富陽(yáng)市農(nóng)村五保對(duì)象申請(qǐng)審批表

1、富陽(yáng)市農(nóng)村五保對(duì)象申請(qǐng)審批表編號(hào)：姓名性別年齡民族一寸彩照家庭地址鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村身體狀況身份證號(hào)親屬姓名關(guān)系性別職業(yè)住址聯(lián)系電話(huà)申請(qǐng)人申請(qǐng)理由申請(qǐng)人（蓋章）：年月日村委會(huì)評(píng)議意見(jiàn)經(jīng)村民主評(píng)議，該村民申請(qǐng)的情況屬實(shí)，初步認(rèn)定其符合五保供養(yǎng)條件，并于月 日在村務(wù)公開(kāi)欄公示，無(wú)重大異議，建議將該村民納入五保供養(yǎng)對(duì)象。村委會(huì)主任簽名：評(píng)議代表簽名： （公章）年月日鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）審核意見(jiàn)經(jīng)調(diào)查核實(shí)，申請(qǐng)人和村民主評(píng)議意見(jiàn)屬實(shí)，根據(jù)申請(qǐng)人意愿可將該村民納入享受五保供養(yǎng)待遇，并實(shí)行 集中、分散 供養(yǎng)。大社保工作中心審核人簽名： （公章）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）領(lǐng)導(dǎo)簽名：年月日市民政局審批意見(jiàn)經(jīng)調(diào)查復(fù)核和張榜公示群眾無(wú)意見(jiàn)

2、，根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村和申請(qǐng)人意愿，同意該村民納入農(nóng)村五保供養(yǎng)范圍，自年月日起，享受五保供養(yǎng)待遇，并實(shí)行 集中、分散 供養(yǎng)。經(jīng)辦人簽名：（公章）科室負(fù)責(zé)人 簽名：年月日說(shuō)明：1.“身體狀況”填寫(xiě)“健康”、“殘疾”、“患病”；2.“申請(qǐng)人申請(qǐng)理由”應(yīng)填寫(xiě)申請(qǐng)人的基本情況和申請(qǐng)理由；3.申請(qǐng)人個(gè)人財(cái)產(chǎn)、收入等在五保供養(yǎng)協(xié)議中體現(xiàn)；4.編號(hào)與農(nóng)村五保供養(yǎng)證編碼一致；5.此表一式三份，村委會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、市民政局各留存一份。6.隨表上報(bào)：申請(qǐng)人申請(qǐng)書(shū)、戶(hù)口簿、身份證、村民委員會(huì)證明、屬殘疾的提供殘疾人證、勞動(dòng)能力狀況、收入等證明材料。農(nóng)村五保對(duì)象戶(hù)院掛鉤供養(yǎng)協(xié)議書(shū)甲方：鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處乙方：

3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）農(nóng)村五保供養(yǎng)服務(wù)中心丙方：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村委會(huì) 丁方：村五保對(duì)象戊方：村受委托人根據(jù)國(guó)務(wù)院農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例和民政部農(nóng)村五保供養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法，以及省、市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)本人申請(qǐng)、村委會(huì)民主評(píng)議，張榜公布，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人民政府審核，市民政局批準(zhǔn)并備案，（姓名），身份證號(hào)：，家庭地址：，符合享受農(nóng)村五保供養(yǎng)條件，由于等特殊原因不能或不宜入住供養(yǎng)服務(wù)中心，對(duì)其實(shí)行“戶(hù)院掛鉤”的供養(yǎng)方式，視同集中供養(yǎng)。為更好地保障甲、乙、丙、丁、戊各方的合法權(quán)益，明確各自的權(quán)利義務(wù)，經(jīng)協(xié)商自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。一、甲方的權(quán)利和義務(wù)1.管理本行政區(qū)域內(nèi)的農(nóng)村五保供養(yǎng)工作，并接受市民政局的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，

