診療常規(guī)匯總文檔

1、第十四節(jié)免疫性血小板減少性紫癜（ITP）診療規(guī)范【概述】免疫性血小板減少性紫癜（Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, ITP）是一 種自身免疫性疾病。該病的發(fā)生主要是由于患者體內的自身抗體與血小板抗原結 合,導致血小板被網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)（主要是脾臟）破壞 ，出現(xiàn)持續(xù)性血小板減少。目 前ITP的診斷仍只是排除性診斷，尚無臨床或實驗室明確的診斷指標?！驹\斷】一、病史與體檢：注意出血的類型、嚴重程度、范圍和時間；注意是否存在 用藥史（肝素、奎寧）、HIV感染、自身免疫性系統(tǒng)疾病等。注意排除可能引起 血小板減少的其他情況，如嚴重的感染、近期輸血史、血栓性血小板減少性紫癜

2、、 與先天性血小板減少有關的骨骼或其它組織器官的異常、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、 脾亢等。二、實驗室檢查（一）血常規(guī)+手工分類：血小板計數(shù)降低，鏡檢涂片血小板分布少見或罕見；（二）凝血象檢查：PT、APTT、Fbg正常，偶有FDP輕度升高，3P陰性；（三）Coomb's試驗：陰性；（四）血漿游離血紅蛋白：陰性；（五）ANA+ANA抗體譜、抗磷脂抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體（ ANCA） 陰性；（六）EBV、CMV、肝炎病毒、TORCH全套、HIV陰性；（七）血小板抗體（PAIg、PAC3）陽性三、診斷標準（參照2012年國內專家共識）（一）多次實驗室檢查血小板計數(shù)減少；（二）脾不腫大或僅輕度腫

3、大；（三）骨髓檢查巨核細胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙；1. 以下五項中應具其中一項：（1）強的松治療有效；（2）切脾治療有效；（3）PAIg增多；（4） PAC3增多；（5）血小板壽命縮短；2. 排除繼發(fā)性血小板減少癥；四、分期與分型（一）新診斷的ITP:診斷后3個月以內；（二）持續(xù)狀態(tài)ITP:診斷后3個月到12個月；（三）慢性ITP:血小板減少持續(xù)超過12個月（四）難治性ITP:滿足以下三個條件：1.脾切除后無效或者復發(fā)；2.需 要（包括，但不限于小劑量腎上腺皮質激素）治療以降低出血的危險； 3. 除外 其他引起血小板減少癥的原因。（五）重癥ITP:血小板計數(shù)10X109/l,有3處以上出血【

4、治療】一、原則（一）勿需治療：PLT計數(shù)持續(xù)維持在30-50 X109/L以上、并且無明顯出血 傾向者（除非有特殊情況如分娩、手術） ,僅觀察和隨訪；（二）需要治療指征：血小板數(shù)20-30 1 09/L ,或50 109/L伴有粘膜出血（或出血危險如高血壓、消化性潰瘍等）（三）勿需住院：血小板計數(shù)20X109/l。（四）需要住院指征：血小板數(shù)20 109/L ,伴粘膜出血，或有嚴重出血。（五）輸注血小板指征：血小板計數(shù)20X109/l,伴有粘膜出血或嚴重出血。二、急癥治療：指征：PLT2（X109/L ,伴嚴重、廣泛出血；可疑或明確顱內出血；近期手術 或分娩者。（一）血小板輸注：補充1-2個治

5、療量,維持PLT20X109/L以上，必要時重 復輸注 ;（二）靜脈輸注丙種球蛋白：0.4/Kg.d槳5d;（三）大劑量地塞米松40mg/dMd。三、藥物（一）糖皮質激素作為首選治療：可短療程大劑量給藥,如地塞米松40mg/d 4d,無效者可在半個月后重復1次。也可給予強的松，從1mg/kg. d開始， 分次或頓服，穩(wěn)定后快速減量至最小維持劑量（ 15mg/d）。治療4周無反應為 激素治療無效，應迅速減停。需注意乙肝病毒攜帶者的抗病毒治療。（二）二線治療：脾切除手術，或達那唑，或免疫抑制劑環(huán)磷酰胺、環(huán)孢 素、長春新堿（VCR）等。（三）試驗性治療：適于慢性難治性ITP，可視情給予抗CD20單抗

