼續(xù)使用長期控制藥物規(guī)范治療，定期評估哮喘控制 水平，適時調整治療方案，直至停藥觀察。4控制治療的劑量調整和療程：單用中高劑量ICS 者，嘗試在達到并維持哮喘控制 3個月后劑量減少25%-50%單用低劑量ICS能達到控制時，可改用每日1次給藥。聯(lián) 合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50%直至達到低劑量ICS才考慮停用LABA如 使用二級治療方案患兒的哮喘能維持控制， 并且 6個月- 1年內無癥狀反復， 可考慮停 藥。有相當比例的

35、<6 歲哮喘患兒的癥狀會自然緩解，因此對此年齡兒童的控制治療方 案，每年至少要進行兩次評估以決定是否需要繼續(xù)治療，經過3-6個月的控制治療后病情穩(wěn)定，可以考慮停藥觀察，但是要重視停藥后的管理和隨訪。如果出現(xiàn)哮喘癥狀 復發(fā)，應根據(jù)癥狀發(fā)作的強度和頻度確定進一步的治療方案。如僅為偶爾出現(xiàn)輕微喘 息癥狀，對癥治療癥狀后可以繼續(xù)停藥觀察；非頻發(fā)的一般性喘息發(fā)作，恢復至停藥 前的治療方案；當出現(xiàn)嚴重和 （或） 頻繁發(fā)作，應在停藥前方案的基礎上升級或越級治 療。FeNO氣道高反應性（AHR）監(jiān)測等氣道炎癥和功能評估，對兒童哮喘藥物調整和停 藥評估，分析治療效果有一定幫助 16,39 。應選擇合適的時

36、機調整控制藥物的劑量和 療程，避免在氣候變化、呼吸道感染、旅行等情況下進行 40 。5根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長共同研究，提出 并采取一切必要的切實可行的預防措施，包括避免接觸變應原、防止哮喘發(fā)作、保持 病情長期控制和穩(wěn)定。6并存疾病治療：半數(shù)以上哮喘兒童同時患有變應性鼻炎 2 ，有的患兒并存鼻竇炎、15 / 34 下載文檔可編輯阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等因素。這些共存疾病和因素可影響哮喘的 控制，需同時進行相應的治療。對于肥胖的哮喘兒童，建議適當增加體育鍛煉，減輕 體重 41,42 。五、變應原特異性免疫治療 （AIT）AIT 是通過逐漸增加劑量的

37、變應原提取物對過敏患兒進行反復接觸， 提高患兒對此類變 應原的耐受性，從而控制或減輕過敏癥狀的一種治療方法 43 。AIT 是目前可能改變過敏性疾病自然進程的唯一治療方法。 AIT 適用于癥狀持續(xù)、采取 變應原避免措施和控制藥物治療不能完全消除癥狀的輕、中度哮喘或哮喘合并變應性 鼻炎患兒。應用 AIT 的前提是確定致敏變應原，必須使用與患兒臨床癥狀有因果關聯(lián) 的變應原制劑，應通過皮膚試驗、特異性 IgE 測定并結合臨床病史來確定致敏變應原。 目前我國兒童 AIT 所應用致敏變應原的類型主要為塵螨，治療途徑包括皮下注射和舌 下含服。對符合適應證的哮喘患兒在 AIT 過程中，主張同時進行基礎控制藥

38、物治療， 并做好變應原環(huán)境控制。皮下注射治療室應常規(guī)配備急救設施，患兒在每次注射治療 后留院 30 min 觀察是否發(fā)生局部或全身速發(fā)不良反應，及時處理各級速發(fā)局部或全身 不良反應，并對后續(xù)注射劑量進行調整。AIT治療療程35年，可改善哮喘癥狀、減少緩解藥物應用需求、降低 ICS 的每日需用劑量、減少急性哮喘發(fā)作。在疾病過程的 早期開始治療可能改變其長期病程，預防新增致敏變應原，但對肺功能的改善和降低 氣道高反應性的療效尚需進一步臨床研究和評價。六、急性發(fā)作期治療 兒童哮喘急性發(fā)作期的治療需根據(jù)患兒年齡、發(fā)作嚴重程度及診療條件選擇合適的初 始治療方案，并連續(xù)評估對治療的反應，在原治療基礎上進行

