護(hù)理服務(wù)全過(guò)程條

1、臨床護(hù)理服務(wù)全過(guò)程解讀及責(zé)任護(hù)士的工作重點(diǎn)14,1 做好入院患者護(hù)理妥善安排病房與床單位幫助其盡快熟悉環(huán)境及時(shí)通知管床醫(yī)師初步診治一、依據(jù) : 臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范第二版 P96,第三章第一節(jié)“入院” ,做好入院患者護(hù)理 , 包括人院 前、中、后護(hù)理重點(diǎn)二、入院前：獲取患者信息，根據(jù)病情，合理安排獲取患者信息患者基本情況 : 年齡性別、疾病診斷、主訴、體征、特殊需求甄別不同病情、病種和?？频男枨笸咨瓢才挪》颗c床單位原則安仝、便捷、舒適病重監(jiān)護(hù)室、搶救室和靠近護(hù)十站病房；設(shè)施、藥品特殊需求老年、消瘦、肢體活動(dòng)功能障礙氣墊床脊柱手術(shù)和損傷硬板床特殊病人傳染病隔離病房根據(jù)病情和生活自理需要準(zhǔn)備設(shè)施及物品

2、。進(jìn)餐、行走、睡眠等三、入院時(shí)：核對(duì)患者身份，做好病情和相關(guān)資料交接核對(duì)患者身份。建立手腕帶 , 核對(duì)手腕帶信息、 , 姓名、床號(hào)、住院號(hào)病情交接 :依據(jù)臨床護(hù)理基本原則交接 （ 報(bào)告） 病情通過(guò)11項(xiàng)初步評(píng)估項(xiàng)目 , 明確初步診斷、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)的異常結(jié)果 ,治療處理過(guò) 程、疾病高風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)資料交接?；颊卟v資料及貴重物品 , 送至病床四、入院后及時(shí)準(zhǔn)確處理測(cè)量生命體征 , 危重病人優(yōu)先緊急處理通知管床醫(yī)師診治 , 準(zhǔn)確執(zhí)行診療做好病情觀察評(píng)估與告知。做好首次護(hù)理評(píng)估。圍繞臨床護(hù)理基本原則 12項(xiàng)內(nèi)容。 護(hù)理高危風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及預(yù)防 （ 壓瘡、跌倒、 DVT等） 完成入院告

3、知 : 基本情況及入院指導(dǎo)幫助其盡快熟悉環(huán)境 根據(jù)評(píng)估初步制定護(hù)理計(jì)劃及護(hù)囑 準(zhǔn)確記錄及交接班14,2 協(xié)助醫(yī)生檢查安排患者各種實(shí)驗(yàn)檢查、采集標(biāo)本、聯(lián)系預(yù)約特殊檢查，跟進(jìn)檢查、檢驗(yàn)或影像學(xué)結(jié)果，及時(shí)報(bào) 告醫(yī)生熟練掌握危急值報(bào)告項(xiàng)目及處理觀察患者身體活動(dòng)能力和自理能力， 按照首次護(hù)理單的護(hù)理項(xiàng)目， 做好觀察、測(cè)量、評(píng)估和記錄。一、依據(jù)臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范第二版 P108, 第四章“醫(yī)學(xué)檢查和標(biāo)本采集”做好14.2 協(xié)助醫(yī)生檢查二、協(xié)助醫(yī)生落實(shí)醫(yī)學(xué)檢查 :依據(jù)住院患者醫(yī)學(xué)撿查一般原則 PlO8, 第一節(jié)落實(shí) 醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目包含功能檢查、影像學(xué)檢查及醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)檢查 確?；颊邷?zhǔn)確、及時(shí)、安全完成各項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢查

4、檢查前 :評(píng)估病情 ;做好正確的檢查前準(zhǔn)備 ; 做好預(yù)約 ; 告知目的和需要的合作檢查時(shí) , 為患者提供保暖、私密性好、安全的環(huán)境 : 協(xié)助正確的體位 ; 告知風(fēng)險(xiǎn)及防護(hù)檢查后 ;及時(shí)追蹤檢查結(jié)果 ;異常和危急值報(bào)告 ; 處理及記錄三、協(xié)助醫(yī)生落實(shí)標(biāo)本采集 :依據(jù)標(biāo)本采集原則及第四章 P108-141進(jìn)行采集包含血液、糞便、尿、呼吸道培養(yǎng) （痰、鼻咽 ）標(biāo)本的采集 確保患者準(zhǔn)確、及時(shí)、安全完成各項(xiàng)標(biāo)本采集采集前準(zhǔn)備 : 患者-禁食、空腹準(zhǔn)備準(zhǔn)備正確合適的標(biāo)本容器。采集時(shí) , 做好雙人核對(duì) . 核對(duì)醫(yī)囑、標(biāo)本容器及標(biāo)識(shí) 識(shí)別患者身份：核對(duì)手腕帶信息，姓名床號(hào)住院號(hào)協(xié)助患者取安全、合適、舒適臥位正

