主要診斷的選擇課件

1、主要診斷的選擇1主要診斷的主要診斷的選擇選擇主要診斷的選擇2一、主要診斷的選擇一、主要診斷的選擇定義：定義： 患者在一次醫(yī)療過程中，當(dāng)存在患者在一次醫(yī)療過程中，當(dāng)存在一種以上的疾病、損傷或其他情況一種以上的疾病、損傷或其他情況時(shí)，選擇其中一個(gè)診斷作為主要診時(shí)，選擇其中一個(gè)診斷作為主要診斷。斷。主要診斷的選擇3一、主要診斷的選擇一、主要診斷的選擇作用：作用：v統(tǒng)計(jì)分類（形成疾病、手術(shù)譜）統(tǒng)計(jì)分類（形成疾病、手術(shù)譜）v醫(yī)療管理（合理用藥、臨床路徑）醫(yī)療管理（合理用藥、臨床路徑）v流行病學(xué)（疾病預(yù)防）流行病學(xué)（疾病預(yù)防）v醫(yī)療付費(fèi)（醫(yī)療付費(fèi)（DRGsDRGs）主要診斷的選擇4二、主要診斷選擇的原則二

2、、主要診斷選擇的原則總則（三大原則）：總則（三大原則）：1. 1. 對(duì)患者健康危害最大對(duì)患者健康危害最大2. 2. 花費(fèi)醫(yī)療精力最多花費(fèi)醫(yī)療精力最多3. 3. 住院時(shí)間最長的疾病住院時(shí)間最長的疾病主要診斷的選擇51. . 對(duì)患者健康危害最大對(duì)患者健康危害最大例：例： 急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCIPCI治療，治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。診斷。應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 I21.0I21.0主要診斷的選擇62. . 花費(fèi)

3、醫(yī)療精力最多花費(fèi)醫(yī)療精力最多 此次住院的目的和主要治療的疾病此次住院的目的和主要治療的疾病 例：例： 膝骨性關(guān)節(jié)炎膝骨性關(guān)節(jié)炎 股骨頭壞死股骨頭壞死 住院行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)住院行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：股骨頭壞死股骨頭壞死 M87.95M87.95 主要診斷的選擇73. 住院時(shí)間最長的疾病住院時(shí)間最長的疾病 治療時(shí)間長的疾病治療時(shí)間長的疾病 例：例：全身重度燒傷全身重度燒傷 肺炎肺炎 共住院共住院128128天，其中肺炎治療天，其中肺炎治療“7 7天天”，療，療效是效是“治愈治愈” 應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：重度燒傷重度燒傷 T29.3T29.3主要診斷的選擇8注意點(diǎn)：注意點(diǎn)： 三大原則的順序

4、不能顛倒三大原則的順序不能顛倒 第一原則第一原則對(duì)患者健康危害最大對(duì)患者健康危害最大為首為首主要診斷的選擇9三、主要診斷選擇的細(xì)則和方法三、主要診斷選擇的細(xì)則和方法1.1.病因優(yōu)先：病因優(yōu)先：(1)(1)對(duì)于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷對(duì)于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因作為主要能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因作為主要診斷。診斷。例：例：高血壓性心臟病高血壓性心臟病 心律失常心律失常應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：高血壓性心臟病高血壓性心臟病 I11.9I11.9主要診斷的選擇10(2)(2)如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而

5、是疾病某種嚴(yán)重的后果，規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選擇是疾病發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷。這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷。主要診斷的選擇11例例1 1：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁正后壁心肌梗死急性下壁正后壁心肌梗死應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：急性下壁正后壁心肌梗死急性下壁正后壁心肌梗死 I21.1I21.1例例2 2：冠心病冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛 應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛 I20.0I20.0主要診斷的選擇12(3)(3)不能夠選擇疾病的終末情況，作為主不能夠選擇疾病的終末情況，作為主

