婦科臨床路徑匯總

1、作者:日期:子宮腺肌病臨床路徑(2009年版)、子宮腺肌病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為子宮腺肌?。↖ CD-1 0 :N 8 0 . 003 ） 行子宮切除術(shù)(I C D-9 - CM-3:6 8.3 /6 8 .4/68. 5 )（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .癥狀：痛經(jīng)、月經(jīng)量增多等。2 .婦科檢查：子宮增大、壓痛等。3.輔助檢查：盆腔 B超及血CA1 2 5等提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 手術(shù)方式：子宮切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W1 2天。（五）進(jìn)入

2、路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷符合ICD-10 : N 8 0.003子宮腺肌病疾病編碼。2. 符合手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證。3. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2天。1. 所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;（4 ）宮頸細(xì)胞學(xué)篩查:T C T或巴氏涂片;（5）盆腔超聲、心電圖、胸部 X片。2 .根據(jù)病情需要而定：血清腫瘤標(biāo)記物，腹部超聲，盆腔CT或M RI檢查，腸道、泌尿系造影，心、肺功能

3、測(cè)定等。（七 ）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2 004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥 物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院后的第 3- 4天。.麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、止血藥物和其他必需用藥。.輸血：視術(shù)中情況而定。.病理:術(shù)后石蠟切片，必要時(shí)術(shù)中冰凍切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)W8天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)等。2. 術(shù)后用藥：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡治療。3. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20042 8 5號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌

4、藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2 .傷口愈合好。3 .沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。）變異及原因分析。1. 因化驗(yàn)檢查異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。2. 有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。3 .因手術(shù)并發(fā)癥需要進(jìn)步治療。時(shí)間主 要 診 療 工 作重點(diǎn)醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作 病情 變異 記錄、子宮腺肌病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 子宮腺肌?。↖C D-1 0: N80. 0 0 3 ）行子宮切除術(shù)（IC D-9- C M-3 : 68.3/6 8. 4/ 68.5）性別： 年齡：門(mén)診號(hào)：患者姓名：住院日期:出

5、院日期:住院第1天詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)檢查單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 初步確定手術(shù)方式和日期住院第2天住院號(hào):標(biāo)準(zhǔn)住院日： 12住院第34天（手術(shù)日）上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房 記錄等病歷書(shū)寫(xiě)向患者及家屬交待病情、圍手 術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用 品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)手術(shù)手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組 織病理學(xué)檢查 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情、 術(shù)中情況及術(shù)后注意事 項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑:婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食患

6、者既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑:血、尿、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血功能、血型、感染性疾病篩 查宮頸TCT或巴氏涂片 盆腔超聲、胸片、心電圖 必要時(shí)行血清腫瘤標(biāo)記物部超聲，盆腔CT或MR I，腸 道及泌尿系造影，心、肺功能 測(cè)定入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估無(wú) 有，原因：1.2.術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全 麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔 鏡或開(kāi)腹或經(jīng)陰道行子宮切 除術(shù)手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備 配血40 0 ml 術(shù)前禁食水 陰道準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備 抗生素 導(dǎo)尿包 其他特殊醫(yī)囑宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備通知患者晚22時(shí)后禁食水無(wú) 有，原因:1.2.禁食水一級(jí)護(hù)理引流（酌情處理） 留置尿管會(huì)陰沖洗抗

7、生素臨時(shí)醫(yī)囑:今日在全麻或腰硬聯(lián)合 麻醉下經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)開(kāi) 腹或經(jīng)陰道行子宮切除 術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)） 補(bǔ)液、維持水電平衡 酌情使用止吐、止痛藥物 其他特殊醫(yī)囑觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理無(wú)有，原因:1.2.護(hù)士 簽名4匕醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-5天（術(shù)后第1日）住院第5-8天（術(shù)后第2 - 4日）住院第9 - 12天 （出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)注意引流量注意觀察生命體征等可拔除導(dǎo)尿管上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 根據(jù)引流情況明確是否拔除 引流管拔除導(dǎo)尿管上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù) 及傷口評(píng)估，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、 出院證明書(shū)等