5、確選擇標(biāo)本采集的最佳時(shí)機(jī) .大部分晨起 ; 維生物檢查最好在抗生素使用前 正確留取標(biāo)本安全、及時(shí)運(yùn)送標(biāo)本三大原則 :唯一識(shí)別原則 - 可掃描自動(dòng)識(shí)別的條形碼“腕帶”生物安全原則 - 可以反復(fù)消毒的專用容器運(yùn)送標(biāo)本及時(shí)送檢原則 -采集后標(biāo)上時(shí)間及時(shí)送檢，確保標(biāo)本采集后能立即送檢 , 最好1h內(nèi)送檢，最長(zhǎng) 不超過(guò) 2h檢查后及時(shí)跟進(jìn)各項(xiàng)檢查結(jié)果 .接到異常結(jié)果回報(bào)時(shí) , 按照臨床危急值報(bào)告制度及處理流程處埋 , 與醫(yī)生反饋和溝通四、與醫(yī)生反饋和溝通。發(fā)現(xiàn)患者檢查和檢驗(yàn)存在的高危風(fēng)險(xiǎn)，有懷疑的、 不確定的項(xiàng)目隨時(shí)與醫(yī) 生溝通反饋14.3 嚴(yán)密觀察病情動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者原文導(dǎo)讀：責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)專科專病特點(diǎn)和

6、個(gè)體化需求 , 明確每個(gè)病例的病情觀察重點(diǎn)：要求 :連續(xù)、全面、 及時(shí)、動(dòng)態(tài)實(shí)施觀察。主動(dòng)詢問(wèn)患者感覺(jué)（受），細(xì)致觀察患者臉色、情緒、飲食、排泄等基本生理。 閱讀患者體溫單、醫(yī)師記錄、護(hù)理記錄，及時(shí)收集患者檢驗(yàn)、影像學(xué)等客觀資料。 發(fā)現(xiàn)病情變化要及時(shí)判斷好轉(zhuǎn)或加重 .一、依據(jù) :臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范 第二版第二章護(hù)理評(píng)估 P3-94嚴(yán)密觀察病情。 病情觀察圍繞 11項(xiàng)評(píng) 估，掌握觀察病情時(shí)機(jī)及方法，病情觀察和監(jiān)護(hù)要及時(shí)、量化和動(dòng)態(tài)， 責(zé)任護(hù)士管理一組病人 時(shí)，要熟悉病情和觀察重點(diǎn)，通過(guò)跟醫(yī)生查房，了解診療計(jì)劃變化，及時(shí)調(diào)整觀察重點(diǎn)。二、病情觀察圍繞 11項(xiàng)評(píng)估重點(diǎn)。生命體征及其循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、感

7、覺(jué)功能、電解質(zhì) / 酸堿/ 體液 平衡、進(jìn)食、排泄、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮膚黏膜、患者精神、認(rèn)知、心理狀態(tài)和生活自理能力等（順 序）。三、掌握觀察病情的時(shí)機(jī)及方法時(shí)機(jī): 利用一切與病人接觸時(shí)間：交接班、巡視病人跟醫(yī)生查房、執(zhí)行治療、輸液、接補(bǔ)液、發(fā) 藥、健康教育、通知檢查、喂食、生活護(hù)理等病情觀察的方法 : 責(zé)任護(hù)士通過(guò)詢問(wèn)、聽(tīng)、看、聞、觸摸、測(cè)量等手段，結(jié)合評(píng)估工具獲知病人 異常情況及護(hù)理問(wèn)題 ; 包括：癥狀和監(jiān)護(hù)設(shè)備的觀察 ;TPRBPsp0等2 測(cè)量 ;傾聽(tīng)患者的主訴 ; 聽(tīng)診、體格檢查 ;量表評(píng)估 ;查閱病歷資料 （ 體溫單、醫(yī)療、護(hù)理記錄、病程記錄 ） ，查閱檢驗(yàn)結(jié)果和醫(yī)技檢查結(jié)果 ; 交接班

8、（醫(yī)護(hù)）查房四、對(duì)患者的病情觀察和監(jiān)護(hù)要做到及時(shí)、量化和動(dòng)態(tài) 及時(shí) - 在越短的時(shí)間內(nèi)觀察出存在問(wèn)題，患者的安全越有保障，滿意度越高。多個(gè)病人時(shí)判斷輕 重緩急，優(yōu)先處理量化 - 如體溫36.3 、呼吸 16次/ 分，不要描述為發(fā)熱、呼吸平順等，難以量化 - 用評(píng)估表，如疼 痛評(píng)分 3分等。動(dòng)態(tài) - 注重發(fā)展趨勢(shì)，如出血量、尿量、活動(dòng)能力、瞳孔變化等五、責(zé)任人護(hù)士管理一組病人時(shí)，要熟悉每個(gè)病人病情和觀察重點(diǎn) 本組病人有哪些病種，特殊病人，病重，新入院、高齡病人 手術(shù)病人，高危風(fēng)險(xiǎn)病人，如跌倒、特殊治療病人保留特殊管道的病人六、通過(guò)跟醫(yī)生查房，及時(shí)了解病情及診療計(jì)劃動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和調(diào)整觀察重點(diǎn)