6、、TPO 等治療。四、療效標準（一）顯效：血小板計數(shù)恢復正常，無出血癥狀，持續(xù) 3 個月以上。維持 2 年以上無復發(fā)者為基本治愈；（二）良效：血小板計數(shù)升至50X 109/l或較原水平上升30X 109/L以上， 無或基本無出血癥狀，持續(xù) 2 個月以上；（三）進步：血小板計數(shù)有所上升，出血癥狀改善，持續(xù) 2周以上；（四）無效：血小板計數(shù)及出血癥狀無改善或惡化?！緟⒖嘉墨I】1. 2011 Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Management of Immune Thrombocytopenia （ITP）2. 成人原發(fā)免疫性血小

7、板減少癥診斷與治療中國專家共識，中華血液學雜志 2012， 33（11） : 975-977長囑：1） 一般常規(guī)醫(yī)囑：按血液內科一般護理常規(guī)一級護理留伴一人軟食碳酸氫鈉片 1.0 加溫水漱口 tid2）懷疑合并感染者處理 ： 有明確感染灶時采用抗生素治療， 因考慮抗生素使用權限， 使用前請示上級 醫(yī)生。短囑：血常規(guī) +分類+網(wǎng)織紅細胞尿常規(guī)糞常規(guī) 生化全套 凝血四項、 3P +FDP； 血小板抗體（ PAIgG,PAC3） 血漿游離血紅蛋白（有貧血者）Coomb's試驗（有貧血者）ANA+ANA 抗體譜、抗磷脂抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體（ ANCA ）； EBV、 CMV-DNA 乙肝

8、病毒 -DNATORCH 全套； 腫瘤標志物 血型鑒定，血交叉骨髓常規(guī)、骨髓活檢、骨髓染色體ECG 胸片或肺部 CT 全腹彩超 書面病重通知 必要的書面文件簽字（骨穿、輸血、乙肝檢查、激素治療、抗乙肝病毒治療 同意書）（楊鳳娥 黃美娟）第十五節(jié) 血栓性血小板減少性紫癜診療規(guī)范【概述】血栓性血小板減少性紫癜（TTP）是一種臨床急重癥，以廣泛微血管血栓形 成和血小板減少為病理特征。 典型的臨床表現(xiàn)為微血管病性溶血性貧血、 血小板 減少、神經精神異常、發(fā)熱及腎臟損害。本病發(fā)病急驟，病情兇險，如不及時治 療則病死率可達 90%。近年來隨著血漿置換療法的臨床應用，TTP 急性發(fā)作期治療效果雖有明顯改觀，

9、但仍然是臨床上的急重癥，并存在易反復發(fā)作等問題?！驹\斷】3. 臨床表現(xiàn)（一）出血：以皮膚、粘膜為主，嚴重者可出現(xiàn)內臟或顱內出血；（二）貧血：多為輕到中度貧血，可伴有黃疸，反復發(fā)作者可有脾腫大；（三）神經精神癥狀：發(fā)作性、多變性，意識紊亂、頭痛、失語、驚厥、 譫妄、偏癱、視力障礙、局灶性感覺或運動障礙；（四）腎臟損害：蛋白尿、血尿、管型尿、甚至少尿、無尿；（五）發(fā)熱；4. 實驗室檢查（一）血常規(guī) ：不同程度貧血，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)增高，血小板計數(shù)降低， 可見異形紅細胞及碎片（ >1%）；（二）尿常規(guī)： 尿膽原升高，蛋白陽性；（三）生化檢查 ：間接膽紅素升高，乳酸脫氫酶明顯升高，尿素氮、肌酐 不

