臨床癥狀輕微型重度結(jié)核性脊髓壓迫癥

1、臨床醫(yī)學(xué)論文臨床癥狀輕微型重度結(jié)核性脊髓壓迫癥作者：甄平劉興炎高明暄李旭升田琦【摘要】目的探討臨床癥狀輕微型重度結(jié)核性脊髓壓迫癥的致病機(jī)理、臨 床特點(diǎn)及外科治療方法。方法對(duì)15例臨床癥狀輕微的重度結(jié)核性脊髓壓迫 癥患者采用徹底病灶清除、植骨及選擇性前路或后路器械內(nèi)固定手術(shù)，分析手術(shù) 適應(yīng)證、療效及外科治療特點(diǎn)。結(jié)果術(shù)后隨訪6個(gè)月7年，平均38年， 15例患者結(jié)核病灶清除徹底，結(jié)核治愈無復(fù)發(fā)哈并不全癱5例中，術(shù)前frankel 分級(jí)c級(jí)1例恢復(fù)至e級(jí)，d級(jí)4例屮恢復(fù)至e級(jí)2例，1例無變化，1例術(shù)后 脊髓功能損傷加重。結(jié)論臨床癥狀輕微型結(jié)核性脊髓壓迫因發(fā)病過程緩慢， 脊髓有定自行調(diào)整勺適應(yīng)時(shí)間和空

2、問，但脊髓仍處于危象狀態(tài)，早期手術(shù)可有 效降低脊髓進(jìn)行性損傷。【關(guān)鍵詞】脊柱結(jié)核；脊髓壓迫；病灶清除；植骨；內(nèi)固定abstract (objective to study the mechanism and clinic characteristic to the serious spinal cord compression from vertebral tuberculosis in the absence of nenrologic deficitsmelhoda total of 15 patients with serious spinal cord compression from

3、 vertebral tuberculosis in the absence of neurologic deficits were treated by one stage debridement, 1 ilac grafting and internal fixat ion.the clinical characters were retrospectively analyzed.resultal 1 these patients had no sinus formation and no recurrence of spinal tuberculosis during average t

4、he fol low up of 3.8 years(range:6 months to 7 years)in 5 cases wi th incomplete paraplegia,3 cases improved 2 grades, 1 case was no change and 1 case became seriousconclusionthe serious spinal cord compression from vertebral tuberculosis in the absence of neurologic deficits has a long history in i

5、 1 lness, the spinal cord is in crisis condi t ion even i t can get adjustment by itself.the early one stage treatment of debridement,i1iac grafting and internal fixation can guarantee the restore the spinal cord and spine stabi1ity.key words : spinal tuberculosis; spinal cord compression;debridemen

6、t; bone grafting; internal fixation脊柱結(jié)核性脊髓壓迫癥多源于脊柱結(jié)核早期膿腫及干酪樣組織侵入椎管以 及晩期脊柱后凸畸形對(duì)脊髓產(chǎn)生的壓迫。相對(duì)脊柱骨折時(shí)脊髓受到的沖擊性損 傷，結(jié)核性脊髓圧迫病程緩慢，脊髓有一定的緩沖吋間及空間，故在臨床上可見 到影像學(xué)上脊柱結(jié)核所致脊髓受壓很重但臨床癥狀相對(duì)輕微的現(xiàn)象。本院自 1999年5月2006年6月共收治此類病例15例，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1 一般資料本組15例術(shù)前經(jīng)臨床癥狀、體征及影像學(xué)診斷為脊柱結(jié)核，并經(jīng)手術(shù)證實(shí) 及術(shù)后病理確診，其中男9例，女6例；年齡762歲，平均32.3歲。病程4 個(gè)月22年。病變部位：頸

7、椎1例，胸椎4例，胸腰段6例，腰椎4例。15例 脊髓神經(jīng)功能受損程度均與影像學(xué)上脊髓重度受壓情況嚴(yán)重不相符，本組15例 中患者自覺脊柱局部疼痛但無任何臨床陽性體征者2例，其中頸椎和腰椎各1 例；脊柱局部疼痛并伴有神經(jīng)根刺激痛8例，但臨床査體無神經(jīng)陽性體征；5例 伴有輕度的不全癱,神經(jīng)功能按frankel分級(jí)c級(jí)1例，d級(jí)4例，本組病例中 無1例大小便功能障礙者。1.2影像學(xué)檢查所有病例入院后均行常規(guī)x線平片、ct或mri檢查，按mehta 1脊柱結(jié) 核分類，本組病例均為椎體前中柱廣泛破壞，硬膜外結(jié)核性膿腫及干酪樣組織侵 入椎管，及脊柱晚期出現(xiàn)后凸畸形，屬重度脊柱結(jié)核范疇。本組15例中脊髓受 損

