頭暈眩暈的鑒別診斷

1、頭暈/眩暈的鑒別診斷一、 頭暈/眩暈的表現(xiàn)及概念加拿大多倫多大學(xué)耳鼻喉科專家Chan在論述頭暈的鑒別診斷時(shí)指出：鑒于多種不同的疾病過程均可能導(dǎo)致頭暈（dizziness），患者對(duì)其癥狀的描述對(duì)于確定頭暈的病因至關(guān)重要。應(yīng)該要求患者使用“頭暈”以外的其他詞語對(duì)其癥狀進(jìn)行描述，因?yàn)檫@對(duì)于不同的患者可能代表不同的意義。描述各種“頭暈”主觀癥狀的常用詞語包括眩暈（vertigo）、不穩(wěn)（unsteadiness）、頭昏（light-headedness）、全身無力（generalized weakness）、暈厥前狀態(tài)（presyncope）、暈厥（syncope）或跌倒（falling）。因此，廣義

2、的頭暈包括各種“暈”的概念，例如頭昏、頭暈（狹義，非眩暈）、眩暈、暈厥前狀態(tài)、暈厥以及不穩(wěn)或失平衡感。而狹義的頭暈則不包含眩暈，兩者具有不同的癥狀，也有一些相同的表現(xiàn)。（圖1）二、 頭暈/眩暈的病因分類多種不同的疾病過程均可能導(dǎo)致頭暈/眩暈，根據(jù)病因，通?？煞譃榉乔巴ハ到y(tǒng)性和前庭系統(tǒng)性頭暈/眩暈兩大類。（圖2）三、 頭暈/眩暈的常見病因及少見病因我們對(duì)海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診605例頭暈患者進(jìn)行的病因分析表明，發(fā)現(xiàn)后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia，PCI）142例（23.47%），良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positiona

3、l vertigo，BPPV）138例（22.81%），神經(jīng)癥120例（19.83%），高血壓病120例（19.83%），偏頭痛29例（4.79%）。其他病因包括頸椎病、梅尼埃病、脫髓鞘病、迷路炎、帕金森綜合癥和突發(fā)性耳聾，總共僅占所有頭暈患者的9.26%（56例）。由此可見，頭暈最常見的5種病因?yàn)镻CI（TIA或梗死）、BPPV、精神源性頭暈（焦慮抑郁狀態(tài)）、高血壓病和偏頭痛等位癥。然后，我們對(duì)上述患者中的193例眩暈進(jìn)行病因分析，發(fā)現(xiàn)BPPV 115例（59.6%），PCI 34例（17.6%），偏頭痛 15例（7.8%），高血壓病10例（5.2%），神經(jīng)癥9例（4.7%）。其他病因包括頸

4、椎病、梅尼埃病、脫髓鞘病、迷路炎、帕金森綜合癥和突發(fā)性耳聾，總共僅占所有頭暈患者的5.2%（10例）。由此可見，眩暈最常見的5種病因?yàn)锽PPV、PCI（TIA或梗死）、偏頭痛等位癥、高血壓病和精神源性頭暈（焦慮抑郁狀態(tài)）。我們的研究表明，BPPV已經(jīng)成為目前眩暈患者最常見的一種病因，偏頭痛導(dǎo)致的頭暈/眩暈（特別是兒童和老人）也日益多見，而以往我們印象中的一些眩暈病因，包括中樞前庭性疾病（脫髓鞘/腫瘤/炎癥等）、梅尼埃病和前庭神經(jīng)元炎，則已經(jīng)成為導(dǎo)致眩暈的一些次要和少見原因。國外的研究也得到了相似的結(jié)論。2001年，Neuhauser等對(duì)神經(jīng)科頭暈門診的連續(xù)200例患者進(jìn)行病因分析，發(fā)現(xiàn)最常見的