39、個體化治療。哮喘急性 發(fā)作需在第一時間內予以及時恰當?shù)闹委?，以迅速緩解氣道阻塞癥狀。應正確指導哮 喘患兒和（或）家長在出現(xiàn)哮喘發(fā)作征象時及時使用吸入性速效B2受體激動劑，建議喘息癥狀未能有效緩解或癥狀緩解維持時間短于 4 h ，應即刻前往醫(yī)院就診。 哮喘急性發(fā)作經合理應用支氣管舒張劑和糖皮質激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴 重或進行性呼吸困難加重者，稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)；如支氣管阻塞未及時得到緩解，可 迅速發(fā)展為呼吸衰竭，直接威脅生命 （ 危及生命的哮喘發(fā)作 ） 。兒童哮喘急性發(fā)作期的 醫(yī)院治療流程詳見附件 1。1氧療：有低氧血癥者，采用鼻導管或面罩吸氧，以維持血氧飽和度在0.947,8 。2.

40、吸入速效B2受體激動劑：是治療兒童哮喘急性發(fā)作的一線藥物。如具備霧化給藥條件，霧化吸入應為首選。可使用氧驅動（氧氣流量68 L/min）或空氣壓縮泵霧化吸 入8,12，藥物及劑量：霧化吸入沙丁胺醇或特布他林，體重w20 kg，每次2.5 mg ;體重20 kg，每次5 mg8,12;第1小時可每20分鐘1次，以后根據(jù)治療反應逐漸延 長給藥間隔，根據(jù)病情每 14小時重復吸入治療 8,12 。如不具備霧化吸入條件時， 可使用壓力型定量氣霧劑（pMDI）經儲霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用410噴（6歲3 6噴）7,8，用藥間隔與霧化吸入方法相同?？焖倨鹦У腖ABA如福莫特羅）也可在6歲哮喘兒童作為緩解

41、藥物使用，但需要和ICS聯(lián)合使用7,12。經吸入速效B2受體激動劑及其他治療無效的哮喘重度發(fā)作患兒，可靜脈應用（32受體激動劑。藥物劑量：沙丁胺醇15卩g/kg緩慢靜脈注射，持續(xù)10 min以上；病情嚴重需靜脈維持時劑量為12卩g/（kg mi n） w 5卩g/（kg min） 8。靜脈應用32受體激動劑時容易出現(xiàn) 心律失常和低鉀血癥等嚴重不良反應，使用時要嚴格掌握指征及劑量，并作必要的心 電圖、血氣及電解質等監(jiān)護。3. 糖皮質激素：全身應用糖皮質激素是治療兒童哮喘重度發(fā)作的一線藥物，早期使用可以減輕疾病的嚴重度，給藥后34 h 即可顯示明顯的療效 6,8 。可根據(jù)病情選擇口服或靜脈途徑給藥

42、。藥物及劑量：（1） 口服：潑尼松或潑尼松龍 12 mg/（kg d），療程35 d7,8 。口 服給藥效果良好，副作用較小，但對于依從性差、不能口服給藥或危重患兒，可采用17 / 34 下載文檔可編輯靜脈途徑給藥。(2)靜脈：注射甲潑尼龍12 mg/(kg 次)或琥珀酸氫化可的松510 mg/(kg 次)，根據(jù)病情可間隔48 h重復使用6,8。若療程不超過10 d,可無需減 量直接停藥 7,8 。 (3) 吸入：早期應用大劑量 ICS 可能有助于哮喘急性發(fā)作的控制 7 ， 可選用霧化吸入布地奈德懸液 1 mg/次，或丙酸倍氯米松混懸液 0.8 mg/次，每68 小時 1 次13 。但病情嚴重

