醫(yī)院管理依法執(zhí)業(yè)款

1、院及科室命名規(guī) 范，提供的診療項目 與執(zhí)業(yè)許可證上核準 的診療科目全部相 符。凡醫(yī)院內命名為“中心”、“研究所”等機 構者，均持有省級及 以上衛(wèi)生行政部門批 準的文件?！綜】1. 依法登記取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證并定期校驗。醫(yī)院改變名稱、場所、 法人、診療科目、床位，能及時完成變更登記。2. 醫(yī)院實際提供服務的診療項目與醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證核準的診療項目 相符。3. 醫(yī)院及科室命名規(guī)范，與醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記的內容一致?！綛】符合“ C”，并1. 診療科目、診療時間和收費標準懸掛門急診部明顯處所，接受社會與公眾 監(jiān)督檢查。2. 醫(yī)院內命名為“中心"或“研究所”等機構有衛(wèi)生行政部門審批文

2、件。【A符合“ B，并1. 無未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批的“中心”或“研究所”等機構。2. 無對外岀租、承包科室及“院中院”。首次：內部審核（自我評價）結果：【C】；【B】符合“C”，并； 【A】符合“ B”，并；存在問題：1.2.3.內部審核人：日期：末次：內部審核（自我評價）結果：【C】；【B】符合“C”，并; 【A】符合“ B”，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.內部審核人：日期：在國家醫(yī)療衛(wèi) 生法律、法規(guī)、規(guī)章、 診療護理規(guī)范的框架 內開展診療活動?！綜】1. 根據(jù)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記范圍開展診療活動。2. 開展的診療活動符合國家相關法律法規(guī)及規(guī)范要求。3. 有醫(yī)療技術準入及

3、監(jiān)督管理的相關制度。4. 評審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀事件。5. 衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或對衛(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達到 需要處罰程度違規(guī)行為能及時整改?！綛】符合“ C”并評審周期內無衛(wèi)生行政部門查實的醫(yī)療機構不良行為記錄或發(fā)生一級主責 以上醫(yī)療事故?！続】符合“ B”并職能部門對診療活動進行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。首次：內部審核（自我評價）結果：【C】；【B】符合“C”并； 【A】符合“ B”并；存在問題：1.2.3.內部審核人：日期：末次：內部審核（自我評價）結果：【C】；【B】符合“C” 并; 【A】符合“ B”并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.內

4、部審核人：日期：醫(yī)院開展法律法 規(guī)教育，有教育評價。【C】1. 有法律法規(guī)培訓計劃、課程安排及相關資料。2. 每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓。3. 新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓，考核合格后方可上崗?！綛】符合“ C”并1. 進行培訓教育評價，提高培訓效果。2. 員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率>90%?！続】符合“ B”并員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率>95%。首次：內部審核（自我評價）結果：【C】；【B】符合“C”并； 【A】符合“ B”并；存在問題：1.2.3.內部審核人：日期：末次：內部審核（自我評價）結果：【C】；【B】符合“C” 并; 【A】符合“ B”并；改進措施：

5、1.2.3.改進成效：1.2.3.內部審核人：日期：由具備法定資質 的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生 專業(yè)技術人員為患者 提供診療服務。（）【C】1. 有衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定。2. 各級各類衛(wèi)生技術人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政 部門相關規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或對口支援等），按照本人執(zhí)業(yè)范圍開展診療活 動。3. 具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī) 技）指導下執(zhí)業(yè)。4. 無衛(wèi)生技術人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術人員從事診療活動?！綛】符合“ C”并1. 職能部門對全院衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2. 衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。3.

6、研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整?！続】符合“ B”并用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資料進行動態(tài)管理。首次：內部審核（自我評價）結果：【C】；【B】符合“C”并； 【A】符合“ B”并；存在問題：1.2.3.內部審核人：日期：末次：內部審核（自我評價）結果：【C】；【B】符合“C” 并; 【A】符合“ B”并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.內部審核人：日期：按照衛(wèi)生行政 部門規(guī)定按時完成醫(yī) 療機構校驗，發(fā)布的 醫(yī)療信息真實可靠?！綜】1.根據(jù)規(guī)定按時進行醫(yī)療機構年度校驗。2.發(fā)布的醫(yī)療信息真實可靠。3.發(fā)布的醫(yī)療廣告獲得批準，符合法規(guī)要求?！綛】符合“ C”并1. 有職能部門負責對

7、發(fā)布醫(yī)療信息、醫(yī)療廣告進行監(jiān)督管理。2. 根據(jù)醫(yī)療實際情況及時更新服務信息?！続】符合“ B”并職能部門關于醫(yī)療廣告審核、發(fā)布醫(yī)療信息審核資料完整，未發(fā)現(xiàn)虛假醫(yī)療 信息和醫(yī)療廣告。首次：內部審核（自我評價）結果：【C】；【B】符合“C” 并; 【A】符合“ B”并；存在問題：1.2.3.內部審核人：日期：末次：內部審核（自我評價）結果：【C】；【B】符合“C”并； 【A】符合“ B”并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.內部審核人：日期：制定完整的醫(yī) 院管理規(guī)章制度、崗 位職責和診療規(guī)范。 定期對職工進行培訓 與教育，提高職工認 真履行本岡位職責及 執(zhí)行相關規(guī)章制度自 覺性?！綜】1. 制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范。2. 開展全員培訓教育，提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責的自覺性。3. 各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關的規(guī)章制度、崗位職責和履職 要求。知曉率80%以上?！綛】符合“ C”并1. 各部門和員工對相關規(guī)章制度和崗位職責知曉率90%。2. 職能部門及科室對規(guī)章制度和崗位職責、診療規(guī)范加強監(jiān)管，對存在問題 及時反饋，有改進措施。【A】符合“ B”并規(guī)章制度和崗位職責定期修訂，及時更新。首次：內部審核（自我評價）結