ACS合并急性心力衰竭的治療策略

1、ACS合并急性心力衰竭的治療策略慢性心力衰竭患者中發(fā)生急性心力衰竭（acute heart failure, AHF ） 比例高達(dá)65%87% ;據(jù)報(bào)道AHF的住院死亡率在2% -20%之間。 AHF患者的中位生存期男性為1.47年，女性為1.39年。心源性休克多 由于急性心肌梗死所致；死亡率高達(dá)41.1%o一、心源性休克定義及病因患者有下列情況者，應(yīng)考慮心源性休克：持續(xù)低血壓，收縮壓 90 mmHg或平均動(dòng)脈壓自基線下降n30 mmHg ,持續(xù)時(shí)間 30min ; 心臟指數(shù)顯著降低，存在肺淤血或者左心室充盈壓升高；無循壞支持情況 下低于1.8 L/min/m2 ,有循環(huán)支持情況下在2.02.

2、2 L/min/m2之間; 器官灌注受損體征（至少一項(xiàng)）,精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷,少尿, 血清乳酸水平升高。心源性休克病因包括：左室泵衰竭、右室泵衰竭、 急性瓣膜返流及心臟破裂、爆發(fā)性心肌炎、急性心肌梗死等。疑診為急性心衰的患者，應(yīng)盡可能縮短所有診斷和治療決策的時(shí)間， 盡早提供循壞支持和/或通氣支持;應(yīng)正確判斷患者是否存在五種威脅生命 的臨床情況和/或易感因素（簡寫為CHAMP）:急性冠脈綜合征（acuteCoronary syndrome )、高血壓急癥(Hypertension emergency )、 心律失常(Arrhythmia )、急性機(jī)械并發(fā)癥(acute Mechanical

3、cause )、 急性fl市栓塞(acute Pulmonary embolism )。ACS心力衰竭的原因是心肌缺血,多位左心衰竭，治療的關(guān)鍵是改善 心肌缺血或再灌注治療（PCI或者CABG ）。二、STEMI合并心力衰竭處理要點(diǎn)1、心肌梗死和心力衰竭我國大約95%的急性心肌梗死沒有得到及 時(shí)再灌注療?；颊甙l(fā)病后平均105分鐘才呼叫急救車！僅有20%的患者 通過急救車前往醫(yī)院，絕大部分通過自家車或者出租車和其它方式達(dá)到醫(yī) 院。歸納起來，延遲常見原因有：ACS后發(fā)生心力衰竭關(guān)鍵因素是：認(rèn)識(shí) 不足,就診延遲；院前院內(nèi)銜接不及時(shí)，轉(zhuǎn)診延遲；缺乏標(biāo)準(zhǔn)流程，分揀 延遲；救治欠規(guī)范，救治延遲。2、早期發(fā)

4、現(xiàn)所有發(fā)生心梗的患者都應(yīng)該尋找心源性休克進(jìn)展的預(yù)測 因子，尤其是對于心率75次/分并有心衰跡象者（強(qiáng)烈推薦）；無論胸 痛發(fā)生后的間隔時(shí)間是多久，對于急性心梗后繼發(fā)的心源性休克都應(yīng)行冠 脈造影檢查，之后進(jìn)行冠脈重建術(shù),包括應(yīng)用血管成形術(shù)或特殊情況進(jìn)行 心臟搭橋術(shù)（強(qiáng)烈推薦）；繼發(fā)于急性心梗的心源性休克或可能發(fā)展為心 源性休克的心?；颊邞?yīng)該收入具備完整心臟支持的介入心臟學(xué)和心切卜科 專業(yè)治療中心（強(qiáng)烈推薦）O3、早期分層STEMI患者的分層仍然推薦KILLIP分級(jí)，但是諸多因 素影響患者預(yù)后。危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新 最初的評估，最高KILLIP分級(jí)最能反應(yīng)患者預(yù)后。高齡、

5、女性、Killip分 級(jí)n iv級(jí)、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)（房顫）、前壁心肌梗死、肺部 啰音、收縮壓 100 mmHg.心率 100次/min、糖尿病、cTn明顯升 高等是STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)増加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。溶栓治療失敗、伴有 右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機(jī)械 性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)増大。冠狀動(dòng)脈造影可為STEMI風(fēng)險(xiǎn)分 層提供重要信息。4、STEMI直接PCI根據(jù)以下情況作出直接PCI決策（I類推薦）： （1 ）發(fā)病12 h內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者（證據(jù)水平A） ; （2 ）伴心原性休克或心力衰竭時(shí)，即使發(fā)超