8、來自于單純硬膜外結(jié)核性膿腫壓迫者4例，其中病灶壓迫脊髓腹側(cè)者3例（圖 1），背側(cè)者1例（圖2）；壞死的椎間盤及干酪樣組織侵入椎管內(nèi)對(duì)脊髓腹側(cè) 產(chǎn)生壓迫者7例（圖3 ）；晩期結(jié)核病灶硬化性干酪樣物及脊柱后凸畸形的椎體 后角對(duì)脊髓產(chǎn)生骨性壓迫4例（圖4）。所有病例結(jié)核病灶侵入椎管容積達(dá)1/2 以上。圖1mri示c5椎體結(jié)核并椎管內(nèi)膿腫，壓迫脊髓腹側(cè)圖2mri示t7椎板結(jié)核 并椎管內(nèi)膿腫，脊髓實(shí)質(zhì)受壓圖3ct示壞死的椎間盤及干酪樣組織侵入椎管并對(duì) 脊髓腹側(cè)產(chǎn)牛壓迫圖4amri示脊柱結(jié)核晩期脊柱后凸的椎體后角對(duì)脊髓產(chǎn)牛骨 性重度壓迫圖4b結(jié)核病灶硬化性干酪樣物突入椎管內(nèi)1.3治療方法入院常規(guī)抗結(jié)核治療

9、后選擇手術(shù)。頸椎1例行頸前路椎體病灶及椎管內(nèi)結(jié)核 膿腫清除術(shù)，取骼骨植骨，因患者年齡不足10歲，故未行頸椎前路鋼板固定， 術(shù)后頭頸支具保護(hù)；1例t7椎板結(jié)核并椎管后路膿腫行單純后路病灶清除，因 病灶僅累及1個(gè)節(jié)段的椎扳，故未行植骨與內(nèi)固定。胸椎3例、胸腰段5例及腰 椎2例行肋骨橫突結(jié)核切除結(jié)核病灶清除、椎管側(cè)前方減壓術(shù)，其中行椎體前路 z-plate鋼板固定5例，tsrh固定2例；胸腰段1例及腰椎2例行后路椎管內(nèi)結(jié) 核病灶清除，椎弓根釘系統(tǒng)固定與后路植骨。術(shù)后常規(guī)抗感染及抗結(jié)核藥物治療， 術(shù)后3周戴支具坐起或下地，出院后口服雷米封、利福平、乙胺丁醇三聯(lián)抗結(jié)核 藥物治療1012個(gè)月，每隔3個(gè)月門

10、診定期復(fù)查。2結(jié)果隨訪6個(gè)月7年，平均38年，按脊柱結(jié)核術(shù)后功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)2，本 組優(yōu)11例，臨床上無背痛和活動(dòng)受限，恢復(fù)正常工作和生活，血沉降至正常，x 線顯示病變椎體已骨性愈合；艮2例，x線顯示病變椎體已骨性愈合，背痛明顯 改善或僅有輕微背痛，活動(dòng)輕度受限；中1例，中度背痛和活動(dòng)受限，差1例， 腰痛略有改善但較術(shù)前下肢肌力明顯減退且活動(dòng)中度受限哈并不全癱5例中， 術(shù)前franke 1分級(jí)c級(jí)1例灰復(fù)至e級(jí)，d級(jí)4例中灰復(fù)至e級(jí)2例，1例無變 化，1例術(shù)后脊髓功能損傷加重，表現(xiàn)為兩側(cè)下肢iec級(jí)的肌力下降并伴冇神 經(jīng)根刺激癥狀，無人小便功能障礙，1年后下肢肌力有所恢復(fù)但未達(dá)到術(shù)前水平。本組病例

11、術(shù)后局部無結(jié)核復(fù)發(fā)，植骨區(qū)骨愈合時(shí)間47個(gè)月，平均45個(gè) 月'內(nèi)固定組病例無斷釘斷棒發(fā)生。3.1脊柱結(jié)核性脊髓壓迫的致病機(jī)理及臨床特點(diǎn)脊柱結(jié)核對(duì)相臨脊髓造成壓迫和損傷來椎管周圍結(jié)核病灶的機(jī)械性直接 壓迫和結(jié)核炎性刺激所致的脊髓硬膜組織變性2個(gè)方向3。在機(jī)械性壓迫因 素中，脊柱結(jié)核早期主耍有椎管內(nèi)膿腫及突入椎管內(nèi)的結(jié)核性肉芽以及干酪樣組 織、壞死的椎間盤和死骨等，晚期多為硬化或鈣化的干酪樣物和脊柱后凸畸形所 致的骨性壓迫。結(jié)核性炎性刺激可導(dǎo)致脊髓血管栓塞、脊髓水腫、變性、壞死以 及硬膜增厚、纖維化，后者除造成脊髓變性外還對(duì)脊髓產(chǎn)生束帶樣環(huán)狀壓迫4。 在脊柱骨折及水囊式脊髓受壓的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)?/p>

