情緒管理女性壓力性尿失禁的非手術(shù)治療最全版

1、（情緒管理）女性壓力性尿失禁的非手術(shù)治療20XX年XX月多年的企業(yè)咨詢豉問經(jīng)驗.經(jīng)過實戰(zhàn)驗證可以落地機行的卓越管理方案，值得您下載擁有女性壓力性尿失禁的非手術(shù)治療壓力性尿失禁(stressurinaryincontience,SUI)是影響女性生活質(zhì)量的常見疾患。大約 5%的年輕婦女和近50%的老年婦女的 生活質(zhì)量，因患有SUI而受到影響1。國際控尿?qū)W會 (internationalcontinencesociety,ICS)將 SUI 定義為構(gòu)成社會和衛(wèi)生問題，且客觀上能被證實的不自主的尿液流出2 o有關(guān)女性SUI發(fā)病率的報道不壹，據(jù)文獻報道，有10%80%的婦女有尿失 禁癥狀,3%10%重

2、度患者的尿失禁的癥狀可持續(xù)存在2。近年來，女性SUI的手術(shù)治療取得很大進步，許多手術(shù)具有微創(chuàng)、療效 好、住院時間短等優(yōu)點，但手術(shù)治療多用于中、重度尿失禁患者,對于輕度尿失禁患者，則多主張采用非手術(shù)治療。目前，非手術(shù)治 療方法較多，臨床療效及其評價不壹。本文簡要對臨床上常用的非 手術(shù)治療的方法及其療效進行綜述。壹、SUI的發(fā)病機制及影響因素壹般認為，尿失禁的發(fā)病機制有倆種：壹種為由于逼尿肌過度 活躍或反射亢進，引起膀胱失去對排尿的主動控制(控尿),而導(dǎo)致急迫性或反射性尿失禁；另壹種為由于括約肌力量減弱或括約肌 麻痹,而導(dǎo)致SUI。即主要是由于長期腹壓增加，以及盆底肌肉損傷 等因素造成盆底肌肉松弛

3、，導(dǎo)致膀胱和尿道下移。在腹壓增加后 , 膀胱內(nèi)壓力增加，而尿道內(nèi)壓力增加較少或不增加，導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓力高于尿道內(nèi)壓力，從而出現(xiàn)尿失禁的癥狀，這種情況約占SUI的 90% o而尿道固有括約肌功能障礙，即尿道內(nèi)括約肌張力減弱而出 現(xiàn)的尿失禁癥狀的情況約占10% o根據(jù)尿失禁的程度，將SUI分為3度，即i度:漏尿發(fā)生在咳嗽、打噴嚏和大笑時；n度漏尿發(fā)生 在突然運動、快速行走及跳躍時；田度:站立時發(fā)生持續(xù)性漏尿。SUI發(fā)病的相關(guān)因素主要有陰道分娩、多產(chǎn)產(chǎn)傷、肥胖及不能主 動進行盆底肌肉鍛煉等3 o二、盆底肌肉鍛煉及生物學(xué)反饋治療盆底肌肉鍛煉(pelvicfloormuscletraining,PFMT)

4、 是 SUI 最常用的非手術(shù)治療方法,是指患者有意識地對以肛提肌為主的 盆底肌肉進行自主性收縮，以加強控尿能力。該方法由 Kegel在 1948年首次提出，故稱為“Kege鍛煉',其具體方法是收縮盆底肌肉5s左右，然后放松5s左右，重復(fù)230min,每日3次，連續(xù) 鍛煉1012 周。結(jié)果顯示，盆底肌肉鍛煉的有效率壹般為 50%80%;對那些接受這種治療很有信心的患者，治療效果更為滿意4 o目前，單純盆底肌肉鍛煉，在國外已很少應(yīng)用，為獲得更好 的治療效果，經(jīng)常結(jié)合輔助治療手段，如生物學(xué)反饋治療、陰道內(nèi) 放置輔助器具等。生物學(xué)反饋治療，是采用模擬的聲音或視覺信號，從而提示(或 反映)患者正