10、同程度升高，肌鈣蛋白 T 水平升高見于心肌受損；（四）凝血象檢查 ：PT、APTT、Fbg 正常，偶有 FDP 輕度升高，3P陰性;（五）血漿游離血紅蛋白 ：升高；（六）Coomb's試驗：陰性；（七）ANA+ANA 抗體譜、抗磷脂抗體、 抗中性粒細胞胞漿抗體 （ANCA ）；（八）EBV 、CMV 、肝炎病毒、 TORCH 全套；（九）腫瘤標志物（十）ADAMTS13 活性檢查（可選） ：遺傳性和特發(fā)性 TTP多有缺乏<5%），繼發(fā)性者活性可正常；（十一） ADAMTS13 抑制物檢查（可選）5. 診斷標準（一）臨床表現(xiàn)，如有微血管病性溶血性貧血、血小板減少“二聯(lián)征”就 應高度

11、懷疑此病；（二）實驗室檢查：Coomb's試驗陰性的微血管病性溶貧，紅細胞碎片增 多，血小板減少，凝血象正常；（三）排除DIC、Even's綜合征、HELLP綜合征、子癇、HUS等 【治療】一、原則：一旦懷疑本病，不論輕重，都應盡快開始治療。首選血漿置 換，其次可選新鮮冰凍血漿和藥物治療。 除非出現(xiàn)危及生命的嚴重出血， 否則不 輸血小板。二、治療方案：（一）血漿置換（PEx）:為首選治療。采用新鮮血漿或新鮮冰凍血漿，置 換量為每次2000ml （或為40-60ml/kg），每天1次，直至癥狀緩解、Plt及LDH 恢復正常，以后可逐漸延長置換間隔。（二）血漿輸注：對暫時無條件行血

12、漿置換或遺傳性 TTP 患者，可輸注新 鮮血漿或新鮮冰凍血漿，推薦量為 20-40ml/kg.d, 注意液體量平衡；（三）免疫抑制治療：發(fā)作期輔助使用甲潑尼龍200mg/d 或地塞米松10-15mg/d,靜脈輸注3-5天后，過渡到潑尼松1mg/kg.d，病情緩解后減量至停 用；（四）貧血癥狀嚴重者可以輸注洗滌紅細胞；（五）抗血小板藥物：病情穩(wěn)定后可選用潘生丁和（或）阿司匹林，以減 少復發(fā)；（六）復發(fā)（完全緩解30天后再發(fā)生TTP臨床表現(xiàn)）或難治（PEx治療1 周后血小板沒有回升或上升后又下降）的特發(fā)性 TTP 的治療：B、增加置換強度至每天 2 次，癥狀一改善，血小板一上升就可以改為一天 一次

13、；C、甲強龍 1g/d 共 3 天；D、環(huán)磷酰胺600mg/d，每周一次；E、 利妥昔單抗：375mg/m2,每周一次，緩慢靜滴，共4次；F、靜脈用丙種球蛋白三、恢復后的管理（一） 血小板恢復正常 2 天后可停血漿置換，繼續(xù)使用激素（強的松1mg/kg.d）,每周評估2次共2周。血小板仍正常的可拔除PE導管，迅速撤停強 的松。此后密切監(jiān)測幾個月。（二）若停血漿置換后癥狀再發(fā)或血小板又下降， 首先要排除PE用的導管相關的感染參考文獻：1. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpu

14、ra and other thrombotic microangiopathies, British Journal of Haematology， 20122. How I treat patients with thrombotic thrombocytopenic purpura: 2010. blood， 2010， 116: 4060-40693. 血栓性血小板減少性紫癜診斷與治療中國專家共識( 2012 年版)。中華 血液學雜志 2012， vol33(11)， 983-984長囑：1）一般常規(guī)醫(yī)囑：按血液內科一般護理常規(guī)一級護理留伴一人普食 （糖尿病病人：糖尿病飲食，高血壓病人：