8、向患者交代出院后的注意 事項(xiàng)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理流質(zhì)抗生素可停留置導(dǎo)尿 臨時(shí)醫(yī)囑：換藥 酌情使用止吐、止痛藥物補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理半流質(zhì)或者普食（根據(jù)情況 ）停引流記量停留置導(dǎo)尿，臨時(shí)醫(yī)囑：換藥復(fù)查相關(guān)檢驗(yàn)（血、尿常規(guī)等）出院醫(yī)囑：全休6周 禁性生活及盆浴6周出院帶藥主要護(hù)理工作觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)出院宣教協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1 .2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名卵巢良性腫瘤臨床路徑（2009年

9、版）、卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD-10:D27 ）行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)（I CD-9-CM- 3: 65 . 2 2 /65.24 /6 5 . 25/6 5 .29/6 5 .4/65.6）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 婦科檢查提示。2. 盆腔超聲提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 手術(shù)方式：卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)。2 .手術(shù)途徑：經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W 10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第

10、一診斷符合ICD-10 : D2 7卵巢良性腫瘤疾病編碼。2 .符合手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證。3 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六) 術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)估)2天。1 .所必須的檢查項(xiàng)目:(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)(2) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能;(3) 血清腫瘤標(biāo)記物;(4 )感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等 )； (5)宮頸細(xì)胞學(xué)篩查：T CT或巴氏涂片；(6)盆腔超聲、心電圖、胸部 X片。2. 根據(jù)患者病情可選擇的項(xiàng)目：腹部超聲，盆腔CT或MRI檢查，腸道、泌尿系造影，心、肺功能測(cè)定

11、等。(七 )預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)20042 85號(hào))執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥 物的選擇與使用時(shí)間。(八)手術(shù)日為入院第 3- 5天。1. 麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。2 .術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、止血藥物和其他必需用藥。3 .輸血：視術(shù)中情況而定。4. 病理:術(shù)后石蠟切片，必要時(shí)術(shù)中冰凍切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)W 7天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)。2 .術(shù)后用藥：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補(bǔ)液、維持水和電解質(zhì)平衡治療。3 .抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行,并根據(jù)患者的病情決

12、定抗菌 藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2 .傷口愈合好。3. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。）變異及原因分析。1. 因化驗(yàn)檢查異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。2 .有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。3. 因手術(shù)并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療。4 .術(shù)后病理提示為惡性腫瘤，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)的路徑治療。二、卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD -10 : D27）行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)（ICD-9-CM-3:® .22/ 6 5 . 24/65. 2 5/65.29/65 4/6時(shí)

13、間15.6）患者姓名： 住院日期：住院第1天性別：年齡:門(mén)診號(hào)： 年 月曰 出院日期：_年_月日住院第2天=住院號(hào):標(biāo)準(zhǔn)住院日:< 10 天主 要 診 療 工 作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)檢查單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記 錄等病歷書(shū)寫(xiě)向患者及家屬交代病情、圍手術(shù) 期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品 協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)住院第3-5天（手術(shù)日）手術(shù)手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病 理學(xué)檢查術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù) 后

14、注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑:長(zhǎng)期醫(yī)囑:CT臨時(shí)醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理明日流質(zhì)飲食保留腹腔引流管，記引流量（酌情）留置導(dǎo)尿，記尿量長(zhǎng)期醫(yī)囑：婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食患者既往基礎(chǔ)用藥 血、尿、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、 凝血功能、血型、感染性疾 病篩查、血清腫瘤標(biāo)記物 宮頸TCT或巴氏涂片 盆腔超聲、胸片、心電圖 必要時(shí)行腹部超聲，盆腔 或MRI，腸道及泌尿系造 影，心、肺功能測(cè)定（必要 時(shí)）婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食患者既往基礎(chǔ)用藥 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻 或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開(kāi) 腹行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除 術(shù)手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備 配血 術(shù)前禁食水 陰道準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備 抗生素 導(dǎo)尿包 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期

