Fleischner學(xué)會(huì)CT掃描偶發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理指南2017連載3

1、Fleischner 學(xué)會(huì) CT 掃描偶發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理指南 2017(連載3)第 291 期 Recommendations for Managing IncidentallyDiscovered Pulmonary Nodules 處理偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)的推 薦意見 Recommendations for Solid Lung Nodules 對(duì)實(shí)性肺結(jié) 節(jié)的推薦意見推薦意見 1：?jiǎn)蝹€(gè)實(shí)性非鈣化結(jié)節(jié)小于 6mm 實(shí)性結(jié)節(jié)( 5mm 或更小者)的低風(fēng)險(xiǎn)患者無需常規(guī)隨訪(1C級(jí)，強(qiáng)烈推薦，低或非常低質(zhì)量證據(jù))。在低臨床風(fēng) 險(xiǎn)情況下，小結(jié)節(jié)與肺癌可能性之間缺乏直接證據(jù)。然而， 通過對(duì)列入肺癌篩查項(xiàng)目

2、的對(duì)象進(jìn)行觀察，已有大量證據(jù)說 明當(dāng)前吸煙者或最近戒煙者處于肺癌風(fēng)險(xiǎn)。就實(shí)性結(jié)節(jié)而 言，在美國從不吸煙者或年輕患者的肺癌風(fēng)險(xiǎn)明顯較低，與嗜煙者比，其相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)約為 0.15 (21) 。假設(shè)小于 6mm 的實(shí)性結(jié)節(jié)的平均肺癌風(fēng)險(xiǎn)在高?；颊咝∮?1%，那么有理由去推測(cè)處于低臨床風(fēng)險(xiǎn)的患者其肺癌風(fēng)險(xiǎn)更低(7,22)。本建議與我們把肺癌風(fēng)險(xiǎn)低于 1%的結(jié)節(jié)剔除出常規(guī)CT 隨訪的策略是一致的。處于高臨床風(fēng)險(xiǎn)的患者，小于 6mm 的實(shí)性結(jié)節(jié)無需全部常 規(guī)隨訪，假如結(jié)節(jié)雖小于 6mm 但形態(tài)可疑，位于上葉，或 兩項(xiàng)均符合者， 應(yīng)保證在第 12 個(gè)月時(shí)隨訪 ( 2A 級(jí)，弱推薦， 高質(zhì)量證據(jù)) 。 這項(xiàng)修正的

3、指南把實(shí)性結(jié)節(jié)常規(guī)隨訪的臨界值提高到6mm。該項(xiàng)變化基于多項(xiàng)篩查得到的支持?jǐn)?shù)據(jù)，提 示小于 6mm 的結(jié)節(jié)其肺癌的風(fēng)險(xiǎn)的確小于 1%，即使在高?；颊呷?(6,7) 。另一方面，形態(tài)學(xué)可疑，位于上葉，或兩項(xiàng)均符合者，其肺癌的風(fēng)險(xiǎn)率增加至1%- 5%;因此，應(yīng)該根據(jù)患者的伴隨疾病及患者的個(gè)人意愿，考慮在第 1 2個(gè)月進(jìn)行隨訪。在這種情況下，不推薦更早期的隨訪；經(jīng)驗(yàn)表明，這 樣小的結(jié)節(jié)，即使為惡性，在 12 個(gè)月的時(shí)間內(nèi)罕有進(jìn)展， 而短期隨訪檢查顯示其無明顯變化反而會(huì)誤導(dǎo)其為良性。有 些例外的情況可縮短隨訪時(shí)間，如有些患者因首次掃描時(shí)技 術(shù)未達(dá)標(biāo)，則應(yīng)短期隨訪以獲得高質(zhì)量的基線檢查資料，以 供后續(xù)的

