醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書

1、10章）章）醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書醫(yī)療機構(gòu)名稱登記號（ 醫(yī)療機構(gòu)代碼 ）法定代表人（ 主要負(fù)責(zé)人 ）河南省衛(wèi)生健康委員會制（一）申請變更登記事項項目原核準(zhǔn)登記事項申請變更登記事項名稱地 址法定代表人 （主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式注冊資金（資本）合計：合計：固定資金：固定資金：流動資金：流動資金：診療科目床位（牙椅）經(jīng)營性質(zhì)備注：郵編:聯(lián)系人:電話:（二）提交文件、證件及上級主管部門意見申請變更 登記提交 文件、證件申請變更 登記理由法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字:醫(yī)療機構(gòu)地址:上級主管 部門簽署 意 見（三）受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)變更登記受理通知編號:受理 人員 意見簽字:審查

2、 （調(diào)查、 核實） 人員 意見簽字:（核準(zhǔn)變更登記事項）登記號:核準(zhǔn)變更后登記事項地址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式注冊資金（資本 單位：萬元）診療科目床位（牙椅）備注:主審人意見簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字： 年 月 日局長核批簽字： 年 月 日（四）核發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號：核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、 證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療機構(gòu) 登記公告 刊登情況 記錄記錄人簽字：年月日備注需提交材料清單： 一、變更名稱123、醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書； 、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本、副本及復(fù)印件；

3、、申請變更登記的原因和理由；政府舉辦的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供所在地編制管理部門出具的 變更名稱批準(zhǔn)文件；企事業(yè)單位舉辦的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供主管單位和所在地省轄市衛(wèi)生 健康行政部門出具的變更名稱批準(zhǔn)文件；民辦醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供具有法律效力的相關(guān)材 料。二、變更地址123、醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書（一式兩份）；、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本、副本及復(fù)印件； 、新設(shè)地址所在地地名管理部門出具的證明。4、醫(yī)療機構(gòu)整體遷建或增設(shè)分院區(qū)應(yīng)提交本規(guī)定第二條第三款第 并接受現(xiàn)場評審。三、變更法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人1234、5、7、9、11項材料，、醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書；、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本、副本及復(fù)印件；、新任法定代

4、表人（主要負(fù)責(zé)人）的任職文件原件和復(fù)印件；4、醫(yī)療機構(gòu)新任法定代表人任職證明；5、醫(yī)療機構(gòu)新任法定代表人簽字表；6、法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）承諾書。四、變更所有制形式1、醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書；2 、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本、副本及復(fù)印件；、申請變更所有制形式的原因和理由；3五、變更診療科目123、醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書； 、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本、副本及復(fù)印件； 、擬增設(shè)診療科目人員名錄（人員姓名、性別、年齡、專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格證書、醫(yī)師資 格證書和護士執(zhí)業(yè)證書）；、擬增設(shè)診療科目相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備名錄和購買發(fā)票、合格證的復(fù)印件； 、擬增設(shè)診療科目醫(yī)療用房平面圖；、擬增設(shè)診療科目各項規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)、醫(yī)療護理技術(shù)操作規(guī)程。456六、變更床位（牙椅）1234、醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書；、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本、副本及復(fù)印件；、申請變更床位的原因和理由；、醫(yī)療機構(gòu)所在地衛(wèi)生健康行政部門出具的符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源規(guī)劃同意變更床位的書面 意見；5、醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員名錄和醫(yī)療用房基本情況。注：非法定代表人或主要負(fù)責(zé)人辦理的，單位需出具委托函（樣式附后）（非法定代表人或主要負(fù)責(zé)人辦理時提供）行政許可申請授權(quán)委托書茲授權(quán)委托（身份證號:代理我