123=結(jié)腸腺瘤樣息肉病(內(nèi)鏡下結(jié)腸黏膜切除術(shù)(EMR))臨床路徑

1、結(jié)腸腺瘤樣息肉?。▋?nèi)鏡下結(jié)腸黏膜切除術(shù)（EMR） ）（全麻）臨床路徑一、結(jié)腸腺瘤樣息肉病 （內(nèi)鏡下結(jié)腸黏膜切除術(shù) （EMR）（ 全 麻） 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為結(jié)腸腺瘤樣息肉?。?ICD-10 ： D12.6 ）行 內(nèi) 鏡 下 結(jié) 腸 黏 膜 切 除 術(shù) （EMR）（ 全 麻 ） （ ICD-9-CM-3:45.4300x010 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第 14 版）（復(fù)旦大 學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）、消化內(nèi)鏡學(xué)（第 2 版） （科學(xué)出版社）、中國早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治 共

2、識(shí)（中國實(shí)用內(nèi)科雜志， 2015,35 （3）： 211-227 ）等國 內(nèi)、外臨床診療指南1. 鋇劑灌腸造影存在充盈缺損，提示結(jié)腸腺瘤樣息肉病， 經(jīng)病理證實(shí)；2. 結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腺瘤樣息肉病。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 -消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第 14 版）（復(fù)旦大 學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）、消化內(nèi)鏡學(xué)（第 2 版）科學(xué)出版社）、中國早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治 共識(shí)（中國實(shí)用內(nèi)科雜志， 2015,35 （3）： 211-227 ）等國 內(nèi)、外臨床診療指南。1. 基本治療（包括生活方式、飲食等）。2. 內(nèi)鏡下結(jié)腸黏膜切除術(shù)

3、 （EMR） 。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 2-4 日。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合結(jié)腸腺瘤樣息肉病 （ICD-10 ：D12.6 ）。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路 徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目入院后第 2 天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī) +潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：血生化全套、血型、 Rh 因子、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、 消化道腫瘤標(biāo)記物篩查 （ CA19-9 、CA24-2 、CA724 、CEA 等）、 腹部超

4、聲、心電圖、胸片、腹部 CT 等。（七）治療方案與藥物選擇。1.術(shù)前完成腸道準(zhǔn)備及簽署結(jié)腸鏡檢查和治療同意書。2.術(shù)前麻醉科會(huì)診并簽署麻醉知情同意書，術(shù)中需監(jiān)測生命體征，術(shù)后觀察至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師護(hù)送返回病房。3. 按順序進(jìn)行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查，檢查時(shí)應(yīng)用潤滑劑。4. 根據(jù)術(shù)中所見息肉形態(tài)、大小、數(shù)目等決定內(nèi)鏡下治療 方案，并按結(jié)腸息肉內(nèi)鏡治療規(guī)范實(shí)施治療。5. 術(shù)后密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，對癥處理。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好。2.無出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.患者年齡小于 18 歲，或大于 65 歲者，可疑存在腸道特 殊疾病患者，進(jìn)入相應(yīng)臨床路徑。2.合

5、并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等其他臟器基礎(chǔ)疾病及凝血功 能障礙者，退出本路徑。3. 息肉不符合內(nèi)鏡治療指征，或患者存在內(nèi)鏡治療禁忌證， 出院或轉(zhuǎn)外科，進(jìn)入結(jié)腸腫瘤外科治療住院流程。4. 患者住院期間出現(xiàn)合并癥，如急性消化道大出血、腸道 穿孔或活檢病理提示為惡性腫瘤等，必要時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)，轉(zhuǎn)入 相應(yīng)臨床路徑。5. 合并感染，需要繼續(xù)抗感染治療，進(jìn)入腸道感染住院流程。6. 多發(fā)息肉、大息肉或復(fù)雜情況：多發(fā)大于5 枚以上，或息肉直徑 2cm ；或廣基息肉；或粗蒂息肉（蒂直徑 1cm）；或側(cè)向生長型息肉等7二、結(jié)腸腺瘤樣息肉病 （內(nèi)鏡下結(jié)腸黏膜切除術(shù) （EMR）（ 全 麻） 臨床路徑表單 適用對象：第一診斷為結(jié)

6、腸腺瘤樣息肉病（ ICD-10 ： D12.6 ）行內(nèi)鏡下結(jié)腸黏膜切除術(shù) （EMR）（ 全麻 ）（ ICD-9-CM-3:45.4300x010 ）患者姓名： 性別：年齡：門診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 2-4 日日期住院第 1 天住院第 2 天主 詢問病史和體格檢查 上級醫(yī)師查房 完成病歷書寫評估結(jié)腸息肉經(jīng)內(nèi)鏡下治療的指征 開化驗(yàn)單，完善內(nèi)鏡前檢查確定結(jié)腸鏡檢查時(shí)間，落實(shí)術(shù)前檢查要 確認(rèn)停止服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小確定內(nèi)鏡下治療方案，向患者及其家屬交待板藥物至少 1 周圍手術(shù)期注意事項(xiàng)診與患者和家屬簽署結(jié)腸鏡檢查及治療同意書簽署自費(fèi)用品協(xié)議書完

7、成上級醫(yī)師查房記錄療 根據(jù)需要，請相關(guān)科室會(huì)診如無結(jié)腸鏡檢查禁忌癥，繼續(xù)腸道準(zhǔn)備工作重長期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 少渣飲食 臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī) + 隱血長期醫(yī)囑 ： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 少渣飲食 臨時(shí)醫(yī)囑：點(diǎn) 清腸劑（治療前一天開始腸道準(zhǔn)備。根據(jù)不肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能同腸道準(zhǔn)備方法選用不同藥物）醫(yī)血型、 Rh 因子、感染性疾病篩查次晨禁食（治療當(dāng)日） 腫瘤標(biāo)記物篩查擬明日全麻下行結(jié)腸鏡手術(shù)囑 心電圖、胸片、腹部超聲等主要 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備基本生活和心理護(hù)理 入院護(hù)理評估進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查相關(guān)宣教 準(zhǔn)備次晨空腹靜脈抽血協(xié)助進(jìn)行腸道準(zhǔn)備知識(shí)護(hù)理工作病情無 有

8、，原因：1.無 有，原因：1.2.2.變異記錄護(hù)士簽名白班夜班白班夜班醫(yī)師簽名住院第 3 天住院第 4 天日期（手術(shù)日 ）（出院日）主要 診 療 工 作行內(nèi)鏡下結(jié)腸黏膜切除術(shù) （EMR）醫(yī)師查房完成查房記錄 觀察有無結(jié)腸鏡治療后并發(fā)癥（如穿孔、出血等） 繼續(xù)觀察患者情況， 注意觀察有無并 發(fā)癥如果患者可以出院 通知出院處 通知患者及家屬今日出院 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)， 囑 患者不適及時(shí)就診 飲食宣教，預(yù)約復(fù)診時(shí)間 將出院記錄的副本交給患者 準(zhǔn)備出院帶藥及出院證明 （告知隨訪時(shí) 間） 如果患者不能出院， 在病程記錄中說明 原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：（手術(shù)后）術(shù)后護(hù)理常規(guī)少渣飲食或禁食臨時(shí)醫(yī)囑：口服藥物或靜脈輸液（視患者情況而定）出院醫(yī)