9、 醫(yī)護(hù)共管一組病人，盡量避免護(hù)士所管理病人有幾個(gè)醫(yī)生在管 查房前評(píng)估所有病人，確定重點(diǎn)病人：危重、新收、特殊的病人通過(guò)關(guān)注病人以下情況變化，調(diào)整觀察重點(diǎn)最新的診療計(jì)劃，更新、完善護(hù)理計(jì)劃異常檢查 / 檢驗(yàn)結(jié)果病情發(fā)展 與醫(yī)生溝通護(hù)理問(wèn)題，潛在風(fēng)險(xiǎn)適時(shí)向醫(yī)生溝通患者日常狀況，作醫(yī)患間的溝通橋梁14.4 準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑確保療效和安全掌握、理解醫(yī)囑目的，及時(shí)準(zhǔn)備落實(shí)各項(xiàng)治療措施 向醫(yī)師反映治療效果和需要，提出護(hù)理級(jí)別的建議 做好藥物治療，明確觀察重點(diǎn)，觀察與預(yù)防副作用，正確安排藥物配制與使用時(shí)間。做好圍手術(shù)期護(hù)理，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù) 正確運(yùn)用支持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的護(hù)理措施，解決患者生理和治療

10、需要。一、依據(jù)：臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范第二版 P143第五章支持生理功能的護(hù)理、第六章支持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 的護(hù)理、第七章給藥法、第八章引流管護(hù)理、第九章冷熱療法、第十章急救護(hù)理技術(shù)，準(zhǔn)確執(zhí) 行診療計(jì)劃和醫(yī)囑，包括執(zhí)行藥物治療 / 特殊治療技術(shù)前、時(shí)、后護(hù)理要點(diǎn)二、執(zhí)行藥物治療 / 特殊治療技術(shù)前 審核醫(yī)囑：根據(jù)病情和藥物的作用了解患者的疾病診斷及病原體、感染情況 掌握各類藥物的作用機(jī)理查閱抗菌素使用原則（抗菌素的級(jí)別、使用指征）、依據(jù)藥典、藥物說(shuō)明書(shū)（用法、劑量、 配伍禁忌、副作用、不良反應(yīng)）等評(píng)估患者：了解應(yīng)用特殊治療技術(shù)的目的 評(píng)估患者的病情能否耐受治療，做好物品準(zhǔn)備 掌握特殊治療的適應(yīng)癥、禁忌癥、

11、并發(fā)癥三、執(zhí)行藥物治療 / 特殊治療技術(shù)時(shí) 正確執(zhí)行醫(yī)囑落實(shí)床邊雙人核對(duì)患者身份執(zhí)行藥物治療時(shí)：配藥前詢問(wèn)過(guò)敏史正確配藥（配藥前、中、后“三查九對(duì)” - 床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間、病 案號(hào)、藥物質(zhì)量；雙人核對(duì)藥物名稱、劑量等落實(shí)床邊雙人核對(duì)藥物、 二種方式患者身份識(shí)別 （姓名 +住院號(hào)；輸血治療時(shí)，核對(duì)患者血型、 交叉配血結(jié)果）靜脈給藥時(shí)，根據(jù)藥物性質(zhì)選擇合適的給藥途徑，按時(shí)給藥執(zhí)行治療技術(shù)時(shí)評(píng)估患者病情：采取舒適的臥位準(zhǔn)確實(shí)施治療項(xiàng)目落實(shí)手衛(wèi)生四、執(zhí)行藥物治療 / 特殊治療技術(shù)后執(zhí)行藥物治療后觀察藥物的作用及患者的反應(yīng)觀察有無(wú)輸血反應(yīng) / 過(guò)敏反應(yīng)治療效果（癥狀有無(wú)緩解、生命

12、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)結(jié)果）患者有無(wú)不良反應(yīng)（發(fā)生不良反應(yīng)按規(guī)定上報(bào)）觀察有無(wú)細(xì)菌耐藥性發(fā)生執(zhí)行特殊治療技術(shù)后保持治療（如管道引流）等項(xiàng)目的準(zhǔn)確落實(shí)動(dòng)態(tài)觀察治療（如管道引流）等項(xiàng)目的效果預(yù)防不良事件（如管道移位、非計(jì)劃性拔管等）14.5 提出護(hù)理診斷增強(qiáng)治療成效責(zé)任護(hù)士要把護(hù)理定位在觀察、 評(píng)估、判斷和處理患者， 對(duì)存在的或潛在的健康問(wèn)題 （ 傷?。┑姆?應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征、病史、認(rèn)知、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)數(shù)據(jù)、診斷、醫(yī)囑、心理和社會(huì)反應(yīng)及病 程進(jìn)展和病情變化趨勢(shì) ,提出護(hù)理診斷 , 判斷治療效果關(guān)注治療風(fēng)險(xiǎn)和副作用 , 盡量滿足和緩解傷病或治療過(guò)程給患者在功能、情感、社會(huì)等整體方面 帶來(lái)的改