15、 低鹽飲食，嚴重腎功能不全者： 優(yōu)質低蛋白飲食 ）碳酸氫鈉片 1.0 加溫水漱口 tid2）懷疑合并感染者處理 ：有明確感染灶時采用靜脈抗生素治療 （呼吸道感染可考慮使用二代或者三代頭 孢、消化道感染可考慮使用喹諾酮或者三代頭孢 ），因考慮抗生素使用權限，使 用前請示上級醫(yī)生。短囑：1）常規(guī)檢查血常規(guī) +分類+網(wǎng)織紅細胞尿常規(guī)糞常規(guī)生化全套肌鈣蛋白T （懷疑心肌受損者）凝血四項、 3P +FDP；血漿游離血紅蛋白Coomb's 試驗ANA+ANA 抗體譜、抗磷脂抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體（ ANCA ）；EBV 、CMV-DNA 、肝炎病毒、TORCH 全套；腫瘤標志物血型鑒定，血交叉

16、骨髓常規(guī) +NAP 、骨髓活檢、骨髓染色體ECG胸片或肺部 CT全腹彩超書面病重通知必要的書面文件簽字（骨穿、輸血、血漿置換同意書） 血漿置換醫(yī)囑組套（上級醫(yī)師指導）2）合并發(fā)熱或懷疑合并感染者 ：需完善病原學培養(yǎng)，如痰、中段尿、糞便、 血液、局部分泌物等標本培養(yǎng) （細菌+藥敏、真菌 +分型 ）、病毒、寄生蟲 （流行性 出血熱抗體、恙蟲病抗體、鉤端螺旋體抗體送省CDC）、抗結核抗體、PPD試驗、降鈣素原檢測。楊鳳娥 黃美娟 陳元仲）9 / 189第三十二節(jié)噬血細胞綜合征（HPS ）診療規(guī)范【概述】噬血細胞綜合征（hemophagocytic symdrome,HPS）又稱為噬血細胞性淋巴 組織

17、細胞增生癥（hemophagocytic lymphohistocytosis,HLH），是一種多器官、多 系統(tǒng)受累， 并進行性加重伴免疫功能紊亂的巨噬細胞增生性疾病， 代表一組病原 不同的疾病， 其主要特征是發(fā)熱、 肝脾腫大和全血細胞減少。 本綜合征分為兩大 類，一類為原發(fā)性或遺傳性，另一類為繼發(fā)性，后者常由感染及腫瘤所致。原發(fā) 性噬血細胞綜合征由于基因異常導致 NK 細胞和細胞毒殺傷細胞（ CTL ）的細胞 毒功能缺陷，無法清除抗原刺激增生的淋巴細胞并保持免疫應答自限性， 從而使 機體的免疫應答失控而導致 HLH 發(fā)生。繼發(fā)性噬血細胞綜合征的具體發(fā)病機制 尚不清楚，推測可能是體內某種因素啟

18、動了免疫系統(tǒng)活化機制所導致的一種反應 性疾病。巨噬細胞被活化的 T 淋巴細胞刺激后功能失控，分泌過量的細胞因子， 導致所謂“細胞因子風暴” ，使 T 淋巴細胞和巨噬細胞本身都處于失控的活化狀 態(tài)，這種惡性循環(huán)所致的異常免疫活動對正常組織和細胞進行攻擊， 臨床就出現(xiàn) HLH 的系列表現(xiàn)。【診斷】一、診斷要點（一）臨床表現(xiàn)一般認為在 2 歲前發(fā)病者多提示為家族性 HLH，8 歲后發(fā)病者，多考慮為 繼發(fā)性HLH。在28歲之間發(fā)病者，則要根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查來進一步 明確。成年發(fā)病亦不能排除家族性 HLH 。本病起病急驟，進展迅速，常表現(xiàn)為 持續(xù)性高熱、肝脾腫大、全血細胞減少、出凝血異常，亦可出現(xiàn)

19、中樞神經系統(tǒng)異 常。（二）實驗室檢查1. 血常規(guī)檢查：全血細胞減少，并進行性加重。2. 生化指標：肝功能、血脂異常。3. 凝血指標：PT、APTT延長、纖維蛋白原降低。4. 血清鐵蛋白、sCD25（slL-2R）水平升高，NK細胞活性降低。5. 組組織學檢查（1）骨髓穿刺+活檢：先后多次穿刺有助于發(fā)現(xiàn)吞噬現(xiàn)象。吞噬細胞主要吞噬紅細胞，也可吞噬血小板及有核細胞。惡性腫瘤患者骨髓中可以見到相應的 腫瘤細胞。骨髓病理通過免疫組化等方法可能有助于明確診斷，特別是腫瘤相關 的噬血細胞綜合征。常規(guī)進行染色體核型分析。懷疑淋巴瘤尚應進行TCR，IgH免疫重排檢查。考慮感染性疾病可行骨髓培養(yǎng)致病菌。（2）根據(jù)