4、隨訪對(duì)比；另有些患者需短期隨訪才可消除其心理 顧慮。推薦根低臨床風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)現(xiàn) 6-8mm 孤立的非鈣化實(shí)性結(jié)節(jié)， 據(jù)病灶大小， 形態(tài)， 和患者意愿在 6-12 個(gè)月時(shí)進(jìn)行第一次隨 訪(1C級(jí)，強(qiáng)烈推薦，低或極低質(zhì)量證據(jù))。在很多情況下，次隨訪就足夠。如果病灶形態(tài)出現(xiàn)可疑征象，或不能斷定其是否穩(wěn)定， 6-12 個(gè)月后需再作另一次隨訪。這類結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)十分低， 并非所有實(shí)性結(jié)節(jié)需要遵循傳統(tǒng)的2 年隨訪。2 年隨訪的建議是基于早期厚層 CT 掃描研究或胸片而得出，當(dāng)時(shí)尚不知曉實(shí)性和亞實(shí)性結(jié)節(jié)的重要區(qū)別 (6,7)。盡管文獻(xiàn)報(bào)道某些實(shí)性肺癌生長(zhǎng)分緩慢，倍增時(shí)間大于700 天，花 2 年時(shí)間亦不能清楚

5、辨認(rèn)，這些報(bào)道同樣也是基于對(duì)厚層 CT 掃描影像的分析及對(duì)截屏圖像的評(píng)估(23)。更新近的研究確信，結(jié)節(jié)穩(wěn)定 2 年，診斷為良性是可靠的，針 對(duì)不同的觀察對(duì)象，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)因素，結(jié)節(jié)形態(tài)，以及準(zhǔn)確的 測(cè)量等來改變隨訪周期的長(zhǎng)短更為合適 (24)。因此，對(duì)邊緣清楚的具有良性形態(tài)表現(xiàn)的實(shí)性結(jié)節(jié)，如果能精確測(cè)量并的 確穩(wěn)定者，我們推薦在 12-18 個(gè)月之間作選擇性的非連續(xù)的 隨訪。對(duì)亞實(shí)性結(jié)節(jié)，推薦對(duì)其進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的長(zhǎng)期隨訪(2)。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者之 6-8mm 孤立實(shí)性非鈣化結(jié)節(jié)，推薦在 6-12個(gè)月間作首次隨訪，在 18-24 個(gè)月時(shí)再次隨訪 (1B 級(jí)：強(qiáng)烈 推薦，中等質(zhì)量證據(jù)) 。本推薦意見是基于

6、估計(jì)這種大小的結(jié)節(jié)惡性的平均風(fēng)險(xiǎn)約為0.5% - 2.0%，并從眾多篩查研究的結(jié)果推導(dǎo)而來，最矚目的如 PanCan, BCCA, 及 NELSON等研究 (6,7) 。再次強(qiáng)調(diào)，準(zhǔn)確的隨訪間隔應(yīng)該根據(jù)個(gè)體的 風(fēng)險(xiǎn)因素和個(gè)人意愿來進(jìn)行調(diào)整。有些患者的結(jié)節(jié)是否穩(wěn)定 不確定時(shí)，需進(jìn)一步監(jiān)測(cè)。但無論如何，兩次隨訪檢查對(duì)絕 大多數(shù)結(jié)節(jié)來講已經(jīng)足夠。直徑大于 8mm 的孤立性實(shí)性非鈣化結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮 3 個(gè)月隨訪，同時(shí)結(jié)合正電子放射斷層(PET)和CT (PET/CT),獲 取組織標(biāo)本，或選擇上述方法的組合；須依據(jù)病灶的大小， 形態(tài)，伴隨疾病，及其他因素對(duì)隨訪方法進(jìn)行選擇才是恰當(dāng) 的。 (1A 級(jí)，強(qiáng)烈推

7、薦，高質(zhì)量證據(jù)) 。雖然根據(jù)形態(tài)學(xué)和3%，部位來看，一個(gè) 8mm 孤立結(jié)節(jié)的肺癌平均風(fēng)險(xiǎn)僅約為 但對(duì)一些特定的患者來說，風(fēng)險(xiǎn)可以明顯高于該百分比（25,26）。當(dāng)結(jié)節(jié)增大，形態(tài)變得更清楚，對(duì)它的處理策略依據(jù)結(jié)節(jié)的表現(xiàn)遠(yuǎn)較其大小尺寸為重要（圖5 - 7）。因此，本文包括了有創(chuàng)和無創(chuàng)的處理選擇。圖 5： CT 顯示胸膜下一三角形的實(shí)性結(jié)節(jié)（箭） ，并有線狀影伸向胸膜面，這是典型的肺內(nèi)淋巴結(jié)。這種結(jié)節(jié)無需CT隨訪。圖 6.橫斷掃描 1mmCT ，左上肺顯示一可疑的毛刺狀實(shí)性結(jié) 節(jié)（箭）。外科手術(shù)證實(shí)為浸潤(rùn)性腺癌。圖 7a 圖 7b 圖 7.橫斷面 1mmCT 掃描，相隔 10 個(gè)月前后對(duì)比， 術(shù)證實(shí)