5、病因分別為BPPV（31%）、精神源性頭暈（20%）和偏頭痛等位癥（7%）。2006年，Brandt等對(duì)5353例神經(jīng)科頭暈門診患者進(jìn)行病因分析，同樣發(fā)現(xiàn)BPPV是最常見的頭暈病因。四、 頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)BPPVl 頭位變化時(shí)發(fā)作：起臥床、抬頭、轉(zhuǎn)頭或坐梯，保持一定位置后癥狀消失，直立行走時(shí)癥狀不明顯。l 每次發(fā)作時(shí)間：以秒計(jì)算，多在10秒以內(nèi)。l 發(fā)作時(shí)為眩暈，發(fā)作間期可表現(xiàn)為頭暈或昏沉感l(wèi) Nylen-Barany或Dix-Hallpike體位誘發(fā)試驗(yàn)可呈陽性l 眩暈具有易疲勞性、自我好轉(zhuǎn)性和可復(fù)發(fā)性l 少伴惡心嘔吐，無聽力下降、耳鳴及不穩(wěn)感，無中暑癥候l 聽力檢查和溫度

6、試驗(yàn)正常偏頭痛性眩暈/頭暈（migrainous vertigo）l 即偏頭痛等位癥l 女：男=（45）：1，任何年齡均可發(fā)生，2050歲多發(fā)，老年易誤診為VBIl 發(fā)作：反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時(shí)可嘔吐（吐后癥狀減輕），畏聲，畏光，喜靜，煩躁。少數(shù)有短暫意識(shí)模糊，可有視物模糊l 發(fā)作時(shí)間：持續(xù)1小時(shí)內(nèi)（數(shù)十秒至數(shù)小時(shí)），一般經(jīng)過休息后或睡眠（次日）好轉(zhuǎn)l 無或有明顯頭痛，頭位變化時(shí)暈感加重，無方向性l 或有偏頭痛史；隨年齡增長可出現(xiàn)偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變，例如兒童期表現(xiàn)為頭暈/眩暈，青春期后表現(xiàn)為偏頭痛，進(jìn)入老年期后再次轉(zhuǎn)變?yōu)轭^暈/眩暈l 前庭功能：正?；騿蝹?cè)半規(guī)管輕癱精神性眩暈/頭暈（psy

7、chogenic dizziness）l “眩暈”或頭暈時(shí)間長，呈持續(xù)性，無變化l 伴隨癥候多（軀體化癥狀）l 受外界及情緒變化影響大l 患者愿意找到客觀原因，例如頸椎病或供血不足l 愿意窮盡檢查和藥物治療l 應(yīng)行精神狀態(tài)評(píng)估前庭神經(jīng)（元）炎l 前驅(qū)癥候：發(fā)作前多有上呼吸道感染史l 突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐l 眩暈多在12周減弱，34周緩解l 可有自發(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏指l 不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候l 溫度試驗(yàn)：一側(cè)輕癱或全癱梅尼埃病（Me ni e re disease）l 病因：膜迷路積水、分隔內(nèi)外淋巴膜周期性破裂內(nèi)外淋巴混合，前庭感覺纖維鉀離子麻痹l 表現(xiàn)：“四大表現(xiàn)”n 反復(fù)發(fā)作

8、眩暈，每次數(shù)小時(shí)n 聽力減退（隨發(fā)作次數(shù)而明顯）n 耳鳴n 耳內(nèi)膨脹感l(wèi) 溫度試驗(yàn)：半規(guī)管功能低下l 聽力曲線：聽力下降椎基底動(dòng)脈TIAl 即原來所謂的椎基底動(dòng)脈供血不足（vertebrobasilar insufficiency，VBI），現(xiàn)在已經(jīng)被PCI的概念所取代l 患者多伴有動(dòng)脈粥樣硬化的病因，高血壓、糖尿病或高脂血癥l 起病往往發(fā)作比較急，癥狀持續(xù)短暫<24小時(shí)，多數(shù)在1小時(shí)內(nèi)，有時(shí)可持續(xù)數(shù)分鐘或十余分鐘l 癥狀包括眩暈、行走不穩(wěn)、言語含糊、吞咽困難、口周麻木等五、 PCI與頭暈PCI的概念是由VBI演變而來，正逐步取代原來的VBI概念。后循環(huán)缺血占所有缺血性卒中的20%左右。