6、 過12h者（證據(jù)水平B） ; （ 3 ）常規(guī)支架置入（證據(jù)水平A ） ; （4） 般患者優(yōu)先選擇經(jīng)扌堯動(dòng)脈入路（證據(jù)水平B ）,重癥患者可考慮經(jīng)股動(dòng) 脈入路。（5 ）發(fā)病1224 h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù) （證據(jù)水平B） ; （6）除心原性休克或梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI后仍有持續(xù)性 缺血外,應(yīng)僅對梗死相關(guān)動(dòng)脈病變行直接PCI （證據(jù)水平B） ; （7）冠狀 動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時(shí)建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸（證據(jù)水平B） ; （4）直接 PCI時(shí)首選藥物洗脫支架（DES ）（證據(jù)水平A ）。5、STEMI直接溶栓（1 ）發(fā)病12 h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間 延遲大于120min ,無溶栓禁

7、忌證（I , A） ; （2）發(fā)病1224 h仍有 進(jìn)行性缺血性胸痛血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓 治療是合理的（na,C） ;（3 ）計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療（m , A） ; （4）ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段 抬高）不應(yīng)采取溶栓治療（m , B） ; （5） STEMI發(fā)病超過12 h ,癥狀 已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（m,C ）。6、關(guān)于交感電風(fēng)暴指24h內(nèi)自發(fā)2次或2次以上室性心動(dòng)過速或 心室顫動(dòng)；通常要電復(fù)律和電除顫緊急治療的臨床綜合征。室速和室顫 反復(fù)發(fā)作，發(fā)作間隔時(shí)間有逐漸縮短的趨勢，室顫每次發(fā)作前竇性心率有 升

8、高的趨勢。平素可能有效的抗心律失常藥，包括一些被稱為"化學(xué)除顫" 的藥物z如胺碘酮等可能無效或療效不佳。胺碘酮+ P-BS+鎮(zhèn)靜治療是最 有效的方法；缺血相關(guān)的反復(fù)VT ,及時(shí)血管重建術(shù)極其重要。交感電風(fēng) 暴八個(gè)處理要點(diǎn)如下：及時(shí)進(jìn)行電除顫和電復(fù)律早期鎮(zhèn)靜劑早期P受體阻滯劑早期胺碘酮P受體阻滯劑+胺碘酮+鎮(zhèn)靜劑盡早機(jī)械通氣盡早心臟輔助裝置盡早再血管化7、STEMI合并心力衰竭藥物處理要點(diǎn) 輕度心力衰竭（Killipn級(jí)） 時(shí)；利尿劑治療常有迅速反應(yīng)（I , C ）。如咲塞米20-40 mg緩慢靜脈 注射,必要時(shí)14 h重復(fù)1次。合并腎功能衰竭或長期應(yīng)用利尿劑者可 能需加大劑

9、量。無低血壓患者可靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物（I , C ）。無低 血壓、低血容量或明顯腎功能衰竭的患者應(yīng)在24 h內(nèi)開始應(yīng)用AC（ I ,A ),不能耐受時(shí)可改用ARB ( I , B ) o嚴(yán)重心力衰竭(Killipin級(jí))或 急性肺水腫患者應(yīng)盡早使用機(jī)械輔助通氣(I ,C)。適量應(yīng)用利尿劑(I , C)。無低血壓者應(yīng)給予靜脈滴注硝酸酯類。急性肺水腫合并高血壓者適 宜硝晉鈉靜脈滴注，常從小劑量(W pg/min )開始，并根據(jù)血壓逐漸增 加至合適劑量。當(dāng)血壓明顯降低時(shí)，可靜脈滴注多巴胺(5 15 pg?kg - 1?min - 1 ) ( Hb , C)和(或)多巴酚丁胺(Ha , B )。如存

10、在腎灌注 不良時(shí),可使用小劑量多巴胺(< 3 pg?kg - 1?min-1 )<> STEMI合并 嚴(yán)重心力衰竭或急性肺水腫患者應(yīng)考慮早期血運(yùn)重建治療(IZC)O STEMI發(fā)病24 h內(nèi)不主張使用洋地黃制劑，以免增加室性心律失常危險(xiǎn)。 合并快速房顫時(shí)可選用胺碘酮治療。8、STEMI合并心原性休克處理要點(diǎn)病因 通常由于大面積心肌壞死 或合并嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥(例如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂) 所致。正性肌力藥物 除STEMI般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥 物有助于穩(wěn)定患者的血液動(dòng)力學(xué)。多巴胺<3 pg?kg -1?min-1可増加 腎血流量。必要時(shí)可同時(shí)靜脈滴

