外傷性肝破裂15例臨床診治分析-臨床醫(yī)學(xué)論文

1、帝國時(shí)代古典風(fēng)格的風(fēng)光好大方和熱河后場長傳【關(guān)鍵詞】外傷性肝破裂臨床診治外傷性肝破裂往往伴有其他臟器損傷，多數(shù)出現(xiàn)失血性休克，給及時(shí)診斷帶來一定困難，如不能早期診斷和及時(shí)處理，死亡率較高，我院自20002021年經(jīng)手術(shù)治療外傷性肝破裂15例，無1例死亡病例，現(xiàn)討論分析如下。1臨床資料本文男13例，女2例，男性占86，女性占13.3；年齡970歲，平均36.9歲，均為閉合性肝破裂。致傷原因多為車禍傷，其次為高處墜落傷及擠壓傷，致傷部位大多數(shù)為右下胸部及右季肋部及右上腹部，劍突下。參照美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)分級(jí)法：級(jí)閉合性肝破裂1例，級(jí)2例，級(jí)4例，級(jí)4例，級(jí)3例，級(jí)1例。肝破裂部位：右前葉3例，右后葉

2、2例，右半肝2例，肝右葉累及左葉1例，超肝段破裂2例。膈面破裂3例，肝門及血管破裂2例。肝破裂合并其他臟器損傷8例。本文15例肝破裂均痊愈出院，無1死亡病例。2討論本文在經(jīng)治15例閉合性外傷肝破裂過程中體會(huì)到：提高外傷性肝破裂治愈率和降低死亡率的關(guān)鍵在于早期診斷和及時(shí)有效的手術(shù)治療。2.1外傷性肝破例的早期診斷筆者認(rèn)為以下因素有利于早期診斷：1了解受傷部位：右季肋部及右上腹部及劍突下有外傷史。2放散性疼痛：右肩部出現(xiàn)牽扯性放散疼痛，但此病癥較少出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)即有早期診斷意義。3傷后出現(xiàn)持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加劇。4右季肋部及右上腹部有明顯的壓痛及叩擊痛。5受傷原因：了解是否震蕩傷或撞擊傷，對(duì)鑒別診

3、斷意義重大，因震蕩傷和撞擊傷均屬于閉合性損傷。6臨床表現(xiàn)：病人煩躁、頭暈、眼黑、出冷汗或直立性虛脫。7腹腔穿刺：可及不凝血，即可確診。本文有1例首次穿刺為陰性，生命體征正常，3h后病人出現(xiàn)煩躁，再次腹穿，抽出不凝血。筆者認(rèn)為肝破裂行腹腔穿刺是重要診斷依據(jù)，如第一次為陰性，均不要輕易放棄，待過一段時(shí)間觀察病情后可再次腹穿。(8)肝濁音界擴(kuò)大或腹腔內(nèi)出現(xiàn)低位性濁音。(9)腹部CT或B超檢查是診斷肝破裂的必要手段。腹部CT和B超檢查能提示肝破裂的部位和腹腔積液程度。綜上所述，筆者認(rèn)為以下幾點(diǎn)有助于早期診斷：(1)右季肋部及右上腹部及劍突下有外傷史。肝區(qū)脹痛或觸痛，腹部逐漸膨隆，血壓逐漸下降，脈搏細(xì)速

4、無力，面色蒼白。(2)輔助檢查：腹部CT和B超及腹穿，更有診斷意義。2.2外傷性肝破裂的分類目前對(duì)外傷性肝破裂的分類方法很多，尚無統(tǒng)一意見。過去分為度型：即輕度表淺型，中度肝段及肝葉型，重度復(fù)合廣泛型?，F(xiàn)在為分級(jí)法：參照美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)分級(jí)法,分級(jí)。級(jí)輕度或周圍表淺型均有血腫。級(jí)：被膜下裂傷或撕裂，深度大于1cm。級(jí)：位于被膜下，實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫直徑小于10cm，實(shí)質(zhì)裂傷深度13cm。級(jí)：血腫位于被膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)，實(shí)質(zhì)內(nèi)破裂大于10cm或繼續(xù)擴(kuò)大，深度大于3cm。級(jí)中度或肝葉型：屬于肝實(shí)質(zhì)裂傷，累計(jì)肝外表面積2575，在一個(gè)肝葉內(nèi)或13個(gè)肝段。級(jí)級(jí)重度廣泛復(fù)合型：(1)其特點(diǎn)肝破裂超半肝或半肝損傷,伴

5、大血管損傷，肝靜脈或下腔靜脈損傷，或嚴(yán)重復(fù)合性損傷，如肝門部深處裂傷涉及大血管。(2)合并肝段大血管損傷，如下腔靜脈損傷。(3)肝內(nèi)大血管或合并膽道出血。(4)撕脫、缺損較大的損傷：如大塊肝組織破裂。(5)合并腹腔或胸腔臟器損傷或多發(fā)性復(fù)合傷，臨床表現(xiàn)為迅速惡化死亡。20062007年上半年先后收治3例此類病人，來院后均為失血性休克、昏迷、瞳孔散大。通過手術(shù)、抗休克同步治療，后均獲得痊愈出院。筆者認(rèn)為立即了解傷情，及早診斷，迅速搶救和手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，絕不能延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。2.3外傷性肝破裂術(shù)中處理原那么本組15例有12例出失血性休克，筆者認(rèn)為抗失血性休克及手術(shù)應(yīng)同步進(jìn)行。但搶救休克是外傷性肝破裂首