13、變和個(gè)體化需要一、依據(jù)：臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范第二版第二章護(hù)理評(píng)估 P3-94，在評(píng)估基礎(chǔ)上提出護(hù)理診斷二、對(duì)護(hù)理診斷的理解包括三部分，稱為 PES公式，或問(wèn)題加原因（ PE）或癥狀加原因（ SE） 健康問(wèn)題 （Problem） 指患者健康現(xiàn)有或潛在狀況描述，明確患者有何問(wèn)題？ 原因 （Etiology） ，為什么有這樣的健康問(wèn)題癥狀或體征（ SymptomsorSigns），問(wèn)題表現(xiàn)在哪兒？提示護(hù)士重點(diǎn)觀察的內(nèi)容三、責(zé)任護(hù)士在管病人過(guò)程中， 要通過(guò)專業(yè)的觀察和評(píng)估， 追問(wèn)自己所管理病人存在哪些護(hù)理問(wèn)題？由什么原因造成？我要觀察什么？經(jīng)過(guò)評(píng)估，分析和判斷，做出護(hù)理診斷四、通過(guò)專業(yè)觀察和評(píng)估，提出護(hù)理

14、問(wèn)題，經(jīng)分析和判斷，做出護(hù)理診斷 第一步明確患者健康問(wèn)題：現(xiàn)任護(hù)士通過(guò)觀察和評(píng)估病人的生體征、各系統(tǒng)臟器功能、內(nèi)環(huán)境、 進(jìn)食/ 營(yíng)養(yǎng)、排泄、皮膚黏膜、精神、認(rèn)知、心理狀態(tài)及生活自理能力共11項(xiàng)內(nèi)容第二步分析造成健康問(wèn)題的原因：從癥狀、體征、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、評(píng)估結(jié)果、陽(yáng)性數(shù)據(jù) 等第三步做出判斷，形成護(hù)理診斷：健康問(wèn)題（ P）、造成健康問(wèn)題的原因（ E）、支持原因的癥狀/ 實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性數(shù)據(jù)（即證據(jù)） （S）五、由醫(yī)、護(hù)、患三方共同處理 / 應(yīng)對(duì)患者的健康問(wèn)題 , 提出措施措施是解決護(hù)理問(wèn)題的核心 , 分“五步”正確執(zhí)行診療。在護(hù)理觀察的基礎(chǔ)上正確執(zhí)行醫(yī)囑專業(yè)的護(hù)理照顧和幫助潛在并發(fā)癥和護(hù)理問(wèn)題

15、的觀察和防范康復(fù)的訓(xùn)練與病人家屬的配合 患者自我護(hù)理的逐漸介入六、在診療中帶著護(hù)理診斷和問(wèn)題關(guān)注治療風(fēng)險(xiǎn)和副作用 , 減輕治療過(guò)程給患者帶來(lái)的不良影響 關(guān)注治療風(fēng)險(xiǎn)和副作用 ,運(yùn)用PDCA評(píng)估病情變化的趨勢(shì) , 不斷修正護(hù)理診斷 實(shí)施專業(yè)和科學(xué)的護(hù)理措施 , 協(xié)同診療 , 增強(qiáng)治療成效病情變化的趨勢(shì)包括 : 治療效果、副作用、誤差、心理和社會(huì)影響14.6 危重癥患者個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃(護(hù)理重點(diǎn))的表達(dá)及組長(zhǎng)對(duì)其動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)和核準(zhǔn)原文導(dǎo)讀 :14.6對(duì)疑難危重和惡性腫瘤患者應(yīng)制定全面?zhèn)€體化的護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)， 內(nèi)容包括 : 治療處置(醫(yī) 囑) 、生活護(hù)理、教育指導(dǎo)、心理護(hù)理、功能訓(xùn)練等14.7 評(píng)價(jià)與

16、核準(zhǔn)住院患者護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性核準(zhǔn)人: 由責(zé)任組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士等內(nèi)容: 住院患者護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性一、管床責(zé)任護(hù)士明確患者的診斷和健康問(wèn)題 : 通過(guò)觀察和評(píng)估病人的生命體征、 各系統(tǒng)臟器功能、 內(nèi)環(huán)境、進(jìn)食 / 營(yíng)養(yǎng)、排泄、皮膚黏膜、精神、認(rèn)知、心理狀態(tài)及生活自理能力共 11項(xiàng)內(nèi)容評(píng) 估, 明確護(hù)理診斷和問(wèn)題 , 確立“護(hù)理重點(diǎn)”二、在診療護(hù)理的全過(guò)程要圍繞“護(hù)理重點(diǎn)”為病人提供服務(wù)和護(hù)理 , 護(hù)理重點(diǎn)體現(xiàn)在以下“六方 面”首次護(hù)理記錄單 - 表達(dá)形式基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、病人安全護(hù)理 護(hù)理記錄單 - 病情和?？祈?xiàng)目的觀察、危急值觀察、特殊治療處置的觀察和效果 護(hù)囑 - 重要護(hù)理措

