心理咨詢(xún)個(gè)案表來(lái)訪(fǎng)者登記表

1、來(lái)訪(fǎng)者登記表下面需要填寫(xiě)的內(nèi)容為您一般資料，望如實(shí)填寫(xiě)。您并且不必?fù)?dān)心內(nèi)容被泄漏，因?yàn)槟愕牡怯洷韮?nèi)容是被嚴(yán)格保密的。編號(hào)：姓名：性別：年齡：民族婚姻狀況現(xiàn)住地：職業(yè)：學(xué)歷：血：家庭情況：通訊地址電話(huà)需要接受幫助的主要問(wèn)題：最近三個(gè)月，是否發(fā)生對(duì)你有重大意義的事件（如親友去世、法律訴訟、失戀等）：當(dāng)前問(wèn)題的歷史：醫(yī)療及心理咨詢(xún)史日期時(shí)間咨詢(xún)師初診接待記錄表（首次）姓名：性別：年齡：編號(hào)：日期：來(lái)訪(fǎng)者對(duì)具/、適的主觀描述（S）咨詢(xún)師對(duì)求助者的服飾、外貌等的描述（O）咨詢(xún)師對(duì)咨詢(xún)過(guò)程的要點(diǎn)記錄（A）咨詢(xún)小結(jié):本次咨詢(xún)作業(yè)和下次咨詢(xún)的計(jì)劃（P）特別注意事項(xiàng):備注:第（）次咨詢(xún)記錄表來(lái)訪(fǎng)者姓名:日期:咨

2、詢(xún)方式是否施測(cè)心理測(cè)驗(yàn)及其結(jié)果:本次咨詢(xún)討論主題:本次咨詢(xún)師咨詢(xún)目的:本次會(huì)談要點(diǎn):家庭作業(yè):下次會(huì)談?dòng)?jì)劃主題:咨詢(xún)師本次咨詢(xún)的感觸及內(nèi)心活動(dòng):會(huì)談接連作業(yè)表1. .上個(gè)會(huì)談我們討論了哪些重要的問(wèn)題你從中學(xué)到了什么（13句話(huà)）2.3.4.2上個(gè)會(huì)談?dòng)惺裁词虑槭鼓銦滥阌惺裁词虏辉钢v嗎？3你的這一周怎么樣與其他周相比，你這一周的心境如何（1 3 句話(huà)）4這周有無(wú)什么重要的事發(fā)生并需要討論（1 3 句話(huà)）5你想要將什么問(wèn)題列入日程（1 3 句話(huà)）6你做了或沒(méi)做什么家庭作業(yè)？咨詢(xún) 您的編號(hào)是：）心理咨詢(xún)協(xié)議, 保證心理咨詢(xún)的1.協(xié)議雙方通過(guò)簽署本協(xié)議以規(guī)范心理咨詢(xún)的過(guò)程有效進(jìn)行。2.協(xié)議雙方議定，咨

3、詢(xún)費(fèi)用的收取是以咨詢(xún)時(shí)間計(jì)算的。3. 咨詢(xún)時(shí)間從_年_月 _日起算，咨詢(xún)地點(diǎn) 。 每次咨詢(xún)分鐘，每周咨詢(xún)_次。4. 年月日收到來(lái)訪(fǎng)者咨詢(xún)預(yù)付款元， 可以咨詢(xún) 次。如果中途來(lái)訪(fǎng)者提出退出咨詢(xún)，那么已經(jīng)發(fā)生的咨詢(xún)每次按每小時(shí)_元 收費(fèi)，剩余費(fèi)用可以退回。特殊情況下的費(fèi)用 , 由協(xié)議雙方協(xié)商。5. 來(lái)訪(fǎng)者須在每次咨詢(xún)或咨詢(xún)后， 預(yù)約下次咨詢(xún)時(shí)間。 來(lái)訪(fǎng)者請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)在預(yù)約時(shí)間到達(dá)心理咨詢(xún)室接受咨詢(xún)或治療。6. 來(lái)訪(fǎng)者如果要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢(xún)時(shí)間 , 必須提前 24 小時(shí)通知，否則該次咨詢(xún)時(shí)間將按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。7. 來(lái)訪(fǎng)者如果在未取消預(yù)約時(shí)間的情況下遲到， 咨詢(xún)師可以不相應(yīng)延長(zhǎng)咨詢(xún)時(shí)間 , 該次咨詢(xún)?nèi)园?/p>

4、標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。費(fèi)用從預(yù)先約定的時(shí)間起算。咨詢(xún)師如果要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢(xún)時(shí)間 , 必須提前 24 小時(shí)通知求詢(xún)者。8. 在心理咨詢(xún)過(guò)程中 , 咨詢(xún)師要為來(lái)訪(fǎng)者的隱私保密, 來(lái)訪(fǎng)者在咨詢(xún)過(guò)程中所敘述經(jīng)歷, 體驗(yàn) , 未經(jīng)其本人同意, 咨詢(xún)師不得公布或傳播這些信息，如確因?qū)W術(shù)交流或其他因素需要報(bào)告該案例 , 則需隱去來(lái)訪(fǎng)者的個(gè)人信息。9. 如果來(lái)訪(fǎng)者的行為可能對(duì)自己或他人構(gòu)成嚴(yán)重傷害, 則咨詢(xún)師可以不堅(jiān)持保密原則。10. 在咨詢(xún)途中來(lái)訪(fǎng)者和咨詢(xún)師， 其中任何一方認(rèn)為咨詢(xún)可以停止， 就可以終止咨詢(xún)協(xié)議。剩余費(fèi)用按第 4 條規(guī)定退回。來(lái)訪(fǎng)者簽字： 咨詢(xún)師簽字：月 _ 日咨詢(xún)終結(jié)記錄表來(lái)訪(fǎng)者姓名：性別：咨詢(xún)師：受理時(shí)間：咨詢(xún)總次數(shù)：咨詢(xún)開(kāi)始時(shí)間：咨詢(xún)結(jié)束時(shí)間：咨詢(xún)結(jié)束原因結(jié)束時(shí)的狀態(tài)咨詢(xún)過(guò)程中的變化求助者的變化1 .求助