43、時不能以吸入治療替代全身糖皮質激素治療,以免延誤病 情6,7,8 。4. 抗膽堿能藥物：短效抗膽堿能藥物(SAMA是兒童哮喘急性發(fā)作聯(lián)合治療的組成部分，可以增加支氣管舒張效應，其臨床安全性和有效性已確立，尤其是對(3 2受體激動劑治療反應不佳的中重度患兒應盡早聯(lián)合使用。藥物劑量：體重w20 kg,異丙托溴銨每次250卩g;體重20kg，異丙托溴銨每次500卩g,加入3 2受體激動劑溶液作霧化 吸入，間隔時間同吸入 3 2受體激動劑6。如果無霧化條件，也可給予 SAMA氣霧劑 吸入治療 12 。5. 硫酸鎂：有助于危重哮喘癥狀的緩解,安全性良好。藥物及劑量：硫酸鎂2540 mg/(kg - d)

44、( w 2 g/d)，分12次，加入10%葡萄糖溶液20 ml緩慢靜脈滴注(20 min 以上),酌情使用 13 d6,7 。不良反應包括一過性面色潮紅、惡心等,通常在藥物 輸注時發(fā)生。如過量可靜注 10%葡萄糖酸鈣拮抗。6. 茶堿：由于氨茶堿平喘效應弱于SABA而且治療窗窄，從有效性和安全性角度考慮， 在哮喘急性發(fā)作的治療中,一般不推薦靜脈使用茶堿 7,12 。如哮喘發(fā)作經上述藥物 治療后仍不能有效控制時,可酌情考慮使用,但治療時需密切觀察,并監(jiān)測心電圖、血藥濃度。藥物及劑量：氨茶堿負荷量46 mg/kg( w 250 mg),緩慢靜脈滴注20 30 min，繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量 0

45、.71 mg/(kg - h)，如已用口服氨茶堿者， 可直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注。亦可采用間歇給藥方法,每 68小時緩慢靜脈滴 注 4 6 mg/kg 。7. 經合理聯(lián)合治療,但癥狀持續(xù)加重,出現(xiàn)呼吸衰竭征象時,應及時給予輔助機械通18 / 34 下載文檔可編輯氣治療。在應用輔助機械通氣治療前禁用鎮(zhèn)靜劑 6,7 。 【哮喘管理與防治教育】哮喘對患兒及其家庭、社會有很大的影響。雖然目前哮喘尚不能根治，但通過有效的 哮喘防治教育與管理，建立醫(yī)患之間的伙伴關系，可以實現(xiàn)哮喘臨床控制。做好哮喘 管理與防治教育是達到哮喘良好控制目標最基本的環(huán)節(jié)。一、哮喘管理 目標是有效控制哮喘癥狀，維持正常的活動能

46、力；減少哮喘發(fā)作的風險，減少肺損傷 及藥物不良反應。（一）建立醫(yī)生與患兒及家屬間的伙伴關系 以醫(yī)院專科門診為基礎，建立哮喘之家、哮喘俱樂部、哮喘聯(lián)誼會等組織，與患兒及 家屬建立伙伴關系，讓哮喘患兒及其親屬對哮喘防治有一個正確、全面的認識和良好 的依從性，堅持治療，有問題及時溝通。（二）確定并減少與危險因素接觸許多危險因素可引起哮喘急性加重，被稱為 "觸發(fā)因素 " ，包括變應原、病毒感染、污 染物、煙草煙霧及藥物等。通過臨床變應原測定及家長的日常生活觀察尋找變應原， 盡可能避免或減少接觸危險因素，以預防哮喘發(fā)病和癥狀加重。減少患兒對危險因素 的接觸，可改善哮喘控制并減少治療藥

47、物需求量。（三）建立哮喘?？撇v建立哮喘患兒檔案、制定長期防治計劃，定期 （13個月）隨訪。隨訪內容包括檢查哮 喘日記，檢查吸藥技術是否正確，監(jiān)測肺功能。評估哮喘控制情況，維持用藥情況， 指導治療。（ 四） 評估、治療和監(jiān)測哮喘 哮喘管理中通過評估、治療和監(jiān)測來達到并維持哮喘控制。大多數(shù)患兒通過醫(yī)患共同 制定的藥物干預策略，能夠達到此目標。初始治療以患兒哮喘的癥狀為依據(jù)，部分患19 / 34 下載文檔可編輯兒可以采用強化初始治療方案，治療方案的調整以患兒的哮喘控制水平為依據(jù)，包括 準確評估哮喘控制、持續(xù)治療以達到哮喘控制，以及定期監(jiān)測哮喘控制及藥物的副作 用這樣一個持續(xù)循環(huán)過程，直至停藥觀察。