6、要診斷要診斷例：例：呼吸循環(huán)衰竭呼吸循環(huán)衰竭 感染性休克感染性休克 肺部感染肺部感染 腦出血腦出血應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：腦出血腦出血 I61.9I61.9主要診斷的選擇132.2.治療的疾病優(yōu)先：治療的疾病優(yōu)先： 對(duì)本次住院治療和未治療的疾病，應(yīng)選對(duì)本次住院治療和未治療的疾病，應(yīng)選擇已治療的疾病為主要診斷擇已治療的疾病為主要診斷 例：例：急性胃腸炎（已治療）急性胃腸炎（已治療） 高血壓性心臟?。ㄎ粗委煟└哐獕盒孕呐K?。ㄎ粗委煟?應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：急性胃腸炎急性胃腸炎 A09.9A09.9主要診斷的選擇143.3.當(dāng)有多個(gè)診斷且沒有一個(gè)病情更為突當(dāng)有多個(gè)診斷且沒有一個(gè)病情更為突出，而多個(gè)診斷又可分類到一

7、個(gè)被稱為出，而多個(gè)診斷又可分類到一個(gè)被稱為“多發(fā)多發(fā)”類目時(shí)，選擇類目時(shí)，選擇“多發(fā)多發(fā)”類目的編碼為主要編碼，而對(duì)所列出的類目的編碼為主要編碼，而對(duì)所列出的逐個(gè)情況可加用選擇性附加編碼。逐個(gè)情況可加用選擇性附加編碼。主要診斷的選擇15例例1 1：HIVHIV病毒同時(shí)引起的分枝桿菌感病毒同時(shí)引起的分枝桿菌感染、卡波西肉瘤染、卡波西肉瘤應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：合并編碼合并編碼人類免疫缺陷病毒人類免疫缺陷病毒【HIVHIV】病造成的分病造成的分類于他處的多種疾病類于他處的多種疾病 B22.7B22.7主要診斷的選擇16例例2 2：2 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病性血管病變糖尿病性血管病變 糖尿病性神經(jīng)病變糖

8、尿病性神經(jīng)病變 入住內(nèi)分泌科入住內(nèi)分泌科應(yīng)選擇：應(yīng)選擇： 2 2型糖尿病伴多個(gè)并發(fā)癥型糖尿病伴多個(gè)并發(fā)癥 E11.7E11.7主要診斷的選擇174.4.當(dāng)兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)當(dāng)兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥有合并編碼時(shí)，要選擇的并發(fā)癥有合并編碼時(shí)，要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將合并編碼作為主要編碼，不能將其分開編碼。其分開編碼。 主要診斷的選擇18例例1 1：上消化道出血上消化道出血 十二指腸球部潰瘍十二指腸球部潰瘍應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：十二指腸球部潰瘍伴出血十二指腸球部潰瘍伴出血 K26.4K26.4例例2 2：腎衰竭腎衰竭 高血壓性腎病高血壓性腎病應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：高血壓性腎病伴有腎

9、衰竭高血壓性腎病伴有腎衰竭 I12.0I12.0主要診斷的選擇19例例3 3：患者于四年前患系統(tǒng)性紅斑狼瘡，近患者于四年前患系統(tǒng)性紅斑狼瘡，近期侵及肺部形成狼瘡性肺炎，同時(shí)伴有期侵及肺部形成狼瘡性肺炎，同時(shí)伴有舍格倫綜合征。舍格倫綜合征。臨床診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡 狼瘡性肺炎狼瘡性肺炎 舍格倫綜合征舍格倫綜合征應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：重疊綜合征重疊綜合征 M35.1M35.1系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及肺系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及肺 M32.1+ J99.1M32.1+ J99.1* * 主要診斷的選擇20例例4 4：患者右中腹不適，患者右中腹不適，B B超示：右肝后葉不超示：右肝后葉不規(guī)則低回聲