11、注多巴酚丁胺(310 pg?kg - 1?min - 1 )o大劑量多巴胺無效時(shí)也可靜脈滴注去甲腎上腺素28 pg/mino急 診血運(yùn)重建治療(包括直接PCI或急診CABG)可改善STEMI合并心原 性休克患者的遠(yuǎn)期預(yù)后(I , B)，直接PCI時(shí)可行多支血管介入干預(yù)。 STEMI合并機(jī)械性并發(fā)癥時(shí),CABG和相應(yīng)心臟手術(shù)可降低死亡率。不適 宜血運(yùn)重建治療的患者可給予靜脈溶栓治療(I , B ),但靜脈溶栓治療 的血管開通率低，住院期病死率高。血運(yùn)重建治療術(shù)前置入IABP有助于 穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，但對遠(yuǎn)期死亡率的作用尚有爭論（Hb , B ）。經(jīng) 皮左心室輔助裝置可部分或完全替代心臟的泵血功

12、能，有效地減輕左心室 負(fù)擔(dān)，保證全身組織、器官的血液供應(yīng)。三、NSTE-ACS合并心力衰竭處理要點(diǎn)1、風(fēng)險(xiǎn)評估ACS患者缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)并行，制訂治療策略前評估兩者風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重 要；常用缺血風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng):GRACE、TIMI或PURSUIT ;常用出血風(fēng) 險(xiǎn)評估系統(tǒng):CRUSADE或GRACE。2、分層標(biāo)準(zhǔn)極高危患者：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克；頑固性心絞痛； 危及生命的心律失?；蛐呐K驟停；心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥；急性心 力衰竭伴難治性心絞痛和ST段改變;再發(fā)心電圖ST-T動(dòng)態(tài)演變，尤其 是伴有間歇性ST段抬高。推薦進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈造影（ 2 h ） （I C ）。高?；颊撸杭♀}蛋白升高；心電圖S

13、T段或T波動(dòng)態(tài)演變（有或 無癥狀）；GRACE評分 140分。推薦早期侵入策略（v 24 h ） ） （I A）。中?；颊撸禾悄虿?；腎功能不全,eGFR 60 ml/min/1.73 m2 ; 左心室功能下降（LVEF 40% ）或充血性心力衰竭;心肌梗死后早發(fā) 心絞痛；近期行PCI治療;既往行CABG治療;GRACE評分 109 但140分；無創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)再發(fā)心絞痛癥狀或出現(xiàn)缺血性心電圖改 變。推薦侵入策略（ 72 h ） （I A）。低危缺血患者：先行非侵入性檢查（首選心臟超聲等影像）,尋找缺 血證據(jù),再?zèng)Q定是否采用侵入策略（I A ）。要根據(jù)患者臨床情況、合并癥、冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度（

14、如SYNTAX II評分），由心臟團(tuán)隊(duì)或心臟內(nèi)、夕卜科聯(lián)合會(huì)診制定血運(yùn)重建策略（IC）3、分層和處理要求1）首診非PCI中心極高危者,建議立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行緊急PCI ;高危者，建議發(fā)病 24h內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行早期PCI ;中危者，建議轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心，發(fā) 病72 h內(nèi)行延遲PCI;低危者，可考慮轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI或藥物保守治療。2）合并心源性休克患者的處理對合并頑固性心絞痛、ST段改變或心原性休克的急性心衰患者,建議 采取緊急的冠脈造影（I , B ）;合并心原性休克的患者，若冠脈解剖適 合時(shí),建議采取即刻PCI （ I , B ）;合并心原性休克的患者,若解剖不 適合PCI時(shí)，建議行緊急

15、CABG （ I z B）;如果因?yàn)闄C(jī)械性并發(fā)癥導(dǎo)致 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定/心原性休克時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（na ,C）; 對合并心原性休克的患者,可以考慮短時(shí)間的機(jī)械循壞支持（nb, C）; 不建議合并心原性休克的患者常規(guī)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療（m,B）3）合并心功能不全患者處理左室射血分?jǐn)?shù)40%的患者，建議應(yīng)用AC臼（ACEI不耐受時(shí)可換用 ARB ） （ I z A ） o左室射血分?jǐn)?shù)S40%的患者穩(wěn)定后，建議應(yīng)用3受體阻 滯劑（I , A ）。所有有持續(xù)癥狀（NYHAH-IV級(jí)）和左室射血分?jǐn)?shù)40% （2016 ESC35% ）建議應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑,減少因心衰再住院和死 亡發(fā)

