深靜脈血栓形成預防和護理措施

1、LOGO深靜脈血栓形成及肺深靜脈血栓形成及肺栓塞的預防和護理栓塞的預防和護理 內(nèi)內(nèi) 容容概念及國內(nèi)外發(fā)展動態(tài)概念及國內(nèi)外發(fā)展動態(tài)1DVT觀察要點，宣教內(nèi)容觀察要點，宣教內(nèi)容2評評 估估 方方 法法3DVT 的的 預預 防防 措措 施施4肺栓塞的護理及緊急處理肺栓塞的護理及緊急處理5 1流行病學調(diào)查流行病學調(diào)查證實亞洲骨科證實亞洲骨科大手術(shù)患者具大手術(shù)患者具有有很高很高的的DVT 發(fā)生率發(fā)生率3骨科大手術(shù)患骨科大手術(shù)患者必需者必需常規(guī)預常規(guī)預防防DVT2骨科大手術(shù)患骨科大手術(shù)患者（包括髖、者（包括髖、膝置換，髖部膝置換，髖部骨折手術(shù)）均骨折手術(shù)）均為為VTE極高危極高危人群人群國 內(nèi)v 邱貴興等

2、報道邱貴興等報道 THA及及TKA術(shù)后術(shù)后DVT發(fā)生率發(fā)生率 LMWH（低分子肝素鈣）（低分子肝素鈣）預防預防組組 11.8% (8/68) 未預防未預防組組 30.8%(16/52) 兩組發(fā)生率的差異有兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義統(tǒng)計學意義(P 0.05)v 余楠生等報道余楠生等報道 髖關節(jié)置換術(shù)后髖關節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率發(fā)生率 20.6%(83/402) 膝關節(jié)置換術(shù)后膝關節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率發(fā)生率 58.2% (109/187)一、概念：深靜脈血栓形成 肺栓塞一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥VET 是是指血液在指血液在靜脈靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回

3、流障礙性疾病?？砂l(fā)生管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多 深靜脈血深靜脈血栓塞形成栓塞形成DVT是是指血液在指血液在深靜脈深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發(fā)塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多多 肺運動血栓肺運動血栓栓塞癥栓塞癥PE指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病?；蚱浞种碌姆窝h(huán)功能障礙性疾病。DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階

4、段兩種臨床表現(xiàn)形式DVT形成的機制形成的機制靜脈血流滯緩 手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張、靜脈流速手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張、靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，而其可能是息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，而其可能是DVT的的首要因素首要因素 靜脈壁靜脈壁的損傷的損傷 a化學性損傷、化學性損傷、b機械性損傷機械性損傷 c感染性損傷感染性損傷 血液高血液高凝

5、狀態(tài)凝狀態(tài) 是引起靜脈血栓的是引起靜脈血栓的基本因素基本因素之一，各種大型手術(shù)可引起高之一，各種大型手術(shù)可引起高凝狀和血小板黏聚能力增強；術(shù)后，血清前纖維蛋白溶酶凝狀和血小板黏聚能力增強；術(shù)后，血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應用止血藥纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應用止血藥物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。 靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個主要原因。常常是2個或3個因素的綜合作用而造成DVT 現(xiàn)代護理的發(fā)展方向現(xiàn)代護理的發(fā)展方向防治

6、結(jié)合防治結(jié)合預防在先預防在先加強評估加強評估及時處理及時處理預預防防DVT首先正確首先正確評評估病人：估病人：評估對象評估對象大手術(shù)后各種臥床病人預預防防DVT首先：首先：正確評估病人正確評估病人哪些人有發(fā)生DVT的危險？危險的程度如何？評估內(nèi)容評估內(nèi)容v 詢問患者的詢問患者的健康史健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。v 評估評估測量雙下肢測量雙下肢大、小腿同一部位大、小腿同一部位周徑周徑，了解患肢色澤，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度，了解有無肺栓塞癥狀、溫度、感覺、脈搏強度，了解有無肺栓塞癥狀v 詢問患者詢問患者已臥床時間已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，需經(jīng)

7、，如入院時已臥床一段時間，需經(jīng)相關檢查確診相關檢查確診是否已發(fā)生是否已發(fā)生DVT，無，無DVT者，采取預防措者，采取預防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護理措護理措DVT的輔助檢查的輔助檢查v血漿血漿D二聚體測定二聚體測定v彩色多普勒超聲探查（可作為彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者患者DVT的常的常規(guī)檢查方法）規(guī)檢查方法）v靜脈造影：是靜脈造影：是DVT診斷的診斷的“金標準金標準” v放射性核素血管掃描檢查放射性核素血管掃描檢查 v螺旋螺旋CT靜脈造影靜脈造影宣教宣教講解講解DVT的病因及后果的病因及后果1講解引起講解引起DVT的危險因素的危險因素2講解下肢