15、醫(yī)囑:臨時(shí)醫(yī)囑：今日在在全麻或腰硬聯(lián)合麻 醉下經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹行卵巢 腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)） 補(bǔ)液，維持水電平衡 酌情使用止吐、止痛藥物 其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作 病情 變異 記錄 護(hù)士 簽名入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估無(wú) 有，原因：1.2.術(shù)前宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 通知患者晚2 2時(shí)后禁食水無(wú) 有，原因:1 .2.觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理無(wú) 有，原因:1.醫(yī)師簽名時(shí)間住院4-6日（術(shù)后第1 日）住院5 -7日 （術(shù)后第2 3日）住院第6-1 0天 （出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化完成病歷書(shū)寫(xiě)注意腹腔引流量注意觀察

16、體溫、血壓等上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷書(shū)寫(xiě)拔除腹腔引流管（酌情）拔除導(dǎo)尿管上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及 傷口評(píng)估，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、 出院證明書(shū)等 向患者交代出院后的注意 事項(xiàng)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理流質(zhì)飲食抗生素可停留置導(dǎo)尿管 臨時(shí)醫(yī)囑：換藥 酌情使用止吐、止痛藥物 補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理半流質(zhì)飲食（根據(jù)情況）停腹腔引流記量停尿管接袋記量 臨時(shí)醫(yī)囑：換藥復(fù)查血常規(guī)復(fù)查血腫瘤標(biāo)記物（術(shù)前異 常者）出院醫(yī)囑：全休4周禁盆浴和性生活1個(gè)月出院帶藥主要護(hù)理工作觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者

17、功能鍛煉指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)出院宣教指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1 .2 .無(wú)有，原因：1 .2無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名宮頸癌臨床路徑（2 0 0 9年版）、宮頸癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為宮頸癌（I CD - 1 0 : C 53 ） I a2期一n a行根治性全子宮切除+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)（ICD-9-CM- 3 :68.6 /68.7/40 . 3 /40.5）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，a tion s a nd Cf o r Gynec o lo g人民衛(wèi)生出版社），S t a gi n g Cl

18、assific li n ica 1 Pr a cti c e G ui deli ne si cal C a ncer（FIGO Commit tee o n Gyn e c ologic Oncol o gy, T h e Thir d E diti o n）1. 病史：不規(guī)則陰道流血或接觸性陰道流血等。2. 婦科檢查提示。3 .組織病理學(xué)診斷明確。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）,Stag i ng Class if ication s a ndC l i ni ca l P ract i c e Gu idel i ne s f o

19、r G yne cological Can cer(FIGO Co mmitt e e o n Gy ned ition )1 .手術(shù)方式：根治性全子宮切除+腹膜后淋巴結(jié)切除col o g i c Oncology"h e T h i rd E術(shù)。2. 手術(shù)途徑：開(kāi)腹或經(jīng)腹腔鏡。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷符合 IC D -1 0 :C53宮頸癌疾病編碼。2 .FIG O分期:I a2期n a期（腫瘤4cm,已完成術(shù)前輔助治療者）。3. 符合手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證。4 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑

20、流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2-4天。1 .所必須的檢查項(xiàng)目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等 ）;（4）盆、腹腔超聲，胸部 X片，心電圖。2 .根據(jù)病情需要而定：腫瘤標(biāo)記物（血 SCC或血CA 1 25等），盆腔C T或MRI,心、肺功能測(cè)定，排泄性尿路造影等（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)200 42 8 5號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌 藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第 3-5天。1 .麻醉方式：全麻

21、或腰硬聯(lián)合麻醉。2. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3 .輸血:視術(shù)中情況而定。4 .病理：石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-14天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)等。2. 術(shù)后用藥：酌情鎮(zhèn)痛、止吐、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡治療。3. 拔除導(dǎo)尿管后需測(cè)殘余尿量。4.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2 0 0 4285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗 菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2. 傷口愈合好。3. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。）變異及原因分析。1 .有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診

22、斷和治療相應(yīng)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用。2. 術(shù)中發(fā)現(xiàn)無(wú)法行根治性全子宮切除，僅行卵巢移位，術(shù)后放療。3. 術(shù)后根據(jù)病理需輔助放化療。4 .出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥需對(duì)癥處理。二、宮頸癌臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 宮頸癌（I CD-10:C53）行根治性子宮切除手術(shù)+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)（ICD-9-CM-3:© .6/68.7/4 0 .3/40.5）患者姓名：性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月曰出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：W 20天時(shí)間住院第1天住院第2 -4天主 要 診 療 工 作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)檢查單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 初步確定手術(shù)方式和