16、生風(fēng)險(xiǎn)（I , A ）。在嚴(yán)重左心功能不全（左室射血分?jǐn)?shù)35% ）并 且在急性事件后予以最優(yōu)化藥物治療 40天但無血運(yùn)重建選擇的有癥狀 患者，建議應(yīng)用器械治療（基于QRS時(shí)限的CRT-D或ICD ）,患者生存 時(shí)間期望值應(yīng)當(dāng) 1年 并且功能狀態(tài)良好（I ,A ）。有冠脈疾病而且左 室射血分?jǐn)?shù)35%的患者.ICD/CRT-D 一級(jí)預(yù)防之前，應(yīng)當(dāng)考慮殘余心肌 缺血的評估和隨后的血運(yùn)重建。血運(yùn)重建以后,在實(shí)施ICD/CRT-D級(jí) 預(yù)防之前，應(yīng)當(dāng)評估左心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)直至6個(gè)月（Ha , B ）。心力衰竭是 NSTE-ACS患者最常見的致死性并發(fā)癥之一。可能需要冠脈造影來明確診 斷。四、非藥物治療1、血運(yùn)

17、重建（PCI/CABG ）AMI血運(yùn)重建包括溶栓治療、PCI和CABG ;溶栓可減少心源性休克 發(fā)生，但未能降低心源性休克患者死亡率；無論胸痛發(fā)生后的間隔是多久, 對于急性心梗后繼發(fā)的心源性休克都應(yīng)進(jìn)行冠脈造影檢查，之后進(jìn)行冠狀 動(dòng)脈重建術(shù)，包括應(yīng)用PCI或CABG （強(qiáng)烈推薦）。2、早期機(jī)械通氣心源性休克時(shí)機(jī)械通氣的應(yīng)用指征:出現(xiàn)心跳呼吸驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇 時(shí)；嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，特別是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代 謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)時(shí)。心源性休克時(shí)機(jī)械通氣方式：選用氣管 插管和人工機(jī)械通氣方式，而無創(chuàng)性機(jī)械通氣方式在心源性休克時(shí)不宜選 用。早期機(jī)械通氣可以： 增加肺泡內(nèi)壓和肺間

18、質(zhì)靜水壓，有利于肺泡及肺間質(zhì)液體回流入血 管腔。 促進(jìn)水分由肺泡區(qū)向間質(zhì)區(qū)分布。 増加功能殘氣量和肺組織順應(yīng)性。 擴(kuò)張陷閉肺泡。 提咼氧濃度。 降低呼吸肌作功和耗氧量。 IABP聯(lián)合機(jī)械通氣有助于心源性休克患者心功能。對于高流量吸氧仍然動(dòng)脈氧分ffi(PaO2)<60mmHg和或氧飽和度 (SaO2) <90% ,和/或二M化碳分壓(PaCO2)>45 mmHg應(yīng)該及時(shí)采用 棚戒通氣治療。3、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)(IABP )雖然相關(guān)硏究沒有發(fā)現(xiàn)IABP在心源性休克患者中的顯著生存獲益, 但數(shù)據(jù)顯示這至少是一種安全的治療手段。2013年AHA/ACC STEMI指 南對IABP的推薦等級(jí)是Ua/B , ESC STEMI實(shí)踐指南對其的推薦是lib ; ESC NSTEMI指南對IABP的推薦是III。動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏不應(yīng)用于被有效 控制的心梗所致心源性休克患者(FICS推薦)；4、體外肺膜氧合(ECMO)ECMO可改善患者存活率，但目前尚無大型隨機(jī)對照硏究。如果需要 暫時(shí)的循環(huán)支持，最好用體外膜肺氧合技術(shù)(FICS強(qiáng)烈推薦);在將患者 轉(zhuǎn)運(yùn)至專業(yè)治療中心之前推薦就地建立動(dòng)靜脈ECMO循環(huán)支持(FICS強(qiáng) 烈推薦)；歐洲STEMI指南對該治療的推薦是Ilb/C。5S Impella心室輔助系統(tǒng)