5、常及異常盆底肌肉活動的狀態(tài)，使醫(yī)生及患者了解盆底肌肉鍛煉的情況，以制定正確的、更有效的盆底肌肉鍛煉方案。 目前,多應(yīng)用陰道直腸壓力球鋌、陰道直腸肌電圖探測儀和針性肌電圖探針等，檢測盆底肌肉的收縮力4 o芬蘭學(xué)者Pauliina等5, 對31例SUI患者和35例無尿失禁癥狀的患者進行陰道肌電圖測 量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SUI患者收縮肌電壓，臥位為17 0以V、站立位為12 9以V;無尿失禁癥狀患者的收縮肌電困位為19 5 2位為18 2 倆者比較異有顯著意義。同期對 15例SUI患者 進行輔以生物學(xué)反饋治療的盆底肌肉鍛煉，另外15例SUI患者僅進行單純盆底肌肉鍛煉,12周后，輔以生物學(xué)反饋治療患者的漏尿

6、 指數(shù)明顯下降，而進行單純盆底肌肉鍛煉患者的漏尿指數(shù)無變化。 說明前者的盆底肌肉活力明顯增強，漏尿程度下降，輔以生物學(xué)反饋治療的盆底肌肉鍛煉，可明顯提高療效。三、盆底電磁神經(jīng)刺激20世紀60年代，提出了應(yīng)用電磁神經(jīng)刺激治療 SUL至80 年代，電磁刺激神經(jīng)治療才較多的應(yīng)用于臨床。目前 ，臨床應(yīng)用的 電極有肛門探頭電極、陰道探頭電極、可植入的袖狀電極、線性 電極及皮膚表面電極。這些電極提供了對陰部神經(jīng)及盆腔神經(jīng)的 反射性刺激，或是對神經(jīng)、肌肉的直接刺激，以達到治療尿失禁的 目的。陰道內(nèi)電磁神經(jīng)刺激的方法簡單、安全、低廉、有效，經(jīng)患者應(yīng)用后，尿失禁癥狀的客觀改善率為76%,SUI治療的有效率為89

7、%,混合性尿失禁治療的有效率為 70%6。 Kirschner-Hermanns 和Jakse7應(yīng)用電磁神經(jīng)刺激療法治療急 迫性和壓力性尿失禁，具體方法是應(yīng)用局部加強的脈沖磁場來刺 激盆底肌肉組織?；颊咦谘b有電磁神經(jīng)刺激儀的治療椅中，每周治療倆次，每次20min。 結(jié)果顯示，以保守治療中不能主動收縮盆底肌肉的I度、 n度SUI 患者的效果最好；67%的急迫性尿失禁及對抗副交感神經(jīng)藥物治療無效的患者，也有顯著療效。但Spruijt等網(wǎng)報道,24例絕經(jīng)后尿失禁患者接受電磁神經(jīng)刺 激治療，和以Kegel鍛煉的患者為對照，共進行8周治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn), 倆組患者癥狀的主觀改善率和客觀改善率無明顯不同，差

8、異均無顯著意義。提示，電磁神經(jīng)刺激治療薦此項治療。四、行為治療行為治療又稱膀胱鍛煉（或膀胱訓(xùn)練，是指患者對自身排尿行 為的修正（或改變，使自己重新獲得控尿或部分控尿 ，這種修正性 治療對有尿頻、尿急及急迫性尿失禁癥狀的患者有較好的療效。雖然行為治療有不同的治療方法及技術(shù)，但所有的方法及技術(shù)均要求患者自己重新獲得對膀胱及括約肌的控制?；颊邞?yīng)填寫每周 的排尿日記，且應(yīng)參照上周的排尿日記，預(yù)定本周的排尿時間（即排 尿時間的間隔，具體是以設(shè)計鬧鐘定時控制排尿的方法）?；颊咴谌魏螘r候想延緩排尿，以遵守預(yù)定排尿的時間排尿時,壹般借助于 收縮括約肌的方法。患者重新獲得對膀胱的控制，往往需要812 周的收縮括

9、約肌鍛煉4。據(jù)文獻報道，行為治療及盆底肌肉鍛煉, 應(yīng)作為女性尿失禁的壹線治療，且且提出，尿失禁的檢查應(yīng)作為女 性健康體檢的壹部分9。美國Burgio等10對影響行為治療結(jié) 局的因素進行了分析，258例尿失禁患者接受了治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病 情的嚴重程度和行為治療前的治療，對行為治療的結(jié)局有壹定影響;而患者的年齡、種族、尿失禁的類型、產(chǎn)科病史、盆腔檢查、 體重指數(shù)、尿動力學(xué)檢查結(jié)果及有無精神壓抑等，對行為治療的結(jié)局無明顯影響。五、藥物治療SUI的藥物治療主要有倆類，壹類為a-腎上腺受體激動劑，另 壹類為雌激素類藥物。由于膀胱頸和尿道近段有豐富的a-腎上腺受體,當其受到刺激時能夠使平滑肌收縮，從而有利