4、負(fù)責(zé)對(duì)“戶(hù)院掛鉤”供養(yǎng)工作的管理，并與乙、丙方簽訂供養(yǎng)服務(wù)協(xié)議，委托乙、丙方為五保對(duì)象提供供養(yǎng)服務(wù)。2.參與乙、丙方管理，指派人員參與乙、丙方民主管理委員會(huì)，健全完善乙、丙方各類(lèi)人員工作職責(zé)和各項(xiàng)管理制度，對(duì)乙、丙方工作定期指導(dǎo)。3.建立五保集中供養(yǎng)資金專(zhuān)戶(hù)，及時(shí)足額劃撥供養(yǎng)資金和管理經(jīng)費(fèi)，保證乙、丙方正常運(yùn)轉(zhuǎn)，定期審查乙方的收支情況，加強(qiáng)日常財(cái)務(wù)監(jiān)督。4.負(fù)責(zé)調(diào)解處理供養(yǎng)單位、受委托人和被供養(yǎng)人之間存在的問(wèn)題。二、乙方的權(quán)利和義務(wù)：1.執(zhí)行落實(shí)國(guó)家和當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)農(nóng)村五保供養(yǎng)和農(nóng)村五保供養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理工作的方針、政策和法規(guī)。2.負(fù)責(zé)提供與供養(yǎng)對(duì)象供養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)的吃、穿、住、醫(yī)、葬（學(xué)）等方面的保

5、障，并發(fā)給丁方每月元的零用錢(qián)。3.協(xié)調(diào)丙方、配合戊方共同維護(hù)好丁方的合法權(quán)益，當(dāng)丁方生活有困難、身體有疾病、住房有危難時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知并協(xié)助丙方幫助解決。4.派人或指定委托人上門(mén)服務(wù)照料，主任每月上門(mén)檢查一次，為丁方提供日常生活照料。每逢端午、中秋、重陽(yáng)、春節(jié)等重大節(jié)日，應(yīng)將丁方接到供養(yǎng)服務(wù)中心共同過(guò)節(jié)；因特殊原因不能來(lái)的，應(yīng)上門(mén)走訪(fǎng)慰問(wèn)，平時(shí)也要經(jīng)常關(guān)心和過(guò)問(wèn)。三、丙方的權(quán)利和義務(wù)：1.負(fù)責(zé)維護(hù)丁方的合法權(quán)益，專(zhuān)門(mén)派人或指定委托人承擔(dān)丁方日常生活照料，妥善安排好丁方的吃、穿、住、醫(yī)、葬（學(xué)）問(wèn)題。2.有集體經(jīng)營(yíng)收入的，從中應(yīng)安排一部份用于改善“戶(hù)院掛鉤”供養(yǎng)對(duì)象的生活。3.協(xié)助做好“戶(hù)院掛鉤”

6、供養(yǎng)對(duì)象的管理、教育和思想工作，當(dāng)丁方有異常情況時(shí)，要及時(shí)采取措施，給予處置和解決。4.協(xié)助做好丁方去逝后喪葬善后事宜。四、丁方的權(quán)利和義務(wù)：1.有權(quán)享受?chē)?guó)家和地方政府法律法規(guī)所明確的權(quán)利和待遇，并承擔(dān)和履行相應(yīng)的義務(wù)和責(zé)任。2.遵紀(jì)守法、服從管理、按規(guī)受供、體諒他人，并根據(jù)自己身體狀況積極參與村組織的公益性活動(dòng)和義務(wù)勞動(dòng)。如違紀(jì)違規(guī)，不服從管理、無(wú)理取鬧的，甲、乙、丙方有權(quán)進(jìn)行批評(píng)教育。3.探親訪(fǎng)友或外出離開(kāi)居住地時(shí)，應(yīng)事先與戊方聯(lián)系，在外過(guò)夜的，除告知戊方外，還應(yīng)向乙、丙方請(qǐng)假，在征得同意后方可外出在外過(guò)夜。如在未請(qǐng)假并征得同意情況下擅自外出而造成的所有后果，均由丁方自行承擔(dān)，甲、乙、丙、

7、戊方不承擔(dān)任何責(zé)任。4.享受五保供養(yǎng)待遇期間，因病需到醫(yī)院治療的，必須經(jīng)甲、乙、丙方領(lǐng)導(dǎo)同意后，方可自行或在戊方陪同下到指定醫(yī)院治療。5.個(gè)人財(cái)產(chǎn)和承包田地的經(jīng)營(yíng)、使用、管理及權(quán)益的處理。（1）在簽訂本協(xié)議前，由甲、乙、丙、丁、戊五方共同清點(diǎn)、登記造冊(cè)（財(cái)產(chǎn)清冊(cè)附本協(xié)議之后，備查），依據(jù)浙江省人民政府令第244號(hào)及相關(guān)法律法規(guī)，共同協(xié)商，提出處置意見(jiàn)，并依法簽訂相關(guān)協(xié)議；（2）個(gè)人財(cái)產(chǎn)可繼續(xù)使用，但不得擅自以轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)讓、抵押或其他形式處理其所有的財(cái)產(chǎn)；（3）個(gè)人承包田地，交由戊方代管，實(shí)行轉(zhuǎn)包代租，所得收益由戊方建賬管理，不得挪作它用，主要用于丁方應(yīng)急開(kāi)支。（4）丁方退出享受五保供養(yǎng)待遇或去逝