17、施 -有時(shí)間、劑量、用法ADL評(píng)估- 生活護(hù)理?？谱o(hù)理單 - 解決病人安全(壓瘡、跌倒、高危藥物外滲、防脫管等)，?？浦委煼椒?臨床路徑三、疑難危重和惡性腫瘤患者的護(hù)理計(jì)劃的表達(dá) 在首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、護(hù)囑、 ADL評(píng)估、?？谱o(hù)理單基礎(chǔ)上 涉及跨?？坪鸵呻y重癥時(shí)進(jìn)行護(hù)理會(huì)診修訂護(hù)囑14.7 責(zé)任組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士對(duì)計(jì)劃 ( 護(hù)理重點(diǎn) )- 評(píng)價(jià)和核準(zhǔn)組長(zhǎng) / ?？谱o(hù)士對(duì)護(hù)理計(jì)劃的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)時(shí)機(jī) - ¨每班評(píng)價(jià)方式(1) 組長(zhǎng)/ ?？谱o(hù)士的查房(2) 臨床跟進(jìn)病人 / 詢問(wèn)病人(3) 隨機(jī)抽問(wèn)責(zé)任護(hù)士評(píng)價(jià)內(nèi)容(1) 護(hù)理記錄單 - 專科觀察重點(diǎn)根據(jù)病情動(dòng)態(tài)、修改護(hù)囑 - 會(huì)診(

18、2) 危重病人 -疑難危重和惡性腫瘤患者 -護(hù)理會(huì)診 -修訂護(hù)囑(3) 病人護(hù)理效果評(píng)價(jià)反饋(1) 新增護(hù)囑或停止護(hù)囑項(xiàng)目(2) 增加觀察項(xiàng)目(3) ?？茊蔚膯⒂靡蝗绮∪顺霈F(xiàn)疼痛 , 啟用疼痛評(píng)估單 ; 出現(xiàn)壓瘡，啟用壓瘡護(hù)理單等14.8 規(guī)范特殊藥物和治療改善患者結(jié)局原文14.8:規(guī)范特殊藥物和治療 , 深化?？谱o(hù)理內(nèi)涵 ,改善患者結(jié)局 正確使用激素、抗菌藥物和腫瘤化學(xué)等特殊藥物 , 規(guī)范腸道營(yíng)養(yǎng)療法、輸血等護(hù)理技術(shù)。 動(dòng)態(tài)觀察療效 ,預(yù)防并發(fā)癥 ;落實(shí)特殊藥物、治療的護(hù)理措施，促進(jìn)患者康復(fù)一、責(zé)任護(hù)士要了解特殊藥物的分類了解特殊藥物高危藥物 - 高氐滲、毒麻藥物、精神類、放射性、細(xì)胞毒性藥

19、等血液/ 生物制品 -血細(xì)胞、血漿、血小板、丙球、白蛋白、凝血因子等 抗生素腫瘤藥物抗凝/ 溶栓藥物貴重藥物激素靜脈營(yíng)養(yǎng)二、特殊藥物使用中影響患者結(jié)局的相關(guān)因素時(shí)機(jī)-什么時(shí)候使用 ,療效最好 -如溶栓藥 ,盡可能2小時(shí)內(nèi)用上 方法-選擇合適的入藥途徑 , 保證療效 -如胰島素采用皮下注射 時(shí)問(wèn)-應(yīng)用多長(zhǎng)時(shí)間 ,達(dá)到最佳療效 -如甘露醇 30分鐘內(nèi)輸注完畢 保存-采用怎樣保存方法 , 保證療效 -如硝普鈉采用避光保存注射 , 避免光化降解、減低藥效、增加 毒性藥物療效觀察 , 并發(fā)癥預(yù)防(1) 觀察時(shí)機(jī)-如胰島素注射后 30分鐘內(nèi)觀察 ,嗎啡注別后立即或數(shù)分鐘內(nèi)觀察(2) 觀察手段-通過(guò)肉眼、詢

20、問(wèn)、借助儀器 /檢查/檢驗(yàn)-如肺部借助 X線(3) 觀察重點(diǎn) - 如麻醉 /精神藥 - 觀察意識(shí)、呼吸、行為等三、正確執(zhí)行特殊治療。了解特殊治療的項(xiàng)目、方法、目的、注意事項(xiàng)、護(hù)理措施等介入治療溶栓治療化學(xué)治療腸外營(yíng)養(yǎng)治療康復(fù)理療呼吸治療等等 動(dòng)態(tài)觀察療效 , 預(yù)防并發(fā)癥14.9 立足病情和自理能力的生活護(hù)理原文:14.9: 根據(jù)病情和自理能力安排患者生活護(hù)理 安排患者飲食、個(gè)人衛(wèi)生、臥位和身體活動(dòng)、排泄等護(hù)理 ;增進(jìn)患者舒適 ; 鼓勵(lì)術(shù)后患者早期活動(dòng)、早期恢復(fù)生理功能和自理能力根據(jù)病情和自理能力調(diào)整護(hù)理級(jí)別一、依據(jù):臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范 第二版, 第二章第十一節(jié) P81“自理能力與日常生活活動(dòng)能力

