慢性阻塞性肺疾病臨床路徑

1、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑一、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為 慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10: J44.001或J44.101（二）診斷依據(jù)。根據(jù) 慢性阻塞性肺疾病診治指南（ 2013年修訂版） （中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組）。1. 有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史；2. 出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎COPD 的常規(guī)用藥者；3. 通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇。根據(jù) 慢性阻塞性肺疾病診治指南（ 2013年修訂版（中華醫(yī)

2、學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組）。1. 一般治療：吸氧，休息；2. 對癥：止咳化痰、平喘；3. 抗生素；4. 呼吸支持。（四）標準住院日為10-22天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合慢性阻塞性肺疾病疾病編碼（ICD10 J44.101 或 ICD10J44.001） ；2. 當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院1-3 天檢查項目：1 必需的檢查項目：（ 1）血、尿、便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、凝血功能、D-二聚體（D-dimer）、紅細胞沉降率、c 反應蛋白（CRP） ；術前

3、免疫八項；（ 3）痰涂片找細菌、真菌及抗酸桿菌，痰培養(yǎng)+ 藥敏試驗，支原體抗體，衣原體抗體，結(jié)核抗體，軍團菌抗體；4）胸部正側(cè)位X 線片、心電圖、肺功能（通氣+ 支氣管舒張試驗）2根據(jù)患者病情選擇：（ 1）超聲心動圖；（ 2）肺CT；（ 3）腹部超聲；（ 4）下肢超聲。（七）治療方案。1. 評估病情嚴重程度；2. 控制性氧療；3. 抗生素、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療；4. 機械通氣（病情需要時）；5. 其他治療措施。（八）出院標準。1. 吸入支氣管舒張劑不超過4h 一次；2. 患者能進食和睡眠，睡眠不因呼吸困難而喚醒；3. 患者能在室內(nèi)活動；12-24h;4 .低氧血癥穩(wěn)定，高碳酸血癥得到改

4、善或穩(wěn)定，動脈血氣穩(wěn)定5 .患者臨床穩(wěn)定12-24h;6 .患者能理解吸入藥物的規(guī)范使用。（九）有無變異及原因分析。1 .存在并發(fā)癥，需要進行相關的診斷和治療，考慮為變異因素，如并發(fā)癥嚴重 需要?？浦委焺t退出路徑；2 .出現(xiàn)治療不良反應，需要進行相關診斷和治療；3 .病情加重，達到需要呼吸支持標準需要退出臨床路徑。4 .當患者同時具有其他疾病診斷，住院期間病情發(fā)生變化，需要特殊處理，影 響第一診斷的臨床路徑流程實施時，需要退出臨床路徑。5 .患者達到出院標準，但因為患者原因拒絕出院者退出路徑。二、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD10: J44

5、.001或J44.101患者姓名： 性別： 年齡：門診號： 住院號： 住院日期：年月日出院日期： 年月日 標準住院日：10-22天時間住院第1天住院第2-3天住院第4-7天主完成病史詢問和體格檢上級醫(yī)師查房，病情嚴重上級醫(yī)師查房，治療查程度分級效果評估要診療初步評估病情嚴重程度，是否有指征行無創(chuàng)輔助通氣評估輔助檢查的結(jié)果口根據(jù)患者病情調(diào)整治療力殺指導吸入裝置的止確應用口根據(jù)患者病情調(diào)整治工作有氣管插管指征患者，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，退出路徑，轉(zhuǎn)入相應路徑口處理可能發(fā)生的并發(fā)癥指導吸入裝置的止確應用療方案口完成三級醫(yī)師查房紀錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：重 AECOPD護理常規(guī) AECOPD護理

6、常規(guī) AECOPD護理常規(guī)點特級/一/二/三級護理特級/一/二/三級護理特級/ /二/三級護醫(yī)口控制性氧療口控制性氧療理囑持續(xù)心電、血壓和血氧飽持續(xù)心電、血壓和血氧飽口控制性氧療和度監(jiān)測等（重癥）和度監(jiān)測等（重癥）持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等（重吸痰（必要時）吸痰（必要時）癥）口陪住（必要時）口陪?。ū匾獣r）吸痰（必要時）口記出入量（必要時）口記出入量（必要時）口陪?。ū匾獣r）口無創(chuàng)正壓通氣（重癥）口無創(chuàng)正壓通氣（重癥）口記出入量（必要時）口抗生素口抗生素口無創(chuàng)正壓通氣（重癥）祛痰劑、止咳劑、支氣管祛痰劑、止咳劑、支氣管口抗生素舒張劑舒張劑祛痰劑、止咳劑、支口糖皮質(zhì)激素、抑酸劑或胃口糖皮質(zhì)