8、為浸潤(rùn)性腺癌。有下肺囊狀病灶囊壁進(jìn)行性增厚，高度懷疑惡性（箭），手測(cè)量實(shí)性結(jié)節(jié)的密度（赫氏單位）有助于判斷其內(nèi)是否有鈣 化或脂肪，這兩種成分對(duì)診斷有重要的提示。結(jié)節(jié)測(cè)量應(yīng)該 在非邊緣增強(qiáng)濾波圖像上進(jìn)行，這點(diǎn)至關(guān)重要，邊緣增強(qiáng)濾 波圖像一般用于肺和骨成像。在邊緣銳利的圖像上進(jìn)行測(cè)量 可能回得到錯(cuò)誤的高密度值，而其他因素，如射束硬化，可 以影響測(cè)量的準(zhǔn)確性。所有密度測(cè)量均應(yīng)在能獲得的最薄的 非銳化（以軟組織窗為典型）圖像系列上完成；放射科醫(yī)生 應(yīng)該使用小興趣區(qū)（不要測(cè)量一個(gè)點(diǎn)的值）并應(yīng)該知道盡管 經(jīng)過常規(guī)校準(zhǔn)，由不同的掃描儀、不同的濾波和不同的體位所得的圖像之間有潛在的不同(27)。推薦意見 2：

9、多發(fā)實(shí)性非鈣化性結(jié)節(jié)直徑小于6mm 的多發(fā)實(shí)性非鈣化性結(jié)節(jié)，推薦不需常規(guī)隨訪。( 2B 級(jí)；弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)) 。這種大小的小結(jié)節(jié)常在日常的臨床工 作中碰到，且通常是良性的。最常見于炎癥后遺留的已經(jīng)愈 合的肉芽腫(尤其見于好發(fā)特定真菌感染的地區(qū))或肺內(nèi)淋 巴結(jié)。在高風(fēng)險(xiǎn)患者，可以考慮 12 個(gè)月后進(jìn)行隨訪。注意本推薦意見的假定條件為沒有已知或懷疑的原發(fā)腫瘤， 即沒有肺轉(zhuǎn)移的原發(fā)病灶。臨床上有感染證據(jù)的患者，及免疫功能不全的患者，應(yīng)考慮活動(dòng)性感染，短期隨訪為宜。多發(fā)實(shí)性非鈣化性結(jié)節(jié)，如至少有一個(gè)結(jié)節(jié)直徑達(dá)6mm 或更大者，推薦約 3-6 個(gè)月隨訪，而后根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，可選擇在 18-24 個(gè)月時(shí)進(jìn)行第二次掃描隨訪。 (1B 級(jí)；強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。如果出現(xiàn)一個(gè)較大的結(jié)節(jié)或多個(gè)可疑結(jié)節(jié)，應(yīng)該采用針對(duì)孤立結(jié)節(jié)的指南進(jìn)行處理，如前述。在這種情況下，轉(zhuǎn)移病灶依然是首先考慮的，尤其是當(dāng)結(jié)節(jié)的分布以外周和 /或下肺野為主，且結(jié)節(jié)的大小不等。(圖 8) (28). 在絕大多數(shù)情況下， 轉(zhuǎn)移灶在 3 個(gè)月內(nèi)可以明顯地觀察到增大。NELSON 研究中項(xiàng)有關(guān)多結(jié)節(jié)的分析顯示， 當(dāng)結(jié)節(jié)的計(jì)數(shù)為1到 4個(gè)，原發(fā)性肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，但結(jié)節(jié)計(jì)數(shù)為 5個(gè)或更多，原發(fā)性肺癌的風(fēng)險(xiǎn)降低，絕大多數(shù)是原來肉芽腫性感 染所致 (29) 。圖 8： CT 顯示多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)