9、后循環(huán)又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，其血供特點(diǎn)為變異較多，側(cè)支循環(huán)較少，而且供應(yīng)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)極其重要。圖34分別顯示了內(nèi)耳血液供應(yīng)的示意圖和解剖圖。如果內(nèi)聽動(dòng)脈發(fā)生缺血，會(huì)同時(shí)出現(xiàn)耳聾和眩暈癥狀；如果僅前庭動(dòng)脈發(fā)生缺血，則癥狀以眩暈為主。PCI的定義同時(shí)包括了后循環(huán)的TIA和腦梗死。另外，頸椎骨質(zhì)增生不是PCI的主要病因。1985年，Adams等對(duì)32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI與32例同年齡同性別對(duì)照者的頸椎放射學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行比較，平均年齡為77.6歲。結(jié)果未見兩組的放射學(xué)表現(xiàn)存在顯著差異，包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的嚴(yán)重程度。因此，沒有理由將頸椎X片作為診斷VBI的常規(guī)檢查。2003年，Weint

10、raub等對(duì)1108例存在各種心腦血管危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)其中136例患者有不明原因的后循環(huán)癥狀，但只有12例（9.6%）有椎動(dòng)脈顱外段受壓；28例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀，包括眩暈9例、頭暈11例、暈厥樣癥狀4例、視物不清4例，但椎動(dòng)脈顱外段受壓表現(xiàn)僅有5例，而且無一例為頭暈/眩暈；在近972例沒有癥狀與108例沒有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀患者之間，椎動(dòng)脈顱外段受壓比率無明顯差異（4.3%對(duì)7.4%）。目前所有的關(guān)于頸性眩暈的臨床研究存在以下3個(gè)缺陷：（1）無法證實(shí)診斷；（2）缺乏特異性試驗(yàn)檢查方法；（3）無法解釋有些患者有明顯頸痛卻無眩暈，而有些主訴嚴(yán)重眩暈卻僅有中度疼

11、痛。因此，對(duì)頸性眩暈的研究有一定理論意義卻無實(shí)際臨床相關(guān)性。我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，與前循環(huán)缺血一樣，PCI最常見的病因仍然是動(dòng)脈粥樣硬化，其主要發(fā)病機(jī)制為栓塞（40%）。雖然頭暈和眩暈是PCI的常見表現(xiàn)，但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是PCI。特別是，單純存在頭暈或眩暈癥狀者，極少會(huì)是PCI。在PCI的診斷和鑒別診斷方面，我們應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：（1）對(duì)于頭暈或眩暈為主訴者，應(yīng)該進(jìn)行Dix-Hallpick檢查以排除BPPV；（2）對(duì)于疑為PCI的患者，應(yīng)行顱腦MRI，特別DWI檢查；（3）頸椎影像學(xué)檢查不是診斷PCI的首選或重要檢查，主要用于鑒別診斷；（4）CTA/MRA或DSA對(duì)頸部及顱內(nèi)血管病變更

12、有價(jià)值，是判斷PCI的重要檢查。在某些特殊情況下，PCI的擴(kuò)血管藥宜慎用，以避免血壓降低導(dǎo)致腦梗死，包括血壓不高或偏低時(shí)；血容量不足時(shí)；缺血早期；后循環(huán)血管條件較差時(shí)；有后循環(huán)血管發(fā)育障礙；可能存在頸內(nèi)系統(tǒng)盜血時(shí)。六、 頭暈/眩暈的診斷流程在病史采集方面，需要注意以下幾點(diǎn)：（1）頭暈/眩暈的詳細(xì)描述；（2）確定發(fā)作形式：間斷發(fā)作？持續(xù)性發(fā)作？復(fù)發(fā)？（3）有無意識(shí)障礙？（4）鑒別眩暈和非眩暈？（5）如果是眩暈，應(yīng)鑒別周圍性還是中樞性？（6）誘發(fā)因素：體位相關(guān)嗎？精神狀態(tài)？睡眠？（7）暈的持續(xù)時(shí)間：數(shù)秒，分，時(shí)，日，月；（8）伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn)？（9）有無聽力喪失，耳鳴？（10）健康狀況