48、哮喘控制評估的客觀手段是肺通氣功能測定，盡可能在哮喘診斷、長期控制治療前、 治療后1 3個月進行肺通氣功能測定。每天進行簡易PEF測定，并記錄在哮喘日記中, 有利于日常癥狀的評估，但是 PEF測定的臨床價值并不完全等同于肺通氣功能。一些 經過臨床驗證的哮喘控制評估工具，如兒童哮喘 C- ACT和ACQ等具有臨床實用價值， 可用于評估哮喘控制水平。作為肺通氣功能的補充，既適用于醫(yī)生，也適用于患兒自 我評估哮喘控制，患兒可以在就診前或就診期間完成哮喘控制水平的自我評估。這些 問卷是有效的兒童哮喘控制評估方法，并可增進醫(yī)患雙向交流，提供連續(xù)評估的客觀 指標，有利于哮喘長期監(jiān)測。在哮喘長期管理治療過程

49、中，盡可能采用客觀的評估哮喘控制的方法，連續(xù)監(jiān)測，提 供可重復的評估指標，從而調整治療方案，確定維持哮喘控制所需的最低治療強度， 維持哮喘控制，降低醫(yī)療成本。二、哮喘防治教育（一）哮喘早期預防1 母親懷孕及嬰兒出生后避免接觸香煙環(huán)境。2提倡自然分娩。3鼓勵母乳喂養(yǎng)。4出生 1 年內嬰兒盡量避免使用廣譜抗生素。（二）教育內容1哮喘的本質、發(fā)病機制。2避免觸發(fā)、誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素的方法。 3哮喘加重的先兆、發(fā)作規(guī)律及相應家庭自我處理方法，制定哮喘行動計劃。哮喘行20 / 34 下載文檔可編輯3 個區(qū)帶動計劃以癥狀或峰流速或二者結合作為判斷病情的標準。哮喘行動計劃應用 描述哮喘的控制水平，采用交

50、通信號燈的顏色：綠色、黃色和紅色，分別提示在不同 情況下需要應用的藥物和采取的行動。4. 自我監(jiān)測，掌握PEF的測定方法，記哮喘日記。應用兒童哮喘控制問卷判定哮喘控制水平，選擇合適的治療方案。常用的兒童哮喘控制問卷有ACT C ACT和ACC等。5. 了解各種長期控制及快速緩解藥物的作用特點、藥物吸入裝置使用方法（特別是吸 入技術 ）及不良反應的預防和處理對策。6. 哮喘發(fā)作的征象、應急措施和急診指征。7. 心理因素在兒童哮喘發(fā)病中的作用。（三）教育方式1. 門診教育： 是最重要的基礎教育和啟蒙教育，是建立醫(yī)患合作關系的起始點。通過門診的個體化 教育，使患兒及其家屬初步了解哮喘的基本知識，學會

51、應用吸入藥物。2. 集中教育：通過座談、交流會、哮喘學校 （俱樂部 ） 、夏（冬）令營和聯(lián)誼會等進行集中系統(tǒng)的哮喘 防治教育。3. 媒體宣傳： 通過廣播、電視、報紙、科普雜志、書籍等推廣哮喘知識。4. 網絡教育： 應用電子網絡或多媒體技術傳播哮喘防治知識。通過中國哮喘聯(lián)盟網 （） 、全球哮喘防 治創(chuàng)議（GINA）網（）等和相關互動多媒體技術傳播哮喘防治信息。5. 定點教育： 與學校、社區(qū)衛(wèi)生機構合作，有計劃開展社區(qū)、患兒、公眾教育。6. 醫(yī)生教育：注意對各級兒科醫(yī)生的教育。普及普通兒科醫(yī)生的哮喘知識，更新和提高?？漆t(yī)生的 哮喘防治水平，定期舉辦哮喘學習培訓班?！疚磥硌芯康姆较颉恳?、兒童哮喘群體