10、包塊，腹部增強(qiáng)規(guī)則低回聲包塊，腹部增強(qiáng)CTCT示肝癌可能性示肝癌可能性大入院。入院期間行胃鏡活檢，結(jié)果為胃腺大入院。入院期間行胃鏡活檢，結(jié)果為胃腺癌。住院期間行肝部分切除術(shù)、遠(yuǎn)端胃癌根癌。住院期間行肝部分切除術(shù)、遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。病理結(jié)果：高分化肝細(xì)胞癌，中分化治術(shù)。病理結(jié)果：高分化肝細(xì)胞癌，中分化胃腺癌。胃腺癌。臨床診斷：肝細(xì)胞癌臨床診斷：肝細(xì)胞癌 胃腺癌胃腺癌 高血壓高血壓 冠狀動(dòng)脈硬化冠狀動(dòng)脈硬化應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：復(fù)合癌復(fù)合癌 C97 M8000/3C97 M8000/3主要診斷的選擇215.5.疾病的特異性：當(dāng)主要診斷只是疾病的特異性：當(dāng)主要診斷只是一個(gè)籠統(tǒng)的術(shù)語，而其他診斷對(duì)一個(gè)籠統(tǒng)的術(shù)

11、語，而其他診斷對(duì)疾病性質(zhì)有更為具體的描述時(shí)，疾病性質(zhì)有更為具體的描述時(shí)，選擇后者。選擇后者。主要診斷的選擇22例例1 1：腦血管意外腦血管意外 糖尿病糖尿病 高血壓高血壓 腦出血腦出血應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：腦出血腦出血 I61.9I61.9主要診斷的選擇23例例2 2：風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全 高血壓高血壓 應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全I(xiàn)05.2I05.2主要診斷的選擇246.6. 后遺癥（晚期效應(yīng)），要選擇正后遺癥（晚期效應(yīng)），要選擇正在治療的疾患，后遺癥可作為附加在治療的疾患，后遺癥可作為附加編碼。編碼。主要診斷的

12、選擇25例例1 1：腦出血后偏癱，本次入院為治療偏癱腦出血后偏癱，本次入院為治療偏癱 應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：偏癱偏癱 G81.9G81.9 例例2 2：陳舊性股骨骨折陳舊性股骨骨折 骨折連接不正，入院行手術(shù)治療骨折連接不正，入院行手術(shù)治療 應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：股骨骨折連接不正股骨骨折連接不正 M84.05M84.05 主要診斷的選擇26 例例3 3：患兒一年前免疫接種后腦炎所致輕患兒一年前免疫接種后腦炎所致輕度精神發(fā)育遲滯，本次因治療精神發(fā)育度精神發(fā)育遲滯，本次因治療精神發(fā)育遲滯入院。遲滯入院。 臨床診斷：免疫接種后腦炎后遺癥臨床診斷：免疫接種后腦炎后遺癥 輕度精神發(fā)育遲滯輕度精神發(fā)育遲滯 應(yīng)選擇：應(yīng)選

13、擇：輕度精神發(fā)育遲滯輕度精神發(fā)育遲滯 F70.9F70.9主要診斷的選擇277.7.對(duì)于疾病發(fā)展過程中的系列疾病對(duì)于疾病發(fā)展過程中的系列疾病診斷，應(yīng)視具體治療階段而選擇診斷，應(yīng)視具體治療階段而選擇主要診斷，包括對(duì)急慢性情況的主要診斷，包括對(duì)急慢性情況的選擇。選擇。主要診斷的選擇28 例例1 1：慢性闌尾炎急性發(fā)作慢性闌尾炎急性發(fā)作 應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：急性闌尾炎急性闌尾炎 K35.9K35.9主要診斷的選擇29 例例2 2：慢性支氣管炎慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫 慢性肺心病伴心力衰竭慢性肺心病伴心力衰竭 應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：慢性肺心病慢性肺心病 I27.9I27.9主要診斷的選擇30例例3