6、要一環(huán)，休克不能糾正，也應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。2.4切口選擇問題筆者常采用肋緣下斜切口，但對(duì)重度廣泛復(fù)合型肝破裂或膈面下肝頂部破裂均采用胸腹聯(lián)合切口，或右胸前外側(cè)切口經(jīng)第八九肋間入胸，切開膈肌做肝破裂修補(bǔ)。認(rèn)為胸腹聯(lián)合切口或經(jīng)胸可直視下做探查修補(bǔ)術(shù)對(duì)肝臟破裂部位了解十分清楚，有利于手術(shù)操作。切忌做右腹直肌旁或上腹正中切口，但術(shù)前通過輔助檢查CT能確定破裂部位，對(duì)切口的選擇較適宜。2.5術(shù)中止血問題及早、迅速、有效、正確的控制出血是糾正休克和搶救生命的關(guān)鍵一環(huán)。對(duì)肝破裂部位縫合多采用“8字和貫穿縫合，有張力時(shí)術(shù)者打完第一線結(jié)后助手鉗夾，再打第二線結(jié)為宜。肝破裂創(chuàng)腔大時(shí)，采取壓迫填塞法，再予縫合，根

7、據(jù)術(shù)中創(chuàng)腔及缺損情況大小筆者認(rèn)為止血海綿無效，常采用肝圓韌帶或大網(wǎng)膜填充包蓋在創(chuàng)面上，縫合創(chuàng)腔。筆者均采用橫貫創(chuàng)腔底部閉合創(chuàng)面消滅死腔，防止再出血或血腫。2.6合并大血管損傷的處理筆者采用阻斷第1肝門，對(duì)嚴(yán)重肝破裂情況危急者或探查出血部位很困難者，立即指壓第1肝門，再用止血帶阻斷血流，阻斷肝門。筆者的方法是：以右手拇指或食指捏住肝十二指腸韌帶中的門靜脈，吸盡積血，控制有效后用套橡皮管的彎鉗夾住肝門阻斷血流，常用鞋帶貫穿肝門拉緊阻斷血流，后根據(jù)肝破裂情況妥善處理。2.7肝創(chuàng)面去除和肝切除問題對(duì)肝破裂經(jīng)縫扎、填塞止血方法仍不能控制出血者，應(yīng)及時(shí)果斷的做肝段或肝葉切除術(shù)，徹底去除肝破裂失血、異物、血

8、凝塊、撕脫或失血的肝組織，到達(dá)迅速有效控制止血，防止術(shù)后出血、感染或膽汁漏。2.8肝被膜下血腫的處理無論大小，被膜完整無張力、裂口不深、無再出血、無失活組織，可暫不切開血腫。如被膜有張力、有滲血、有失活組織、破裂創(chuàng)口深，均應(yīng)切開血腫，吸凈積血，去除血凝塊或肝失活組織，充分止血，縫合肝實(shí)質(zhì)裂傷，必要時(shí)覆蓋大網(wǎng)膜。2.9大網(wǎng)膜填塞法筆者將大網(wǎng)膜翻上用1片帶血管的大網(wǎng)膜填塞于肝破裂部位，再縫合創(chuàng)面，充分引流。均采用大網(wǎng)膜填塞法，所有肝破裂處理手術(shù)均應(yīng)建立充分引流，這對(duì)于術(shù)后觀察、減少并發(fā)癥、防止再感染、再出血或膽汁漏具有重要意義，筆者對(duì)肝破裂引流最少放置2根引流管。2.10合并多發(fā)傷處理本組合并其他

9、臟器損傷者居多，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后予仔細(xì)檢查相關(guān)臟器損傷，特別是車禍傷、高處墜落傷要重視胸部及胸腔臟器損傷以及其他臟器和部位損傷。2.11紗布填塞法對(duì)于重度廣泛性跨肝段、肝葉、放射狀肝破裂合并有大血管損傷、醫(yī)院供血困難、病人條件差、常規(guī)止血方法很難控制出血的患者。20012007年先后收治2例病人因重度廣泛復(fù)合型肝破裂：術(shù)中見膈面下肝頂部破裂，肝左右葉廣泛性破裂，第1肝門破裂，均采用紗布填塞法。筆者近2年先后救治除肝破裂傷伴肝門破裂，先阻斷肝門，迅速縫合處理肝破裂部位。肝門部破裂采用紗布填塞法，填塞松緊要適度，填塞后均關(guān)閉切口，710天后翻開原手術(shù)切囗，取出紗布，效果滿意，術(shù)后恢復(fù)好，痊愈出院。3結(jié)論徹底清創(chuàng)，確切止血，消除膽汁溢漏和建立通暢引流十分必要。鈍性傷主要根據(jù)全身情況