23、日期上級(jí)醫(yī)師查房完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房 記錄等病歷書(shū)寫(xiě)向患者及家屬交待病情、圍手 術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用 品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)住院第3-5天（手術(shù)日）手術(shù)手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組 織病理學(xué)檢查 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情、 術(shù)中情況及術(shù)后注意事 項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：重點(diǎn)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑:長(zhǎng)期醫(yī)囑:臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑:臨時(shí)醫(yī)囑：婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食患者既往基礎(chǔ)用藥 血、尿、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血 型、凝血功能，感染性疾病篩 查盆、腹腔超聲,胸片,心電圖 根據(jù)病情需要

24、而定：腫瘤標(biāo)記 物（血SCC或C A12 5）,盆腔 CT或MR I,心、肺功能測(cè)定， 排泄性尿路造影等婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食患者既往基礎(chǔ)用藥 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全 麻或腰硬聯(lián)合麻醉下開(kāi)腹或經(jīng) 腹腔鏡行根治性全子宮切除術(shù) +腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù) 配血 術(shù)前禁食水 陰道準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備 導(dǎo)尿包 抗生素 其他特殊醫(yī)囑改一級(jí)護(hù)理禁食水引流管留置導(dǎo)尿管，記尿量 今日在全麻或腰硬聯(lián)合 麻醉下開(kāi)腹或經(jīng)腹腔鏡 行根治性全子宮切除術(shù) + 腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)） 補(bǔ)液、維持水電平衡 酌情使用止吐、止痛藥物 其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作 病情 變異 記錄 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名入院宣教介紹病房

25、環(huán)境、設(shè)施和制度入院護(hù)理評(píng)估無(wú) 有，原因：1.術(shù)前宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備通知患者22時(shí)后禁食水無(wú) 有，原因：1.2.觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理無(wú) 有，原因：1.時(shí)間住院第4-6天 （術(shù)后第1日）住院第5-14天（術(shù)后第2 -10日）住院第15- 2 0天 （出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化完成病歷書(shū)寫(xiě)注意引流注意觀察生命體征等上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷書(shū)寫(xiě)拔除引流管（酌情）膀胱功能鍛煉、拔導(dǎo)尿管（酌 情）復(fù)核術(shù)后病理，確定是否行輔 助治療病情告知上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及 傷口評(píng)估，明確是否出院測(cè)殘余尿（已拔除導(dǎo)尿管者）完成出院記錄、病案首頁(yè)、 出院證明書(shū)等向患者交代出院后

26、的注意事 項(xiàng)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理流質(zhì)飲食留置引流管、記引流量留置導(dǎo)尿管、記尿量抗生素 臨時(shí)醫(yī)囑：換藥酌情使用止吐、止痛藥物補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡 復(fù)查血、尿常規(guī)、肝腎功 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理半流質(zhì)飲食/普食（根據(jù)情 況）停引流記量?？股匕纬龑?dǎo)尿管（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：換藥復(fù)查血、尿常規(guī)出院醫(yī)囑：全休6周膀胱功能鍛煉、預(yù)約拔除導(dǎo) 尿管及測(cè)殘余尿時(shí)間 （留置 導(dǎo)尿管出院者）禁盆浴和性生活指導(dǎo)出院帶藥主要護(hù)理工作觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉出院宣教指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：無(wú) 有,原

27、因：無(wú)有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名輸卵管妊娠臨床路徑(2009年版)、輸卵管妊娠手術(shù)治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為輸卵管妊娠（I CD- 1 0 : O00.101 ） 行腹腔鏡下或開(kāi)腹輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)(ICD -9 - C M -3: 6 6.6 2 0 1 /66.6202/6 6.0 1 0 1/6 6.0102/6 6 .0201/66 .0 2 0 2)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .癥狀：停經(jīng)后腹痛、陰道流血。2. 婦科檢查：宮頸舉痛、附件包塊。3. 輔助檢查：尿h C G陽(yáng)性或血hC G值升高，