14、 3：慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性支氣管炎急性發(fā)作 阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫 慢性肺心病慢性肺心病應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：慢性阻塞性肺病伴有急性加重慢性阻塞性肺病伴有急性加重 J44.1J44.1主要診斷的選擇31例例4 4：慢性支氣管炎慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫 肺部感染肺部感染應(yīng)選擇：應(yīng)選擇： 慢性阻塞性肺病伴有下呼吸道感染慢性阻塞性肺病伴有下呼吸道感染J44.0J44.0主要診斷的選擇328.8.多處損傷的選擇：多處損傷的選擇： 總則：能確定最嚴(yán)重，則以最嚴(yán)重為總則：能確定最嚴(yán)重，則以最嚴(yán)重為主，不能確定的以綜合編碼為主。主，不能確定的以綜合編碼為主。 應(yīng)該選擇那種明顯比其他情況更應(yīng)該選

15、擇那種明顯比其他情況更嚴(yán)重而且需求更多醫(yī)療資源的情況，嚴(yán)重而且需求更多醫(yī)療資源的情況，即最嚴(yán)重的、對(duì)生命威脅最大的情況即最嚴(yán)重的、對(duì)生命威脅最大的情況作為主要診斷，把其他的記錄為其他作為主要診斷，把其他的記錄為其他診斷。診斷。主要診斷的選擇33(1)(1)開放性損傷首選：剝脫傷、累及肌腱開放性損傷首選：剝脫傷、累及肌腱例：例：中指骨折中指骨折 拇指外傷累及伸肌腱拇指外傷累及伸肌腱應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：拇指外傷累及伸肌腱拇指外傷累及伸肌腱 S66.2S66.2主要診斷的選擇34(2)(2)骨折伴有同一部位的開放性傷口，而且骨折伴有同一部位的開放性傷口，而且傷口直達(dá)骨折部位，以骨折為主要編碼。傷口直達(dá)骨

16、折部位，以骨折為主要編碼。 例：例：尺骨干骨折伴有貫通傷尺骨干骨折伴有貫通傷 應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：尺骨干開放性骨折尺骨干開放性骨折 S52.21S52.21主要診斷的選擇35(3)(3)內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時(shí)，內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時(shí)，以內(nèi)部損傷為主要診斷以內(nèi)部損傷為主要診斷 例：例：胸部穿刺傷伴有血?dú)庑匦夭看┐虃橛醒獨(dú)庑?應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：創(chuàng)傷性血?dú)庑匕橛虚_放性傷口創(chuàng)傷性血?dú)庑匕橛虚_放性傷口S27.21S27.21主要診斷的選擇36(4)(4)顱骨和面骨骨折伴有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)顱骨和面骨骨折伴有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要診斷損傷作為主要診斷例：例：顱底骨折伴有大腦挫裂

17、傷顱底骨折伴有大腦挫裂傷應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：大腦挫裂傷大腦挫裂傷 S06.30S06.30主要診斷的選擇37(5)(5)顱內(nèi)出血伴有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出顱內(nèi)出血伴有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血作為主要診斷血作為主要診斷例：例：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血伴頭部擠壓傷創(chuàng)傷性硬腦膜下出血伴頭部擠壓傷應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血?jiǎng)?chuàng)傷性硬腦膜下出血 S06.50S06.50主要診斷的選擇38v顱內(nèi)出血顱內(nèi)損傷顱骨骨折開放性顱內(nèi)出血顱內(nèi)損傷顱骨骨折開放性傷口和傷口和/ /或淺表性傷口或淺表性傷口 v內(nèi)部損傷骨折開放性傷口和內(nèi)部損傷骨折開放性傷口和/ /或淺表或淺表性傷口性傷口v內(nèi)部損傷：動(dòng)脈損傷神經(jīng)損傷肌腱損內(nèi)部