20、病情進行淋巴結活檢、皮膚活檢、腰椎穿刺等6. 流式細胞術檢查T細胞亞群，包括CD3、CD4、CD8及NK細胞比例。7. 自身抗體和風濕抗體檢測8. 篩查感染性病原學檢查：血、尿、糞、拭子、體腔液等培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)、 真菌培養(yǎng)、結核檢查，甲、乙、丙、丁、戊肝炎檢測，支原體抗體、風疹、巨細 胞、柯薩奇、合胞、乳頭狀、EB及HIV等病毒檢測，同時檢測肺吸蟲、血吸蟲、 包囊蟲、流行性出血熱、鉤端螺旋體、弓形體及瘧原蟲。9. 腫瘤標志物檢查10. C-反應蛋白、降鈣素原、G試驗、GM試驗有助于鑒別感染性疾病11. 影像學檢查：包括淺表淋巴結B超、胸腹部CT等，必要時可行PET-CT 檢查，有助于發(fā)現(xiàn)噬血細

21、胞綜合征的病因。12. 有條件時行造血調控因子檢測，如IFN-r、TNF-a、IL-2等。13. 原發(fā)性HLH異常基因檢測（可以外送檢查）:分子診斷包括編碼穿孔素的基因突變、基因 UNC13D突變、STX11、RAB27a基因突變。二、噬血細胞綜合征的分類分類疾病原發(fā)HLH家族性HLH免疫缺陷綜合征相關HLHFHL1 5Chediak Higashi 綜合征(CHS) Griscelli綜合征(GS)11 / 1811X性聯(lián)淋巴增生綜合征（XLP）繼發(fā)性HLH病毒感染相關HLH皰疹病毒（EBV、CMV、HHV-6、HHV-8、VZV 和 HSV）、HIV、細小病毒、腺病毒和肝炎病毒其它感染相關

22、HLH細菌、真菌感染、結核感染和立克次體等惡性腫瘤相關HLH自身免疫性疾病 獲得性免疫缺陷疾病主要為T細胞淋巴瘤RA、成人Still病等器官、造血干細胞移植后代謝性疾病賴氨酸尿性蛋白耐受不良HHV : human herpes virus, VZV: varicella zoster virus, HSV: herpes simplex virus三、噬血細胞綜合征的診斷（國際組織細胞學會HLH-2004診斷標準）（一）符合下列兩條之一即可診斷 HLH1. 分子生物學的診斷符合HLH（1）穿孔素基因突變（FHL二型）（2）UNC13D基因突變（FHL三型）（3）STX11基因突變（FHL四型）

23、（4）STXBP2（又稱Munc18-2）基因突變（FHL五型）2臨床及實驗室標準（符合下列8條中的5條標準）（1）發(fā)熱（2）脾大（3）血細胞減少2系：血紅蛋白v 90g/L粒細胞V 1 x 109/lPLTv 100 x 109/L(4) 空腹甘油三酯3mmol/L和(或)纖維蛋白原w 1.5g/L(5) 骨髓檢查、脾臟和淋巴結活檢中發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象，但無惡性腫瘤克隆者(6) 鐵蛋白500ug/L(7) sCD25(slL-2R) >2400U/ml(8) NK細胞活性減低或缺如(二) 以下病理學、免疫學和生化檢查有助于診斷和判斷HLH活動度(1) 巨噬細胞活化狀態(tài)：噬血現(xiàn)象、組織細胞表面