52、和個體發(fā)病趨勢的流行病學研究。 二、遺傳基因和環(huán)境交互作用對兒童哮喘發(fā)病的影響。三、室內環(huán)境干預對兒童哮喘的防治作用。四、兒童哮喘防治方案的創(chuàng)新和優(yōu)化研究。五、兒童哮喘自然病程、療程及停藥指征的探討。六、吸入激素對中國兒童生長發(fā)育影響的多中心大樣本研究。七、在互聯(lián)網時代，探討中國兒童哮喘的管理行動計劃。八、哮喘個體化診療。附件 1：兒童哮喘急性發(fā)作醫(yī)院治療流程 哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程見圖 1。和箱評怙耕史、體格與策肋檢査靳診、HtWftflll活功牘三凹軽、心率、血輒轉和鹿、pefSEfev,兒漑動脈ifiiP甥及其値總卷的拎奮）初始治廳氧療樓血抵炯和度a日斗需優(yōu)3JtpfflT«

53、;W啜人速效爲曼悴淞動劑i h內毎西井憂I炭X3撫（可聰合他用披腿K能藥物F奇刑【爲） 無即刻反應*或盅兒近期口那甲皮質激吹*或為產整發(fā)柞，則帶予全身性髓皮質激素族用*靜刑賣新憚怙弊橙、血孰艷和度、PEFFEV ,其也型菱楂査線度和中度PEF Htit值戒牛人，隹價的伽體輅檢青I中度拖欣#輔助聘吸肌JS動和三凹征治疔氧療柿14小時辰含霧化吸入連玻九哽棒it朗劑和拭加 堿繩藥毬maffi 用ms如有茂善，龜續(xù)冶擰hJW史1廉他墩兒佯搐檢查：在體息時出現(xiàn)盧度癥狀三冋征明顯 PEF奇預計値匪牛人號愎恆的皆滋mtf?療后無改菩ftAr««膽抗和捌動t «索 體溢 

54、1;«4卜覘解4IM出解如PEFP飛計值或牛人握隹值的比血繪特用- 口服/聯(lián)入型藥物圖1兒童哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程圖PEF最大呼氣峰流量；FEV1:第一秒用力呼氣量；pMD：壓力型定量氣霧劑；ICS:吸入性糖皮質激素附件2:兒童哮喘常用藥物哮喘治療藥物可分為控制藥物和緩解藥物兩大類。哮喘控制藥物通過抗炎作用達到控制哮喘的目的，需要每日用藥并長期使用，主要包括、ICS（表1、表2）和全身用糖皮質激素、白三烯調節(jié)劑、長效 B2受體激動劑等。緩解藥物按需使用，用于快速解除 支氣管痙攣、緩解癥狀，常用的有速效吸入B2受體激動劑、吸入抗膽堿能藥物、短效口服B2受體激動劑等。蔻1前歲兒童常用

55、« Anwf.ft廂徹家的a；檢算彳廣譽(ffli<12All寧<12 tf»12<12歲>12護一丙端借51米門1 R；1W 丄 M0前0呼Mlh-4HN吟OfYI>i im丙灘佛和 III"W minim 2W-Zffl衛(wèi) 44*)>400耐盟4 1 ilJO0帕腫1> 申IPM1-n«UO> ftnc'iiXW - MIO丘窗料n nno無覧斡a 1唄無音科丙戰(zhàn)蚯m僭HF*網"抽|U0 25I Jm】A呦IErIfl可比忤 tt兒對悵制* MX 諭行有J CFCtKM*iHFAiXMfiirm： 1和峻扎冊>6歲兒童常用吸入性糖皮質激素的每日劑量換算 （卩g）a低劑量中劑量 高劑量藥物種類> 12<12歲歲<12> 12 <12> 12二丙酸倍氯米100200 1 >1 >400500400松CFC200000000二丙酸倍氯米50100Z->/Z->/>200>400松HFA100200200400100200Z->/Z->/布地奈德DPI>400>800200400400800布地奈德霧化250無資料Z->/1無資>1無資歲歲歲