18、損傷：動(dòng)脈損傷神經(jīng)損傷肌腱損傷傷主要診斷的選擇399.9.婦產(chǎn)科主要診斷的選擇：婦產(chǎn)科主要診斷的選擇：(1)(1)對(duì)產(chǎn)科患者，產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾對(duì)產(chǎn)科患者，產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病為主要診斷；病為主要診斷； 例：例：妊娠高血壓妊娠高血壓 心動(dòng)過速心動(dòng)過速 行會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)行會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù) 應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：妊娠高血壓妊娠高血壓 O13O13主要診斷的選擇40(2)(2)關(guān)于絕育關(guān)于絕育 人工、自然流產(chǎn)伴絕育人工、自然流產(chǎn)伴絕育流產(chǎn)流產(chǎn) 分娩伴絕育分娩伴絕育分娩并發(fā)癥分娩并發(fā)癥主要診斷的選擇41例例1 1：早孕，行人流術(shù)后，再行輸卵管結(jié)早孕，行人流術(shù)后，再行輸卵管結(jié)扎術(shù)扎術(shù) 應(yīng)選擇：應(yīng)選擇

19、：早期人工流產(chǎn)早期人工流產(chǎn) O04.9O04.9例例2 2：孕孕3939周周+1+1，孕，孕2 2產(chǎn)產(chǎn)2 2 輕度妊高癥輕度妊高癥 行剖宮產(chǎn)術(shù)行剖宮產(chǎn)術(shù)+ +輸卵管結(jié)扎術(shù)輸卵管結(jié)扎術(shù)應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：輕度妊高癥輕度妊高癥 O13O13主要診斷的選擇42(3)(3)當(dāng)產(chǎn)科患者進(jìn)行某種操作如：剖宮當(dāng)產(chǎn)科患者進(jìn)行某種操作如：剖宮產(chǎn)是有原因的則以操作指征為主要診產(chǎn)是有原因的則以操作指征為主要診斷。斷。 例：例：孕孕38+238+2周周 胎兒宮內(nèi)窘迫胎兒宮內(nèi)窘迫 產(chǎn)程未開始，行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)程未開始，行剖宮產(chǎn)術(shù) 應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：胎兒宮內(nèi)窘迫胎兒宮內(nèi)窘迫 O36.3O36.3主要診斷的選擇4310.10.惡性腫

20、瘤的主要編碼選擇細(xì)則惡性腫瘤的主要編碼選擇細(xì)則(1)(1)原發(fā)腫瘤首次就診，不論是否伴有轉(zhuǎn)移，原發(fā)腫瘤首次就診，不論是否伴有轉(zhuǎn)移，都選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷。（有上報(bào)都選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷。（有上報(bào)腫瘤的需要）腫瘤的需要）例：例：右下肺葉小細(xì)胞癌伴腦轉(zhuǎn)移右下肺葉小細(xì)胞癌伴腦轉(zhuǎn)移應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：右下肺葉小細(xì)胞癌右下肺葉小細(xì)胞癌 C34.3 C34.3 M8041/3M8041/3 主要診斷的選擇44(2)(2) 未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，首次未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，首次就診，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要編碼就診，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要編碼例：例：腦轉(zhuǎn)移癌腦轉(zhuǎn)移癌 原發(fā)腫瘤部位不明，原發(fā)腫瘤部位不明，

21、應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：腦繼發(fā)性惡性腫瘤腦繼發(fā)性惡性腫瘤 C79.3 C79.3 M8000/6M8000/6主要診斷的選擇45(3)(3)原發(fā)惡性腫瘤非首次就診，但繼原發(fā)惡性腫瘤非首次就診，但繼發(fā)的惡性腫瘤系首次就診，選擇發(fā)的惡性腫瘤系首次就診，選擇繼發(fā)性腫瘤（根據(jù)此次治療的目繼發(fā)性腫瘤（根據(jù)此次治療的目的）的）主要診斷的選擇46(4)(4)腫瘤采用化療或放療的方法治療腫瘤采用化療或放療的方法治療u首次就診首次就診按上述原則選擇原發(fā)按上述原則選擇原發(fā)或繼發(fā)腫瘤作為主要診斷；或繼發(fā)腫瘤作為主要診斷；主要診斷的選擇47u再次住院進(jìn)行維持性治療再次住院進(jìn)行維持性治療( (包括了腫包括了腫瘤手術(shù)后病人）瘤手