24、CD163和血清可溶性CD163、血清鐵蛋白和細胞因子濃度(2) T細胞活化：血清細胞因子濃度和鐵蛋白水平(3) NK細胞脫顆粒試驗。【治療】一、噬血細胞綜合征的治療(一) 原發(fā)性噬血細胞綜合征的治療(HLH04方案)HLH04方案的治療流程：續(xù)療至細移 繼治直干胞植13 / 1813HLH04方案(前8周誘導治療)時間第1周第2周第3周第4周第5周第6周第7周第8周DEX210mg/m ,Qd25mg/m ,Qd22.5mg/m ,Qd1.25mg/m2,Qd減量至停用VP16150 mg/m2,2 次 /周150 mg/m2,1 次 /周CsA6mg/kg d， 目標血藥濃度 200ug/

25、LMTX1次/周1次/周1次/周1次/周MTX為鞘內注射，僅在中樞神經系統(tǒng)癥狀或腦脊液檢查異常時進行。第9-40周維持治療:VP16 150 mg/m2 ，每兩周一次；DEX 10mg/m2x 3天，每兩周一次；CsA目標血藥濃度200ug/L(二) 繼發(fā)性噬血細胞綜合征的治療1. 針對病因治療，如抗病毒，抗腫瘤治療2. 一旦HLH的惡性循環(huán)已經啟動，疾病可能脫離原發(fā)病因而繼續(xù)進展，因此對于原發(fā)病治療后病情緩解不顯著者，應該同時應用HLH04方案進行治療。(1) HLH04方案聯(lián)合大劑量靜脈丙種球蛋白治療病毒相關HLH(2) 腫瘤相關性HLH的治療視病情而定。若尚未治療腫瘤就發(fā)生HLH，應針對

26、腫瘤治療同時治療可能存在的感染；如在治療腫瘤的同時出現(xiàn)HLH,且與染有關，應停止化療，聯(lián)合應用糖皮質激素、VP-16及抗感染藥物可能有效。對于急進性腫瘤相關 HLH，可采用HLH-2004方案治療，病情穩(wěn)定后再考慮化 療和造血干細胞移植。(3) 抗細胞因子的單克隆抗體抗CD25抗體，即抗IL-2受體的人源化單抗一-達利珠單抗(daclizumab)抗TNFa單抗，即英夫利昔單抗(in fliximab )其降低TNF a水平后可 以快速緩解癥狀。英夫利昔單抗用于治療全身性類風濕治療后激發(fā)的HLH o(4) 其它免疫治療ATG+糖皮質激素+CsA治療FHL氟達拉濱CHOP 方案治療 癥狀嚴重、病

27、情進展迅速的 HLH 患者（三）難治性及復發(fā)的 HLH 的挽救治療方案 目前還無定論。大劑量的靜脈丙種球蛋白、血漿置換、大劑量激素、抗抗血小板因子川、抗抗腫瘤壞死因子單克隆抗體（infliximab ）、抗CD20 單克隆抗體（利妥昔單克隆抗體，美羅華）、 抗 CD52 單克隆抗體 （alemtuzumab,Campath）抗 CD25單克隆抗體（達昔單克隆抗體、 denileukin diftitox ）等都用于挽救治療。二、臨床療效評價標準（ 2010年中國 HLH 診療方案）（一）化療有效（分別于化療后 2w、 4w 判斷，決定是否繼續(xù)化療或更換 治療方案）1. 體溫正常2. 脾臟縮小3

28、. Plt > 100*109/L4. Fib 正常5. Fer下降25%（二）完全緩解1. 體溫正常2. 無脾臟腫大（部分病人可輕度腫大）3. 無血細胞減少（Plt > 100*109/LHb> 90g/L, ANC > 0.5*109）4. TGv 3mmol/L5. Ferv 500ug/L6. 腦脊液正常（針對初診時腦脊液陽性的病例）7. 可溶性 CD25 下降（有檢測條件者）（三）疾病活動 未達到上述完全緩解標準者（四）疾病反復 CR 后又出現(xiàn)以下 8 條中 3 條以上者1. 發(fā)熱15 / 18152. 脾腫大3. Pltv 100*109/L4. TG> 3mmol/L5. Fib < 1.5g/L6. 出現(xiàn)嗜血現(xiàn)象7. 可溶性 C