21、評(píng)估” , 做好住院患者生活護(hù)理。包括評(píng)估工具的運(yùn)用 , 自理能力與日常生活活動(dòng)能力評(píng)估，根據(jù)專業(yè) 的評(píng)鈷為患者提供個(gè)體化生活護(hù)理。二、評(píng)估工具專業(yè)的觀察判斷能力生活活動(dòng)能力評(píng)定量表（ ADL）臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范第二片 P82三、自理能力與日常生活活動(dòng)能力評(píng)估 :基本生活活動(dòng)能力 （BADL）評(píng)估自理活動(dòng) : 進(jìn)食、穿衣、如廁、沐浴、衛(wèi)生、口腔衛(wèi)生功能性移動(dòng) : 床上活動(dòng)、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯輔助生活活動(dòng)能力（ ADL）評(píng)估復(fù)雜或工具性日常生活活動(dòng)家庭、工作、社區(qū)中的一切活動(dòng)評(píng)估重點(diǎn)評(píng)估時(shí)機(jī) : 在患者不同狀態(tài)下評(píng)估自理能力 （起居-床上活動(dòng)、穿衣、如廁、洗漱、修飾；進(jìn)餐- 進(jìn)食能力；活動(dòng) -

22、行走、轉(zhuǎn)移病情、康復(fù)進(jìn)展、社會(huì)支持病人的自我照護(hù)能力患者的自理能動(dòng)性患者學(xué)習(xí)、接受能力四、運(yùn)用生活活動(dòng)能力 （BADL）量表進(jìn)行自理能力評(píng)估目的: 患者需要幫助部分 , 責(zé)任護(hù)士明確患者需求內(nèi)容: 十個(gè)方面大便、小便、如廁、修飾、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、穿衣、上下樓梯、洗澡評(píng)分結(jié)果 :滿分100分:完全自理> 60分:基本自理4060分：需要幫助 20-40分: 需要很大幫助<20分: 完全依賴四、根據(jù)專業(yè)的評(píng)估為患者提供個(gè)體化生活護(hù)理 依據(jù)：臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范 第二版第五章第一節(jié) P143“限制/活動(dòng)/ 的護(hù)理” 、第三章P182“飲 食營(yíng)養(yǎng)護(hù)理”、第五節(jié) P212“個(gè)人衛(wèi)生 / 清潔/

23、自理”，做好住院患者生活護(hù)理 責(zé)任人：責(zé)任護(hù)士 原則：因人、因病、因時(shí)而異制定幫助和自理活動(dòng)計(jì)劃 - 哪些需要給予幫助，幫助多少，如何幫助 安排落實(shí)幫助計(jì)劃，責(zé)任護(hù)士自己做？學(xué)生？護(hù)工？家屬？怎么做？ 評(píng)價(jià)患者需求是否滿足，別人做 - 指導(dǎo)、監(jiān)督和管理，是否掌握要領(lǐng)？護(hù)理結(jié)局根據(jù)患者的治療、康復(fù)進(jìn)展調(diào)整生活護(hù)理方案反饋：醫(yī)生、護(hù)士交班14.10 關(guān)注安全、療效和心理的全程健康指導(dǎo)原文導(dǎo)讀 :14.10提供教育指導(dǎo)、關(guān)注患者安全、療效和心理 選擇關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)開(kāi)展健康教奇。門(mén)急診護(hù)士在患耆住院前期提供疾病產(chǎn)生、治療過(guò)程及好處和風(fēng)險(xiǎn) 住院后指導(dǎo)方向位置、飲食安排、開(kāi)飯時(shí)間、探視規(guī)則和應(yīng)急呼叫等 重大檢查

24、、治療或手術(shù)后指導(dǎo)患者如何應(yīng)對(duì)身體反應(yīng) 出院前教育指導(dǎo)患者家庭治療、定時(shí)隨訪、功能鍛煉等事項(xiàng)一、抓住開(kāi)展健康教育的開(kāi)展關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)：住院前門(mén)急診時(shí)及時(shí)解答患者的疑問(wèn)，如病因、治病方法、治療的過(guò)程、治療的好處和風(fēng)險(xiǎn) 等入院時(shí)指導(dǎo)方向位置、飲食安排、開(kāi)餐時(shí)間、探視規(guī)則和應(yīng)急呼叫等重大檢查、治療、手術(shù)前及后指導(dǎo)需要做的準(zhǔn)備，如禁食禁飲的時(shí)間、抽血化驗(yàn)、備皮、體 位、麻醉方式、患者可能發(fā)生的癥狀、體征及應(yīng)對(duì)的方法出院前指導(dǎo)患者家庭治療、定進(jìn)隨訪、功能鍛煉等事項(xiàng) 出院后定期電話隨訪、提供電話咨詢二、落實(shí)護(hù)理健康教育的基本內(nèi)容基本內(nèi)容 入院教育：包括主管醫(yī)護(hù)人員、環(huán)境、生活制度、探視制度、衛(wèi)生制度、住