28、超聲提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .一般支持治療：輸液、輸血（必要時(shí)）2. 手術(shù)方式：輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)。3. 手術(shù)途徑：經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W 10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷符合I C D-10 : O 0 0 .1 0 1輸卵管妊娠疾病編碼。2.符合手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證。3. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以 進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1天。1. 所必須的檢查項(xiàng)目: （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎

29、功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能;(3 )血B- h CG 和尿h CG;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） （5）盆、腹腔B超，心電圖，胸部X片。2. 根據(jù)患者情況選擇：陰道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20042 8 5號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院1- 2天。1. 麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻。2. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3 .輸血：視術(shù)中情況而定。4. 病理：石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-7天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血P hC G、血常規(guī)、尿

30、常規(guī)。2. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20 0 42 8 5號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2 .傷口愈合好。3 .沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。）變異及原因分析。1 .有急診手術(shù)指征入院后應(yīng)立即施行手術(shù)。2 .因診斷不明確，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。3 .有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。4. 因手術(shù)并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療。時(shí)間主 要 診 療 工 作二、輸卵管妊娠臨床路徑表單適用對(duì)象:患者姓名： 住院日期：第一診斷為 輸卵管妊娠（IC D-10: 000.1 01）行腹

31、腔鏡下或開(kāi)腹輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)（ICD- 9 CM 3:6 6. 6201/6 6. 6 2 02 / 66.0 1 01/6 6.0102/66 . 0 201/66. 0 202） 性別:年齡:_門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)：年 月曰 出院日期： 年_月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 10天住院第2天術(shù)日）手術(shù)手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢查術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)住院第1天詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 開(kāi)檢查單 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)檢查結(jié)果行術(shù)前討論， 手術(shù)方案完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記 錄等病歷書(shū)寫(xiě)簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用

32、品 協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)向患者及家屬交待圍手術(shù)期注 意事項(xiàng)確定住院第3天（術(shù)后第1日 ） 上級(jí)醫(yī)師查房,注意病情變化 完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)注意腹腔引流量注意觀察體溫、血壓等 復(fù)查血3 hC G、血常規(guī)重點(diǎn)醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作病情 變異 記錄 護(hù)士 簽名長(zhǎng)期醫(yī)囑：婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)3 -hCG、尿hCG、肝腎功能、 電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、 感染性疾病篩查 盆、腹腔B超，心電圖，胸部 片 備血 必要時(shí)行后穹窿穿刺或腹腔穿 刺術(shù)備注：有急診手術(shù)指征入院后須立 即施行手術(shù)者，住院第1-2天作為 第1天。入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估無(wú) 有，原因：1.2.長(zhǎng)期

33、醫(yī)囑:一級(jí)護(hù)理 明日流質(zhì)飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 保留腹腔引流管（酌情），記引 流量 留置導(dǎo)尿，記尿量臨時(shí)醫(yī)囑:術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備在全麻或 腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或 開(kāi)腹行輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)或 輸卵管切除術(shù)術(shù)前禁食水 抗生素心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)） 補(bǔ)液、維持水電平衡其他特殊醫(yī)囑宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 通知患者禁食水觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理無(wú) 有，原因：1.2.長(zhǎng)期醫(yī)囑：半流質(zhì)飲食（根據(jù)情況） 拔尿管、停尿管接袋計(jì)量 臨時(shí)醫(yī)囑：換藥止痛補(bǔ)液（根據(jù)情況） 血B - hCG、血常規(guī)術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者情況無(wú) 有，原因:1 .2.醫(yī)師 簽名時(shí)間住院4- 5天（術(shù)后第2

34、- 3天）住院第4-1 0天（出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)拔除腹腔引流管（酌情）上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確 定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情 況,明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū) 等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí) 的處理等重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：普食拔除腹腔引流管、停引流計(jì)量（酌情）改二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥出院醫(yī)囑：復(fù)查血B - h CG至正常全休4周禁盆浴和性生活1個(gè)月避孕指導(dǎo)出院帶藥主要護(hù)理工作觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)出院宣教協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情