8、后，其個(gè)人財(cái)產(chǎn)和承包田地按照協(xié)議的約定和有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定處理。五、戊方的權(quán)利和義務(wù)：1.負(fù)責(zé)對(duì)丁方的吃、穿、住、醫(yī)、葬（學(xué)）等方面的服務(wù)，對(duì)丁方的日常生活，飲食起居給予照料和看護(hù)；若丁方生病或生活不能自理時(shí)，要給予必需的生活照料和護(hù)理。2.負(fù)責(zé)掌握和了解丁方的日常生活、身體狀況、住房情況及外出動(dòng)態(tài)，發(fā)現(xiàn)有異常情況時(shí)應(yīng)及時(shí)向乙方、丙方匯報(bào)，并迅速采取力所能及的措施。3.負(fù)責(zé)協(xié)助管理丁方個(gè)人財(cái)產(chǎn)；丁方個(gè)人承包田地受委托代耕的，必須保證其口糧供應(yīng)，實(shí)行轉(zhuǎn)包代租的，所得收益必須登記入賬，妥為保管，不得挪作它用，主要用于丁方應(yīng)急開(kāi)支。4.受委托照料丁方應(yīng)獲取的報(bào)酬，經(jīng)與甲、乙、丙共同協(xié)商決定。六、本協(xié)

9、議經(jīng)五方簽字、蓋章后生效，一式六份，其中甲、乙、丙、丁、戊五方各執(zhí)一份，市民政局備案一份，具有同等法律效力。七、其他事項(xiàng)：甲方（簽名蓋章）：乙方（簽名蓋章）：丙方（簽名蓋章）：丁方（簽名蓋章）戊方（簽名蓋章）：年月日農(nóng)村五保對(duì)象集中供養(yǎng)協(xié)議書(shū)甲方： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）農(nóng)村五保供養(yǎng)服務(wù)中心乙方： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處丙方：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村委會(huì)丁方：村五保對(duì)象根據(jù)國(guó)務(wù)院農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例和農(nóng)村五保供養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法，以及省、市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)本人申請(qǐng)、村委會(huì)民主討論，張榜公布，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人民政府審核，市民政局批準(zhǔn)并備案，（姓名），身份證號(hào)：，家庭地址：，符合享受農(nóng)村五保供養(yǎng)條件，同意入住供養(yǎng)服務(wù)中心

10、。為更好地保障甲、乙、丙、丁各方的合法權(quán)益，明確各自的權(quán)利義務(wù)，經(jīng)協(xié)商自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。一、甲方的權(quán)利和義務(wù)：1.根據(jù)丁方或其監(jiān)護(hù)人的申請(qǐng)，并經(jīng) 醫(yī)院（衛(wèi)生院）檢查無(wú)精神病、傳染性疾病或其它不宜入住的疾病后，同意丁方入住，并由丙方作為供養(yǎng)期間的擔(dān)保人。2.根據(jù)丁方入住時(shí)的身體狀況、自理能力確定護(hù)理等級(jí)及提供相應(yīng)服務(wù)，建立健康檔案，定期為其檢查。以后視丁方身體狀況相應(yīng)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。3.負(fù)責(zé)提供與供養(yǎng)對(duì)象供養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)的吃、穿、住、醫(yī)、葬（學(xué)）等方面的服務(wù)。并發(fā)給丁方每月元的零用錢(qián)。二、乙方的權(quán)利和義務(wù)：1.管理本行政區(qū)域內(nèi)的農(nóng)村五保供養(yǎng)工作，并接受市民政局的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，負(fù)責(zé)建設(shè)能夠滿(mǎn)足