25、院規(guī)則等疾病介紹：包括疾病的病因、誘發(fā)因素、主要表現(xiàn)、預(yù)后等 心理指導(dǎo)：了解、評(píng)估病人的心理狀況、心理需求行為指導(dǎo)：了解病人的行為習(xí)慣，指導(dǎo)病人掌握一定的自我護(hù)理或促進(jìn)健康的行為方法 飲食指導(dǎo)：了解病人的飲食習(xí)慣，根據(jù)病情進(jìn)行指導(dǎo)作息指導(dǎo)：包括活動(dòng)與疾病的關(guān)系，活動(dòng)的量、頻率、時(shí)間、范圍等 用藥指導(dǎo)：所用藥物的作用特殊指導(dǎo)：重大檢查、特殊治療、手術(shù)的前后進(jìn)行相應(yīng)的教育指導(dǎo) 出院指導(dǎo)：預(yù)防疾病的再發(fā)措施，按時(shí)服藥，定期復(fù)診，不適就診三、運(yùn)用多種形式進(jìn)行行之有效的健康指導(dǎo) 有目標(biāo)、有計(jì)劃、有檢查、有反饋?zhàn)プ〔∪说淖⒁饬ψ铌P(guān)心、最擔(dān)心、最需要解決的問(wèn)題 充分利用時(shí)間所有接觸病人的機(jī)會(huì)強(qiáng)化教育反復(fù)指導(dǎo)

26、四、評(píng)估是健康教育的基礎(chǔ) , 要運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤┙】到逃u(píng)估: 發(fā)現(xiàn)確定健康教育問(wèn)題計(jì)劃: 制訂健康教育相關(guān)措施 ,與病人共同制定預(yù)期目標(biāo)實(shí)施: 落實(shí)健康教育相關(guān)措施評(píng)價(jià): 二個(gè)層次進(jìn)行效果評(píng)價(jià)識(shí)記: 患者知道要做什么理解: 患者知道為什么這樣做 , 該怎樣做運(yùn)用: 患者能夠按要求去做14.11 督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練原文導(dǎo)讀 :14.11: 督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)患者病情和治療特點(diǎn) , 制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃； 提供早期、個(gè)性化、量化的康復(fù)訓(xùn)練；明確功能鍛煉的次數(shù)、活動(dòng)范圍、活動(dòng)方式、活動(dòng)順序和活動(dòng)程度。一、依據(jù) : 臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范第二版第五章第一節(jié) P152“活動(dòng)運(yùn)動(dòng)管理” , 做好早期康復(fù)訓(xùn)練 包括

27、專業(yè)的評(píng)估、溝通解釋、制定計(jì)劃及康復(fù)活動(dòng)，明確功能鍛煉的方法、劑量二、專業(yè)的評(píng)估是早期康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ) 責(zé)任護(hù)士在 11項(xiàng)內(nèi)容的觀察和評(píng)估基礎(chǔ)上 , 重點(diǎn)關(guān)注病人的生命體征睡眠疼痛及用藥進(jìn)食/ 營(yíng)養(yǎng) 患者本體感覺(jué)和肌力 BADL、各系統(tǒng)臟器功能、內(nèi)環(huán)境、排泄、皮膚黏膜、精神、認(rèn)知、心理狀態(tài)及生活自理能 力三、溝通解釋 : 與患者及家屬進(jìn)行有效的溝通 ,說(shuō)明康復(fù)訓(xùn)練的目的 , 取得患者及家屬配合。四、制定計(jì)劃 : 依據(jù)評(píng)估和?？萍膊√攸c(diǎn)制定具體的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃?？祻?fù)訓(xùn)練的原則:趁早、量化、個(gè)體化五、患者的康復(fù)活動(dòng)包括床上活動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練肌力訓(xùn)練步行訓(xùn)練六、明確功能鍛煉的方法、劑量 非術(shù)科的患者如

28、腦卒中肢體康復(fù)過(guò)程分為臥床期、坐位期、離床期、步行期和恢復(fù)期的訓(xùn)練術(shù)科的患者如腹部離床活動(dòng)康復(fù)過(guò)程分為臥床期、坐位期、離床期、步行期的訓(xùn)練 劑量量化原則 : 次數(shù)、范圍、方式、順序、程度14.12 以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)原文：最大限度減少患者身體裸露 ; 與病人充分溝通 ; 與患者保持目光交流 ;不在公共場(chǎng)所或與無(wú)關(guān)人員談?wù)摶颊卟∏?;體貼入微 , 為行動(dòng)不便患者主導(dǎo)提供幫助和方便 ;進(jìn)患者病房前要敲門(mén) :營(yíng)造溫馨安靜的環(huán)境。一、落實(shí)管床責(zé)任制 ,床邊工作制 ,踐行患者至上 責(zé)任護(hù)士了解自己所分管病人的感受和需求。 尤其對(duì)患者所關(guān)注的止痛、 疾病恢復(fù)時(shí)間、 費(fèi)用等 隨時(shí)掌握溝通 ; 甄別有特

29、殊需求的患者。在管病人全過(guò)程將自己所制定的護(hù)理措施與患者溝通 , 達(dá)成共識(shí)二: 與患者建立良好信任關(guān)系 初次見(jiàn)面留下美好印象：對(duì)待特殊人群注意應(yīng)用尊稱，盡量用患者喜歡的稱呼，熱情主動(dòng)了解 患者、家屬對(duì)醫(yī)院的信任度 溝通中多選用商量?jī)A聽(tīng)口吻，從對(duì)方反饋內(nèi)容中能聽(tīng)出言外之音 進(jìn)行治療與護(hù)理時(shí)：從患者居住地、職業(yè)、個(gè)性特點(diǎn)、家庭成員、社會(huì)關(guān)系、經(jīng)濟(jì)等方面了解 情況 尋找患者感興趣的話題，評(píng)估患者的健康行為 三、解決所管病人當(dāng)前最影響病人感受的因素和問(wèn)題四、關(guān)注為患者所提供的設(shè)施齊備完好、便捷、能否滿足患者需求。工作中保護(hù)病人隱私 , 協(xié)助解決急需的生活需求五、讓病人了解獲取幫助的方法。介紹疾病治療過(guò)