22、術(shù)后病人）選擇化療或放療選擇化療或放療的情況為主要診斷；的情況為主要診斷；u化療或放療的病人在治療期間死亡化療或放療的病人在治療期間死亡選擇腫瘤為主要診斷。選擇腫瘤為主要診斷。主要診斷的選擇48(5)(5)腫瘤相對(duì)穩(wěn)定，且此次入院的主要治療腫瘤相對(duì)穩(wěn)定，且此次入院的主要治療目的并非腫瘤，要以此次入院的主要治目的并非腫瘤，要以此次入院的主要治療疾病為主要編碼。療疾病為主要編碼。例：例：乳腺癌術(shù)后乳腺癌術(shù)后 鼻竇息肉，行功能性鼻內(nèi)窺鏡術(shù)鼻竇息肉，行功能性鼻內(nèi)窺鏡術(shù) 應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：鼻竇息肉鼻竇息肉 J33.8J33.8主要診斷的選擇49例例1 1：患者，男，患者，男，20102010年年2 2月因

23、上腹脹痛月因上腹脹痛4 4月，月，加重半月，門診行胃鏡考慮：加重半月，門診行胃鏡考慮：“胃竇占位胃竇占位”而入院，入院經(jīng)詳細(xì)檢查確診為胃竇癌，而入院，入院經(jīng)詳細(xì)檢查確診為胃竇癌，行胃癌根治術(shù)，術(shù)后病理為低分化腺癌，行胃癌根治術(shù)，術(shù)后病理為低分化腺癌，侵及漿膜層，術(shù)后情況良好出院。侵及漿膜層，術(shù)后情況良好出院。 臨床診斷：胃竇癌臨床診斷：胃竇癌 應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：胃竇惡性腫瘤胃竇惡性腫瘤 C16.3 M8140/3C16.3 M8140/3主要診斷的選擇50例例2 2：該患者于該患者于20102010年年4 4月入院行月入院行OFLOFL方案方案化療，化療過程順利，出院時(shí)情況平穩(wěn)?；?，化療過程順

24、利，出院時(shí)情況平穩(wěn)。 臨床診斷：胃癌術(shù)后臨床診斷：胃癌術(shù)后 應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：惡性腫瘤術(shù)后行化學(xué)療程惡性腫瘤術(shù)后行化學(xué)療程 Z51.1Z51.1主要診斷的選擇51例例3 3：該患者于該患者于20102010年年7 7月入院繼續(xù)行月入院繼續(xù)行OFLOFL方方案化療，住院期間因腰部疼痛行腰椎案化療，住院期間因腰部疼痛行腰椎CTCT，發(fā)現(xiàn)腰椎轉(zhuǎn)移，又行放療發(fā)現(xiàn)腰椎轉(zhuǎn)移，又行放療1 1療程。療程。 臨床診斷：胃癌術(shù)后臨床診斷：胃癌術(shù)后 骨轉(zhuǎn)移癌骨轉(zhuǎn)移癌 應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：骨繼發(fā)性惡性腫瘤骨繼發(fā)性惡性腫瘤 C79.5 C79.5 M8140/6M8140/6主要診斷的選擇52例例4 4：該患者于該患者于20

25、102010年年9 9月入院行常規(guī)檢查，月入院行常規(guī)檢查，未做治療。未做治療。 臨床診斷：胃癌術(shù)后骨轉(zhuǎn)移臨床診斷：胃癌術(shù)后骨轉(zhuǎn)移應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：惡性腫瘤聯(lián)合治療后的隨診檢查惡性腫瘤聯(lián)合治療后的隨診檢查Z08.7Z08.7主要診斷的選擇53例例5 5：該患者于該患者于20102010年年1212月因月因2 2周來出現(xiàn)進(jìn)周來出現(xiàn)進(jìn)食后嘔吐，納差，乏力入院，行上腹部食后嘔吐，納差，乏力入院，行上腹部CTCT，發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，入院發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，入院1515天后因全身營養(yǎng)狀況天后因全身營養(yǎng)狀況差，惡病質(zhì)狀態(tài)，最終全身多器官衰竭導(dǎo)差，惡病質(zhì)狀態(tài)，最終全身多器官衰竭導(dǎo)致死亡。致死亡。 臨床診斷：胃癌術(shù)后臨床診斷：