11、本區(qū)域內(nèi)五保對(duì)象集中供養(yǎng)需要的農(nóng)村五保供養(yǎng)服務(wù)中心，并與甲方簽訂供養(yǎng)服務(wù)協(xié)議，委托甲方為集中供養(yǎng)對(duì)象提供供養(yǎng)服務(wù)。2.做好五保對(duì)象入住指導(dǎo)工作，協(xié)助做好甲方的管理，維護(hù)供養(yǎng)服務(wù)中心周邊環(huán)境，落實(shí)政策規(guī)定的各項(xiàng)減免優(yōu)惠措施。3.參與甲方管理，指派人員參與甲方民主管理委員會(huì)，健全完善甲方各類(lèi)人員工作職責(zé)和各項(xiàng)管理制度，對(duì)甲方工作定期指導(dǎo)。4.建立五保集中供養(yǎng)資金專(zhuān)戶(hù)，及時(shí)足額劃撥供養(yǎng)資金和管理經(jīng)費(fèi)，保證甲方正常運(yùn)轉(zhuǎn)，定期審查甲方的收支情況，加強(qiáng)日常財(cái)務(wù)監(jiān)督。5.履行本協(xié)議的監(jiān)督執(zhí)行機(jī)關(guān)，負(fù)責(zé)調(diào)解處理供養(yǎng)單位和被供養(yǎng)人之間存在的問(wèn)題。三、丙方的權(quán)利和義務(wù)：1.為確保丁方的權(quán)利，做好丁方入住前的檢查工

12、作，負(fù)責(zé)丁方相關(guān)資料的健全、規(guī)范，并及時(shí)將資料整理移交甲方管理。2.每逢端午、中秋、重陽(yáng)、春節(jié)等重大節(jié)日，應(yīng)到甲方看望丁方，丁方生日要協(xié)助甲方為其祝壽。3.協(xié)助甲方加強(qiáng)對(duì)丁方的管理、教育和思想工作，如丁方不服務(wù)從甲方的管理，不遵章守紀(jì)，經(jīng)多次教育仍不改的，由丙方負(fù)責(zé)接回代養(yǎng)。4.依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，有集體經(jīng)營(yíng)收入的，每年（或每季）從集體經(jīng)營(yíng)收入中安排元資金，交由甲方用于補(bǔ)助和改善丁方的生活。四、丁方的權(quán)利和義務(wù)：1.有權(quán)享受?chē)?guó)家和地方政府法律法規(guī)所明確的權(quán)利和待遇，享有甲方提供的所有服務(wù)和參與甲方民主管理的權(quán)利，并承擔(dān)和履行相應(yīng)的義務(wù)和責(zé)任。2.入住后，必須服從甲方管理，聽(tīng)從安排，自覺(jué)遵守各項(xiàng)規(guī)

13、章制度，按規(guī)受供，體諒他人。3.以供養(yǎng)服務(wù)中心為家，愛(ài)護(hù)公共財(cái)物，講究個(gè)人衛(wèi)生，物品放置有序。4.根據(jù)自己身體狀況，力所能及參加由中心工作人員組織的生產(chǎn)勞動(dòng)，發(fā)展經(jīng)濟(jì)，提高生活水平，積極參與學(xué)習(xí)、娛樂(lè)等活動(dòng)。5.走親訪(fǎng)友須經(jīng)主任批準(zhǔn)，一般外出要向值班工作人員或甲方領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)假，按時(shí)回隊(duì)并銷(xiāo)假。如擅自外出而造成的所有后果，均由丁方自行承擔(dān)，甲、乙、丙方不承擔(dān)任何責(zé)任。6.入住期間因病需到醫(yī)院治療的，必須經(jīng)甲方主任同意后，方可在工作人員陪同下外出治療。7.在集中供養(yǎng)期間，如出現(xiàn)以下情況之一的，甲方有權(quán)終止本協(xié)議并由其原所在村領(lǐng)回并辦理退出手續(xù)：（1）被取消五保供養(yǎng)資格；（2）經(jīng)常違反規(guī)章制度，嚴(yán)重妨礙其他供養(yǎng)對(duì)象正常生活的；（3）有傳染性疾病或有精神病且病情不穩(wěn)定的；（4）不服從甲方制定的規(guī)章制度，不服從管理的；（5）其它原因不宜繼續(xù)集中供養(yǎng)的。五、個(gè)人財(cái)產(chǎn)和承包田地的經(jīng)營(yíng)、使用、管理及權(quán)益的處置。1. 丁方在集中供養(yǎng)入住前，甲、乙、丙、丁各方應(yīng)組織人員將丁方的房屋等私人財(cái)產(chǎn)和承包土地的經(jīng)營(yíng)、使用、管理及權(quán)益的處置，共同清點(diǎn)，登記造冊(cè)（財(cái)產(chǎn)清冊(cè)附本協(xié)議之后，備查），依據(jù)浙江省人民政府令第244號(hào)及相關(guān)法律法規(guī)，共同協(xié)商，提出善后處置意見(jiàn)，并依法簽訂相關(guān)協(xié)議；2. 丁方的生活用品本人可繼續(xù)帶入甲方使用，不動(dòng)產(chǎn)可委托甲方或丙方代管，辦理代管手續(xù)，妥