35、變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2 .無(wú)有,原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名子宮平滑肌瘤臨床路徑（2 0 09 版）、子宮平滑肌瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為子宮平滑肌瘤（I C D 1 0:D 25） 行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（I CD9CM-3 : 68. 39/68.49）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .病史：月經(jīng)紊亂等；2.體征：子宮增大、質(zhì)硬;3. 輔助檢查：超聲檢查（必要時(shí)需要行盆腔核磁和T檢查）。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .子宮肌瘤診斷明確，有

36、子宮切除的手術(shù)指征： 子宮增大，肌瘤妊娠10周子宮;(2)月經(jīng)過(guò)多、繼發(fā)貧血(3) 有壓迫癥狀;(4) 可疑惡變。2.無(wú)手術(shù)和麻醉禁忌證;3. 術(shù)前檢查齊全;4. 征得患者和家屬的同意。(四)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為W 11天。(五) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合 IC D 1 0:D2 5子宮平滑肌瘤疾病編碼；2 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六) 術(shù)前準(zhǔn)備3天，必須的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、血型;2.尿常規(guī);3.生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）4. 凝血功能;5. 感染性疾病篩查（如乙肝、丙肝、艾滋病、

37、梅毒）;6. 心電圖;7. 胸部X光片;8. 超聲檢查;9. 宮頸刮片（有條件可選擇TCT或CCT ）;1 0 .陰道清潔度檢查;11.其他根據(jù)病情需要而定（如血清C Ai25、hCG等）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1 .按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20042 8 5號(hào)）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；2.預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘;3. 手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次抗菌藥物；4 .術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第 2-4天。1.麻醉方式：請(qǐng)麻醉科醫(yī)師會(huì)診，腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉,必要時(shí)全麻;2.術(shù)中用藥：止血藥物和其他必需用藥3. 輸血：必要時(shí);4. 病理:石蠟

38、切片（必要時(shí)行冰凍檢查）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)W 7天。1 .必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī);2.術(shù)后用藥;3 .預(yù)防性用藥：術(shù)后 72小時(shí)內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，腹部無(wú)陽(yáng)性體征 2.相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常，體溫正常3 .切口愈合良好。(）有無(wú)變異及原因分析。1.因?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常需要復(fù)查,導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.其他意外情況需進(jìn)一步明確診斷,導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。3. 術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，適用對(duì)象:導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。時(shí)間住院第1 - 3天住院第1-3天住院第1-3天詢

39、問(wèn)病史、體格檢查實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)三級(jí)醫(yī)師檢診 下達(dá)醫(yī)囑、開(kāi)出各項(xiàng)檢查單檢查進(jìn)行術(shù)前討論 完成首次病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)完成入院記錄 完成初步診斷開(kāi)始術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù)3天繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)簽署“手術(shù)知情同意書(shū)”簽署“輸血知情同意書(shū)”完成術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù) 通知單麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻 醉知情同意書(shū)”完成術(shù)前小結(jié)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：婦科常規(guī)護(hù)理婦科常規(guī)護(hù)理明日在腰麻或硬膜外麻醉或 n級(jí)護(hù)理 n級(jí)護(hù)理聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全/普食普食次全切除術(shù)陰道沖洗陰道上藥術(shù)晨禁食水臨時(shí)醫(yī)囑：藥物（陰道上藥）術(shù)區(qū)備皮重婦科檢查靜脈取血點(diǎn)陰道清潔度檢查交叉?zhèn)溲t(yī)靜脈采血血常規(guī)+血型抗菌藥物皮試囑尿常規(guī)便常規(guī)凝血功能生化檢查感染性疾病篩查心電圖胸部X光片超聲檢查（盆腔，必要時(shí)上腹 部：肝膽胰脾腎）生理鹽水10ml,皮試用腸道準(zhǔn)備留置尿管（術(shù)晨）陰道擦洗（術(shù)晨）碘伏100 m 1，陰道擦洗用患者姓名： 住院日期：?二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單 第一診斷為 子宮平滑肌瘤（IC D10 : D 2 5）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3 : 6 8.3