12、型中，創(chuàng)傷性脊髓損傷的致傷暴力巨 大且多為瞬問或短時(shí)間機(jī)械性直接打擊5，對(duì)脊髓及神經(jīng)根造成實(shí)質(zhì)性損傷 在臨床上表現(xiàn)為不同程度的截癱癥狀，而脊柱結(jié)核性脊髓壓迫盡管其致病因素及 致病機(jī)理較為復(fù)雜，但臨床上該類脊髓壓迫多為慢性或亞急性壓迫，對(duì)脊髓造成 的損傷為漸進(jìn)式，且早期的機(jī)械性壓迫多為軟性壓迫，脊髓有一定的緩沖吋間和 空間來適應(yīng)結(jié)核病灶的壓迫與侵蝕，故臨床上可出現(xiàn)脊髓神經(jīng)癥狀較輕但影像學(xué) 上脊髓壓迫很重現(xiàn)象。因脊柱結(jié)核多為椎體受累侵及椎管的病灶多位于脊髓前側(cè)及前角部位4， 在病變較小壓迫尙未波及到脊髓實(shí)質(zhì)時(shí)，只期可僅山現(xiàn)脊神經(jīng)根及硬膜的刺激癥 狀，主要表現(xiàn)為神經(jīng)根性痛或局限性運(yùn)動(dòng)障礙。當(dāng)脊髓受到

13、實(shí)質(zhì)性壓迫吋則會(huì)出 現(xiàn)脊髓傳導(dǎo)束障礙。因脊髓壓迫物來自于髓外，臨床表現(xiàn)為受損平面以下同側(cè)上 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓、深感覺障礙以及對(duì)側(cè)痛溫覺減退。對(duì)臨床癥狀輕微但影像學(xué)上脊髓受壓嚴(yán)重的脊柱結(jié)核，雖mri和ct上可直觀了解到脊髓受壓的范圍和程 度，在缺乏臨床癥狀及體征支持時(shí)仍很難評(píng)估出脊髓實(shí)質(zhì)受損情況。因椎管內(nèi)結(jié) 核病灶多位于脊髓前側(cè)及前外側(cè)，體感誘發(fā)電位(sep)異常可提示脊髓受損廣 泛且病灶已累及脊髓腹側(cè)，中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)吋間(cmct)異常則表明脊髓實(shí)質(zhì)及前 角受損4，同時(shí)兩者波形及波幅與脊髓功能損傷程度呈正相關(guān)，較影像學(xué)檢 查更能評(píng)估脊髓損傷生理狀態(tài)。故對(duì)本病在缺乏相應(yīng)臨床癥狀及體征支持時(shí)，影 像

14、學(xué)結(jié)果與脊髓電生理檢查相結(jié)合可全面了解脊髓受損的程度和范圍，并可正確 判斷其預(yù)后。3.2治療本病盡管臨床癥狀輕微但影像學(xué)上結(jié)核病灶嚴(yán)重壓迫脊髓甚至侵入脊髓表 明脊髓處于危象狀態(tài)。外科治療原則上為結(jié)核病灶清除及徹底解除脊髓壓迫。因 脊髓受機(jī)械壓迫及炎性侵潤時(shí)間長且程度重,故手術(shù)入路選擇及術(shù)中操作應(yīng)盡量 做到直視和輕柔，因在此狀態(tài)下任何對(duì)脊髓的干擾及牽拉均可造成脊髓損傷的加 重。同時(shí)脊髓神經(jīng)元對(duì)缺血缺氧極為敏感，在某種損傷因子的作用下，缺血的脊 髓神經(jīng)在得到血液再灌注時(shí)可發(fā)生明顯的功能障礙，甚至出現(xiàn)不可逆的脊髓神經(jīng) 元的器質(zhì)性損傷，這種脊髓缺血再灌注損傷6雖損傷機(jī)理尙不完全清楚，但 處于危象狀下的

15、脊髓對(duì)缺血等損傷的高敏感性是本病損發(fā)生的病理學(xué)基礎(chǔ)。本病 脊髓神經(jīng)的壓迫多為長期壓迫且壓迫部位相對(duì)集中，脊髓減壓時(shí)手術(shù)器械對(duì)脊髓 的干擾及脊髓缺血性再灌注損傷發(fā)生的可能性均較大，本組2例雖脊髓減壓較為 直接和徹底，同時(shí)術(shù)中注意了操作的輕柔，但術(shù)后仍發(fā)生脊髓神經(jīng)功能的不可逆 性損傷，故臨床上應(yīng)引起足夠的重視?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1mehta js,bhoj raj sy.tuberculosis of the thoracic spine:a classi f icat ion based on the select ion of surgical strategiesjj bone joint sur

16、g (br) ,2001,83 (6) :859863.2chen w j,wu cc,jung ch,et alcombined anterior and posterior surgeries in the t reatment of spinal tuberculosis spondyl i t isj.clin orthop,2002,398:5059.3jain ak.treatment of tuberculosis of the spine wi th neurological complication j .clin orthop,2002,398:7584.4 kalita j,mism un,mandal sk,et al.prognosis of conservatively trcatcd patients with pott s paraplegia:logistic regression analysis jj neural neruosurg pasychiatry,2005,76:866868.5lira th,an hs,hong jh,et al.bio