30、程及預(yù)后 , 使病人心中有數(shù)六、繼續(xù)與病人建立友好關(guān)系。取得病人認(rèn)同，將健康教育、功能鍛煉內(nèi)容滲透到與病人溝通中七、貼心服務(wù) , 為患者解憂愁。 跟醫(yī)療查房 , 落實(shí)反饋病人最關(guān)心問(wèn)題。14.13: 落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施原文:14.13: 落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)落實(shí)消毒隔離措施準(zhǔn)確實(shí)施無(wú)菌技術(shù) 保證患者和醫(yī)務(wù)人員安全一、依據(jù) : 臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范第二版 P462-499，第十二章“醫(yī)院感染防控技術(shù)”第一節(jié)至第六 節(jié)做好醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的落實(shí) . 包括手衛(wèi)生、無(wú)菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)、隔離技術(shù)、 消毒滅菌技術(shù)、醫(yī)療廢物分類、放置與處理等 .二、落實(shí)手衛(wèi)生 含洗手、衛(wèi)

31、生手消毒、外科手消毒 總原則 : “五個(gè)”關(guān)鍵環(huán)節(jié) , “二前三后”、“七步”洗手法 , “內(nèi)外夾弓大立腕”，洗手時(shí)間 15s 衛(wèi)生手消毒。手消毒劑：先洗手 , 再用手消毒劑明顯血液、體液分泌物污染；手部證實(shí)或懷疑形咸孢子微生物污染時(shí); 應(yīng)先洗手檢測(cè)結(jié)果 : 細(xì)菌菌落總數(shù) 10cfu/cm2外科手消毒 : 不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)先洗手后消毒用肥皂（皂液 ） 和流動(dòng)水洗手 外科手消毒效果 : 細(xì)菌菌落總數(shù) 5cfu/cm2三、落實(shí)無(wú)菌技術(shù)。含無(wú)菌手套使用術(shù)、無(wú)菌盤(pán)布置術(shù)、無(wú)菌持物鉗使用術(shù) 總原則 : 戴無(wú)菌手套時(shí)雙手始終保持在腰以上使用期限 : 無(wú)菌盤(pán)有效期限不超過(guò) 4h、開(kāi)啟的

32、無(wú)菌包有效期為 24h、無(wú)菌持物鉗 保持無(wú)菌 : 干式保存不超過(guò) 4h四、落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù) 認(rèn)定所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物等均可能帶有感染源 含醫(yī)務(wù)人員防護(hù)、患者防護(hù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防術(shù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防術(shù)包括手衛(wèi)生、選用手套、口罩、隔離衣 / 防護(hù)服、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩、鞋套等 總原則 : 可能接觸患者體液、血液的診療護(hù)理操作時(shí)必須戴手套可能發(fā)生血液、體液飛濺時(shí) , 戴防滲透口罩、防護(hù)眼鏡或面罩 , 穿隔離衣等 針頭不能重新套上針頭套 , 直接放入銳器盒 感染性疾病或疑似感染性疾病患者按指定路線進(jìn)入病區(qū) 呼吸道感染性疾病患者病情允許時(shí)在傳染期戴口罩口罩便用 :完全覆蓋口鼻、下巴，密合試驗(yàn) ,持續(xù)應(yīng)用

33、6-8h 手套使用 : 采血、輸液等可能發(fā)生針刺傷時(shí)戴清潔乳膠手套 清倒引流液、更換被血液體液污染的床單等時(shí)戴一次性薄膜手套五、落實(shí)隔離技術(shù)包括接觸、空氣、飛沫、血液等傳播隔離總原則 ; 根據(jù)隔離種類分室安置患者 ,同種病原患著可同住室限制患者活動(dòng)范圍接觸傳播：手衛(wèi)生 : 可能污染工作服時(shí)穿隔離衣 ,如MDR、0 腸道感染等 空氣傳播：進(jìn)人確診或可疑患者房間，戴醫(yī)用防護(hù)口罩 , 如肺結(jié)核、水痘等 飛沫傳播 : 與患者近距離（ 1m以內(nèi)）接觸,戴帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩，如流感、病毒性腮腺炎等 血液傳播 : 接觸患者血液體液戴手套，防止針刺傷，如乙肝、丙肝、梅毒、 HIV等六、落實(shí)醫(yī)療廢物的分類、放置與處理嚴(yán)格遵循臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范第二版 P497第六節(jié)正確進(jìn)行醫(yī)療廢物分類、放置與處理 醫(yī)療廢物分五類 : 感染性、損傷性、病理性、化學(xué)性、藥物性廢物傳染病人或疑似傳染病人 :產(chǎn)生的廢物按感染性醫(yī)療廢物處理 , 用雙層黃色膠袋包裝七、醫(yī)院感染防控技術(shù)貫穿