10、于控尿。近年 來，壹種治療 SUI的新型藥物 duloxetine逐漸應(yīng)用于臨床。duloxetine 是壹種去甲腎上腺素和 5-羥色胺重吸收的抑制劑，可 通過刺激舐髓中的運動神經(jīng)元，從而達到增強尿道括約肌收縮的作用。國際上多個國家聯(lián)合對duloxetine 的臨床應(yīng)用進行雙盲、對照及隨機研究，觀察了 duloxetine 的副作用和療效。共有1913 例患者接受治療，患者年齡2283歲,duloxetine 劑量為40mg/d, 共治療12周,治療過程中發(fā)生的副作用有惡心、口干、無力、失 眠、頭痛、便秘等，發(fā)生率為5%。研究資料顯示,duloxetine 的 副作用多為輕度、中度，且且為非進

11、展性、短暫性11 o duloxetine 的療效評價指標為每周漏尿頻率（IEF）、平均漏尿時間間隔（MTBV） 以及尿失禁患者生活質(zhì)量問卷評分（IQOL）,用藥后上述指標均有改善，說明此藥物治療SUI的有效性12 oduloxetine 的作用機制是通過選擇性刺激、支配尿道括約肌 的神經(jīng)，增加尿道關(guān)閉壓力，從而治療尿失禁。duloxetine 的作用 在貯尿期，而不是在排空期，因此，不增加梗阻性排尿困難的發(fā)生，但 有尿路梗阻病史的患者應(yīng)慎用。美國和加拿大等學(xué)者對等待行陰 道無張力尿道懸吊（TVT）術(shù)的SUI患者應(yīng)用duloxetine 治療，觀察其治療的有效時間及效果。 共109例患者接受治

12、療，其中55例應(yīng)用duloxetine,80mg/d, 治療4周后,每日劑量改為120mg,再治 療4周;另54例應(yīng)用安慰劑。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用duloxetine 治療的 患者癥狀改善率為 33%;而應(yīng)用安慰劑的患者，只有8%的癥狀有 所改善;且有20%應(yīng)用duloxetine的患者，重新考慮是否行手術(shù)治 療，避免了盲目手術(shù)。當 duloxetine的劑量增加至每日120mg時，治療有效性增加，而副作用且未增加；duloxetine的有效時間為 用藥后15d開始，用藥2周內(nèi)全部有效13。目前，關(guān)于絕經(jīng)后SUI患者應(yīng)用雌激素的問題，尚有爭議。雌激 素可使尿道黏膜、黏膜下血管叢及結(jié)締組織增厚，增強尿

13、道的閉合 壓力和尿道長度，從而加強尿道的封閉機制。Miodrag 等14的研 究認為，在膀胱、膀胱三角區(qū)，尿道及恥尾肌上，均有較高親和力的 雌激素受體。動物實驗中，經(jīng)過雌激素預(yù)處理后，動物逼尿肌對a- 腎上腺素收縮劑、擬膽堿藥物和前列腺素的反應(yīng)性增強，同時，輸尿管和尿道的收縮反應(yīng)性也增強。雌激素治療絕經(jīng)后SUI患者可能有效，可是取得臨床效果的劑量應(yīng)大于治療萎縮性尿道炎。在長期應(yīng)用雌激素聯(lián)合周期性孕激素治療，能夠減少因雌激素可能引 起的子宮內(nèi)膜癌的危險性，但可能減少尿道壓力而加重SUI的癥狀。因此，對于不適宜手術(shù)的患者或輕度SUI患者,在盆底肌肉鍛煉的同時應(yīng)用雌激素治療，可能療效更好。Makin