7、激素、抑酸劑或胃氣管舒張劑黏膜保護劑（必要時）黏膜保護劑（必要時）口糖皮質(zhì)激素（減量）、其它對癥治療吸入糖皮質(zhì)激素、長效B抑酸劑或胃黏膜?？诨A疾病的相關治療臨時醫(yī)囑：受體激動劑、長效抗膽堿能藥物（必要時）口低分子肝素（必要時）護劑（必要時）吸入糖皮質(zhì)激素、長效B受體激動劑、長口血、尿、便常規(guī)口血型、血氣分析、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、其它對癥治療口基礎疾病的相關治療效抗膽堿能藥物（必要時）口低分子肝素（必要時）心肌酶、紅細胞沉降率、CRP、凝血功能、D-dimer、臨時醫(yī)囑：其它對癥治療術前免疫八項、血脂口痰涂片+痰培力/藥敏 支原體抗體、衣原體抗體、軍團菌抗體、結(jié)核抗體口肺功能（病情允

8、許時）、胸部正側(cè)位X線片、心電圖 超聲心動圖、BNP、肺CT、腹部超聲、下肢超聲（必要時） 胸腔積液超聲、胸腔穿刺、胸腔積液相關檢查（必要時）口特殊病原菌檢查（如真菌；結(jié)核菌等，必要時）口基礎疾病的相關檢查 糾正水、電解質(zhì)失衡 血氣分析（必要時）口重復異常的化驗檢查口對于住院期間出現(xiàn)的異常癥狀根據(jù)需要安排進行相關檢查 如果出現(xiàn)治療不良反應根據(jù)需要安排進行相關檢查口基礎疾病的相關治療臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)、血氣分析 肝功能、腎功能+血電解質(zhì)+血糖 胸部正側(cè)位X線片 痰培亦+藥敏試驗（重癥或治療無效時）口重復異常的檢查 對于住院期間出現(xiàn)的異常癥狀根據(jù)需要安排進行相關檢查 如果出現(xiàn)治療不良反應根據(jù)需要安

9、排進行相關檢查介紹病房環(huán)境、設施和設口觀察患者病情變化口觀察患者病情變化備教會患者有效的咳嗽排口密切觀察藥物療效及入院護理評估痰方法，教導陪護人員不良反應協(xié)助患者拍背排痰方法隨時觀察病人情況口疾病相關的健康教育指導吸入裝置的使用主要用藥指導指導呼吸康復訓練護理口健康宣教、戒煙宣教口密切觀察藥物療效及不（縮唇呼吸、腹肌訓良反應練及體力訓練）工作口指導氧療、霧化吸入方法、口指導氧療、霧化吸入方口恢復期心理與生活護吸入裝置的使用法、吸入裝置的使用理口根據(jù)患者病情指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動病情無 口有，原因：無 口有，原因：無 口有，原因：變異1.1.1.t己錄2.2.2.是否是 口否，原因：是

10、 口否，原因：是 口否，原因：退出1.1.1.路徑2.2.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第8-9天住院第10-22天（出院日）上級醫(yī)師查房：治療效果評估；確如果患者可以出院：主定患者近期是否可以出院口教導患者識別長期控制吸入用藥向患者及其家屬交代家庭氧療裝置及緩解癥狀吸入用藥；檢查患者要的配備要求及長期家庭氧療方法應用吸入裝置的正確性；交代患診者長期家庭氧療的重要性療完成出院小結(jié)工口向患者交待出院后注意事項，預作約復診日期如果患者不能出院，請在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： AECOPD護理常規(guī)口二/三級護理口控制性氧療口抗生

11、素，祛痰劑、止咳劑、支氣管舒 張劑；糖皮質(zhì)激素（減量）、抑酸劑或 胃黏膜保護劑（必要時） 吸入糖皮質(zhì)激素、長效B受體激動劑口無創(chuàng)正壓通氣（重癥）口低分子肝素（必要時 ） 其它對癥治療，基礎疾病的相關治療臨時醫(yī)囑：口重復異常的檢查口對于住院期間出現(xiàn)的異常癥狀根據(jù)需要安排進行相關檢查 如果出現(xiàn)治療不良反應根據(jù)需要安排進行相關檢查長期醫(yī)囑： 維持所開的長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 重復異常的化驗檢查 血常規(guī)、血氣分析 肝功能、腎功能+血電解質(zhì)+血糖 胸部正側(cè)位X線片出院醫(yī)囑：口出院帶藥 祛痰劑、止咳劑、支氣管擴張劑 吸入糖皮質(zhì)激素/長效B受體激動劑口長效抗膽堿能藥物（必要時） 短效的受體激動劑/抗膽堿能藥物口抗生素 其他內(nèi)科疾病用約主要護理工作口觀察患者病情變化口密切觀察藥物療效及不良反應口疾病恢復期心理與生活護理