8、講解下肢DVT常見的癥狀，如有不適及時告常見的癥狀，如有不適及時告知知3嚴格禁煙，多欽水，大便通暢，控血糖控脂嚴格禁煙，多欽水，大便通暢，控血糖控脂4早期活動重要性、指導功能鍛煉早期活動重要性、指導功能鍛煉5基本基本預防預防藥物藥物預防預防預防預防DVT的措施的措施 物理物理預防預防基本預防基本預防物理預防物理預防 藥物預防藥物預防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；加強觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復穿刺、尤其是左側(cè)3避免脫水4戒煙戒酒 控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動作6手術(shù)操作輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應用8鼓勵患者主動活動 盡早下床遵醫(yī)囑：遵醫(yī)囑：足底靜脈泵足底靜脈泵

9、間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪下列情況禁用下列情況禁用：充血性心力衰竭，肺水充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴重水腫腫和下肢嚴重水腫下肢深靜脈血栓癥，血下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常下肢局部情況異常(皮炎皮炎,壞疽壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)近期接受皮膚移植術(shù)),下肢血管嚴重硬化或其他下肢血管嚴重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重缺血性血管病及下肢嚴重畸形等畸形等 遵醫(yī)囑正確應用：遵醫(yī)囑正確應用：低分子肝素鈣等藥低分子肝素鈣等藥物、普通肝素物、普通肝素UFH慎用止血藥慎用止血藥絕對禁忌癥：絕對禁忌癥：相對禁忌癥相對禁忌癥 血管解剖血

10、管解剖（為什么左側(cè)高于右側(cè)）（為什么左側(cè)高于右側(cè)）左下肢深靜脈血栓高于右側(cè)左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致早期功能鍛煉基本預防措施鼓勵患者鼓勵患者早期活動早期活動 盡早下床盡早下床v被動運動被動運動：臥床、術(shù)畢即可按摩比目魚肌和腓腸：臥床、術(shù)畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關節(jié)被動運動。尤其是左側(cè)肌、踝關節(jié)被動運動。尤其是左側(cè)va人工擠壓腓腸?。罕荛_傷口行從足部到大腿由遠到人工擠壓腓腸?。罕荛_傷口行從足部到大腿由遠到近被動按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌近被動按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分分/次，次，3次次/d。vb足踝關節(jié)旋轉(zhuǎn)運動

11、：足踝關節(jié)旋轉(zhuǎn)運動： 30次次/組，組， 6組組/d， 物理預防方法梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪（GCS） 間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵足底靜脈泵（ VFP）藥物預防禁忌證v 近期活動性出血及凝血障礙近期活動性出血及凝血障礙v 骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征v 嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷v 血小板低于血小板低于20109/Lv 肝素誘發(fā)血小板減少癥肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT） 禁用肝素和禁用肝素和LMWHv 孕婦禁用華法林孕婦禁用華法林藥物預防禁忌證v 既往顱內(nèi)出血既往顱內(nèi)出血v 既往胃腸道出血既往胃腸道出血v 急性顱內(nèi)損害急性顱內(nèi)損害/ /腫

12、物腫物v 血小板低于血小板低于100109/Lv 類風濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血類風濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血DVT護理措施護理措施v1絕對絕對臥床休息臥床休息1014d，抬高患肢，抬高患肢2030、制動制動，禁止按摩、熱敷、理療及禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。，并發(fā)肺栓塞。v2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。周徑并記錄，以判斷療效。溶栓護理溶

13、栓護理 DVT DVT護理措施護理措施v （1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時局部壓迫脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時局部壓迫510min。v （2）療效觀察。用藥后每）療效觀察。用藥后每2h觀察患肢色澤、溫觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度度、感覺、脈搏強度1次。注意有無消腫起皺，次。注意有無消腫起皺，每日定時精確測量并與健側(cè)肢體對照，對病情加每日定時精確測量并與健側(cè)肢體對照，對病情加劇者，應立即向醫(yī)師匯報。劇者，應立即向醫(yī)師匯報

14、。溶栓護理溶栓護理 DVT DVT護理措施護理措施v （3）并發(fā)癥觀察：嚴密觀察）并發(fā)癥觀察：嚴密觀察有無牙齦出血、鼻衄、有無牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無頭痛。要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾向及時報告醫(yī)生、護士。同時監(jiān)測凝，如有出血傾向及時報告醫(yī)生、護士。同時監(jiān)測凝血酶原時間、出凝血時間。血酶原時間、出凝血時間。v （4）為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或）為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注。按要求滴注。v （5）觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血）觀察有無胸痛