14、en 等15和Cardozo 等16也認為，雌激素可作為絕 經(jīng)后尿失禁患者手術(shù)、物理治療及藥物治療的補充治療，確實能夠提高許多絕經(jīng)后尿失禁患者的生活質(zhì)量。應(yīng)用雌激素聯(lián)合周期性甲羥孕酮治療中度、重度 SUI患者,76%患者的主觀癥狀有所改善。因此認為，雌激素是治療絕經(jīng)后中、重度SUI患者的壹種有效的輔助治療手段。六、注射療法注射療法治療SUI,是將藥物或化學(xué)制劑或自體組織等注入后 尿道或膀胱頸內(nèi)口黏膜下,使尿道腔變窄、拉長或縮小，以提高尿 道阻力，延長功能性尿道長度，起到關(guān)閉尿道內(nèi)口和后尿道的目 的。這壹治療方法對因括約肌功能障礙、尿道內(nèi)壓力降低等所引 起的SUI治療的效果較好。目前，注射療法使

15、用的材料有特氟隆(teflon)、膠原及自體組織，如血塊或脂肪等。特氟隆糊劑的主要成分是聚四氟乙烯微粒 , 載體為甘油和聚氧乙烯山梨醇脂肪酸酯。注入人體后，甘油被組織吸收，而特氟隆則被纖維組織包裹而起支撐作用，其注射量壹般為1015ml o特氟隆注射治療的近期療效較好，但其遠期療效隨時間的延長而逐漸降低。注射用膠原是用牛皮膚膠原經(jīng)純化后和戊 二醛交鏈而成，由于膠原是異種蛋白,在使用前需作皮膚過敏試 驗。自體脂肪組織最早用于尿道旁注射以治療SUI,其優(yōu)點是自體脂肪組織的生物相容性好，易于獲取且價廉。最大缺點是其不穩(wěn)定 性而被再吸收，遠期療效較差。碳顆粒是最近由美國食品和藥物局(FDA)批準的尿道

16、注射劑durasphere是由熱分解性碳包裹的氧化錯小珠溶于水溶性(3葡聚糖凝膠載體而制成，其生物相容性較好，組織反應(yīng)性輕。其療效 和膠原注射相近。此外仍有應(yīng)用微球體(microballoon)、人膠原、 交鏈透明質(zhì)酸、羥基磷灰石鈣以及肌源性干細胞等作為注射材料 17 o理想的注射材料應(yīng)該在結(jié)構(gòu)上完整，無毒、無免疫原性、無 變應(yīng)原性；對局部組織僅引起輕微的炎癥反應(yīng)；近期內(nèi)不會被分解；其顆粒直徑應(yīng)足夠大(不被巨噬細胞吞噬而轉(zhuǎn)移到遠處器官)；在足 夠長的時間內(nèi)能保持其支撐作用。但目前所使用的材料，尚難以達到上述要求。因此，應(yīng)進壹步尋找更好的注射材料。七、不同非手術(shù)治療療效的比較根據(jù)SUI的不同程度

17、，可選擇不同的治療方法。輕度、中度患 者，應(yīng)首選非手術(shù)治療，如盆底肌肉鍛煉，在進行盆底肌肉鍛煉的同 時可輔以生物學(xué)反饋治療、陰道內(nèi)放置輔助器具及電磁神經(jīng)刺激 等方法。對不同非手術(shù)治療方法的療效比較，已有不少研究報道。Sung等18研究顯示，接受功能性電磁神經(jīng)刺激-生物學(xué)反饋治 療患者的盆底肌肉收縮壓力顯著提高,尿失禁程度顯著下降(P<0 001),較盆底肌肉鍛煉更加有相ser等19比較了盆底肌 肉鍛煉、膀胱鍛煉、盆底肌肉鍛煉和膀胱鍛煉聯(lián)合應(yīng)用3種保守治療方法的效果，在治療開始和治療12周后應(yīng)用尿動力學(xué)檢測進 行評價，結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)3種治療療效的差異。Herbison等20檢 索有關(guān)文獻報道，使用陰道內(nèi)器具的效果，和盆底肌肉鍛煉及電磁 神經(jīng)刺激治療相似，盆底肌肉鍛煉+陰道內(nèi)放置器具和單純盆底 肌肉鍛煉或單純陰道內(nèi)放置器具治療的效果無差異。八、培訓(xùn)專業(yè)護理人員在尿失禁非手術(shù)治療中的作用Haslam21及Matharu 等22研究了受過專業(yè)訓(xùn)練的護士 ,