26、胃癌術(shù)后 骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移 應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：胃竇惡性腫瘤胃竇惡性腫瘤 C16.3 M8140/3C16.3 M8140/3主要診斷的選擇5411.11.多專業(yè)治療的患者，應(yīng)打破科室多專業(yè)治療的患者，應(yīng)打破科室界限，不能按照本科疾病在前，他界限，不能按照本科疾病在前，他科疾病在后的習(xí)慣，必須遵照主要科疾病在后的習(xí)慣，必須遵照主要診斷選擇原則選擇。診斷選擇原則選擇。主要診斷的選擇55例：例：面骨多發(fā)性骨折面骨多發(fā)性骨折 重型內(nèi)開放性顱腦損傷重型內(nèi)開放性顱腦損傷 面部多發(fā)性軟組織挫裂傷面部多發(fā)性軟組織挫裂傷 由神經(jīng)外科轉(zhuǎn)入口腔科出院，行下頜由神經(jīng)外科轉(zhuǎn)入口腔科出院，行下頜骨切開復(fù)位術(shù)骨切

27、開復(fù)位術(shù)應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：重型內(nèi)開放性顱腦損傷重型內(nèi)開放性顱腦損傷 S06.20S06.20主要診斷的選擇5612.12.當(dāng)患者由于某些癥狀、體征或異常當(dāng)患者由于某些癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果住院的，到治療結(jié)束時(shí)的檢查結(jié)果住院的，到治療結(jié)束時(shí)仍未能確診的，那么癥狀、體征或仍未能確診的，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可作為主要診斷。異常發(fā)現(xiàn)可作為主要診斷。 例：例：糖耐量降低糖耐量降低 應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：糖耐量異常糖耐量異常 R73.0R73.0主要診斷的選擇5713.13.疑似診斷住院編碼的選擇疑似診斷住院編碼的選擇(1)(1)只有一個(gè)疑似診斷，且出院時(shí)仍只有一個(gè)疑似診斷，且出院時(shí)仍未確診的，要按肯定診

28、斷編碼，而未確診的，要按肯定診斷編碼，而且作為主要診斷。且作為主要診斷。 例：例：急性膽囊炎？急性膽囊炎？ 應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：急性膽囊炎急性膽囊炎 K81.0K81.0主要診斷的選擇58(2)(2)經(jīng)檢查后已確認(rèn)排除的疑似診斷要經(jīng)檢查后已確認(rèn)排除的疑似診斷要分類到分類到Z03.Z03.（對(duì)可疑疾病和情況的醫(yī)（對(duì)可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評(píng)價(jià)）療觀察與評(píng)價(jià)） 例：例：肺結(jié)核？（入院檢查后排除）肺結(jié)核？（入院檢查后排除） 應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：可疑結(jié)核病的觀察可疑結(jié)核病的觀察 Z03.0Z03.0主要診斷的選擇59(3)(3)當(dāng)某個(gè)癥狀或體征后，跟隨一個(gè)或當(dāng)某個(gè)癥狀或體征后，跟隨一個(gè)或多個(gè)疑似診斷時(shí)，這個(gè)癥狀或體征多個(gè)疑似診斷時(shí)，這個(gè)癥狀或體征可以作為主要診斷。可以作為主要診斷。例：例：食欲不振食欲不振 肝炎？肝炎？ 心因性？心因性？應(yīng)選擇：應(yīng)選擇：食欲不振食欲不振 R63.0R63.0主要診斷的選擇6014.14.對(duì)于對(duì)于“術(shù)后