13、：三高，偏頭痛？（11）目前用藥情況？圖5和圖6分別介紹了頭暈診斷流程圖。這些流程圖有助于我們對(duì)頭暈或眩暈癥狀的診斷和鑒別診斷，從而明確其病因。七、 頭暈/眩暈病例分析病例1患者女性 52歲，因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐3年，近半月發(fā)作頻繁”就診。3年前無原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，有時(shí)伴嘔吐，有時(shí)伴眼前視物模糊，有時(shí)伴短暫意識(shí)模糊。發(fā)作時(shí)畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作時(shí)不伴有頭痛，眩暈時(shí)頭位變化可加重，每次發(fā)作23小時(shí)，休息后可緩解。顱腦MRI：可見腦腔隙，但報(bào)告寫的是腔隙性腦梗死。經(jīng)過詢問：有偏頭痛史，20歲左右開始發(fā)作，每年12次，發(fā)作時(shí)頭痛、惡心，有時(shí)伴嘔吐，嚴(yán)重時(shí)可有頭暈或眩暈，也有視物模糊發(fā)生

14、，5年前頭痛不再發(fā)作。該患者目前眩暈發(fā)作的特點(diǎn)，與她以前的偏頭痛相比，只是缺乏頭痛表現(xiàn)，因此診斷為偏頭痛性眩暈。病例2患者男性 52歲，因“突發(fā)眩暈伴惡心6小時(shí)”入院?；颊咴缟铣科饡r(shí)，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時(shí)，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。中午時(shí)慢慢起床，后來診，目前頭部不動(dòng)時(shí)眩暈不顯，轉(zhuǎn)頭時(shí)容易出現(xiàn)眩暈。曾經(jīng)1年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動(dòng)脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。查體：神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。查頭顱CT、心電圖未見異常。根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，診斷為BPPV。病例3女性 45歲，發(fā)作性頭暈/眩暈，伴臉紅、言語困難2個(gè)月。每次發(fā)作數(shù)分鐘，無意識(shí)障礙，但輕度模糊

15、。言語困難主要是表達(dá)方面，存在找詞困難。無腦血管病危險(xiǎn)因素，MRI和MRA均正常，如何診斷？進(jìn)一步行24小時(shí)腦電圖監(jiān)測(cè)，明確診斷為復(fù)雜部分性發(fā)作。病例4女性 78歲，發(fā)作性頭暈、暈倒近1年。發(fā)作時(shí)有時(shí)言語遲滯，既往診斷帕金森病2年。顱腦CT和MRI除見腦室略擴(kuò)大及數(shù)個(gè)小腔隙外，未見明顯腦梗死灶；腦組織輕度萎縮，以顳葉及外側(cè)裂外顯著。病史及查體：患者有癡呆（波動(dòng)的特點(diǎn)），有視幻覺（給已故的不在身邊的親人倒水），面部表情少，不愿動(dòng)，肌張力高。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果，最終診斷為路易體癡呆。病例5男性 68歲，因“發(fā)作性頭暈伴活動(dòng)中傾倒3個(gè)月”入院。患者常在活動(dòng)中出現(xiàn)頭暈，持續(xù)短暫。行走時(shí)

16、會(huì)無原因的跌倒。入院查體：眼球僅可水平運(yùn)動(dòng)，且有不自主水平移動(dòng)。上下視均不能。下肢腱反射亢進(jìn)，左側(cè)Babinski征陽性。后向傾倒試驗(yàn)陽性。最終診斷：進(jìn)行性核上性麻痹。病例6女性 60歲，反復(fù)頭暈1年半。頭暈開始時(shí)一周數(shù)次，以后逐漸加重，每日都暈?；颊呤鲱^暈與位置也有關(guān)，有時(shí)覺眩暈，有時(shí)覺頭暈，有時(shí)伴有心慌發(fā)作。自述無明顯抑郁及焦慮。無高血壓、糖尿病，血脂略高，頸部血管內(nèi)膜略粗糙。外院診斷：頸椎病伴頸性頭暈，椎基底動(dòng)脈供血不足。精神狀態(tài)評(píng)價(jià)：無抑郁，中度焦慮。最終診斷：歇斯底里狀態(tài)。病例7男性 72歲，“心慌、胸悶1天，頭暈半天”入院?；颊哂谌朐呵叭胀?時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶，伴雙側(cè)肩背部悶痛不適，伴有胸悶，夜間可平臥休息，癥狀漸減輕，就診于我院急診，今天上午行心電圖檢查時(shí)，突然出現(xiàn)頭暈，呈發(fā)作性眩暈，與體位變化明顯相關(guān)，持續(xù)12分鐘可自行緩解，無明顯伴隨