腎淀粉樣變13例臨床病理分析

1、腎淀粉樣變13例臨床病理分析         【摘要】  目的:總結(jié)腎淀粉樣變的臨床病理特點(diǎn)。方法:回顧性分析13例腎淀粉樣變患者的臨床病理資料。結(jié)果:13例中老年患者主要臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，腎病理示系膜和小動(dòng)脈淀粉樣變，9例伴間質(zhì)淀粉樣變。1例繼發(fā)性腎淀粉樣變(AA型)。12例原發(fā)性腎淀粉樣變(AL型)，其中3例源于多發(fā)性骨髓瘤、1例伴發(fā)漿細(xì)胞病、2例合并甲狀腺淀粉樣變、1例合并2型糖尿病。結(jié)論:腎淀粉樣變可累及腎小球、血管、間質(zhì)和小管，以系膜和小動(dòng)脈病變最為常見。 【關(guān)鍵詞】  淀粉樣變

2、腎疾病 狀腺 病理 臨床   腎淀粉樣變是一種較少見的疾病，約占全部腎活檢的0.21%1.0%。臨床進(jìn)程分為臨床前期(無(wú)癥狀期)、單純蛋白尿期、腎病綜合征期(最常見)和腎功能衰竭期。臨床誤診率高，預(yù)后差。確診依賴于組織學(xué)檢查，確診時(shí)多數(shù)患者已屬晚期。早期診斷、早期治療可顯著改善預(yù)后?，F(xiàn)總結(jié)我院確診病例的臨床病理特點(diǎn)，以提高臨床工作者對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。   1  臨床資料   1.1  一般資料  1998年1月至2007年4月在我院接受經(jīng)皮腎活檢的腎淀粉樣變患者13例（占我院腎活檢的0.41%），男10例，女

3、3例，年齡4774歲，平均年齡65.9歲。病程2 w12個(gè)月，平均4.2個(gè)月。12例以浮腫、蛋白尿?yàn)槭装l(fā)癥狀，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，24 h尿蛋白定量為3.621.2 g；1例以蛋白尿?yàn)槭装l(fā)癥狀，24 h尿蛋白定量為2.8 g。無(wú)肉眼血尿，鏡下紅細(xì)胞(-)(+)。4例患者腎功能損害，血肌酐分別是129mol/L、137mol/L、227mol/L和580.9mol/L。12例患者血和（或）尿輕鏈異常。11例血壓正常，2例輕度高血壓。3例肝臟腫大，6例心肌肥厚，2例甲狀腺腫大(例1甲狀腺：左側(cè)25 mm×16 mm×62 mm，右側(cè)31 mm×20 mm×

4、60 mm，峽部厚4 mm；例2甲狀腺：左側(cè)38 mm×25 mm×64 mm，右側(cè)34 mm×21 mm×59 mm，峽部厚3 mm），患者甲狀腺功能未見明顯異常。   1.2  病理資料  13例腎活檢標(biāo)本予組織學(xué)、免疫病理檢查，8例行電鏡檢查。采用石蠟包埋，切片厚2m，送HE、PAS、PASM、Masson染色。切片厚6m，行剛果紅染色和高錳酸鉀剛果紅染色，同時(shí)行陽(yáng)性和陰性對(duì)照片染色。冰凍切片行IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、纖維蛋白原染色；4例輕鏈染色。13例患者腎組織剛果紅染色均陽(yáng)性。1例高錳

5、酸鉀抵抗，診斷為繼發(fā)性腎淀粉樣變(AA型)（例9）。12例為原發(fā)性腎淀粉樣變(AL型)，其中2例原發(fā)性腎淀粉樣變(AL型)合并甲狀腺淀粉樣變(AL型)（例1、例2）、3例源于多發(fā)性骨髓瘤的腎淀粉樣變(AL型)（例5、例6、例7）、1例為漿細(xì)胞病伴發(fā)的腎淀粉樣變(AL型)（例8），1例原發(fā)性腎淀粉樣變(AL型)合并2型糖尿?。ɡ?2）。病理結(jié)果見表1表2。9例免疫熒光陰性，3例IgG、IgM或IgA系膜區(qū)顆粒狀沉積（±）（+），1例補(bǔ)體C3毛細(xì)血管壁顆粒狀沉積（+）。例1甲狀腺活檢示：大量無(wú)定形伊紅淡染物質(zhì)彌漫性沉積于甲狀腺濾泡間，該物質(zhì)剛果紅染色陽(yáng)性、高錳酸鉀處理后仍是陽(yáng)性，病理診斷

6、為甲狀腺淀粉樣變（AL型）。例2甲狀腺活檢示：濾泡大小不一，膠質(zhì)稀薄，濾泡分布不均，部分濾泡間或血管外周見嗜酸性蛋白樣物質(zhì)，該物質(zhì)剛果紅染色陽(yáng)性，經(jīng)高錳酸鉀處理后仍是陽(yáng)性，病理診斷為甲狀腺淀粉樣變（AL型）；透射電鏡示甲狀腺間質(zhì)內(nèi)大量呈塊狀或云霧狀810 nm直徑的淀粉絲樣沉積，未見炎性細(xì)胞浸潤(rùn)現(xiàn)象，病理診斷為甲狀腺淀粉樣變。   2  討論   淀粉樣變疾病是一種由淀粉樣蛋白在組織內(nèi)沉積引起的全身性疾病。它按形成淀粉樣物質(zhì)的前體蛋白分為25類，如AL、AA、A2m、AApoAI等，分別對(duì)應(yīng)于原發(fā)性淀粉樣變、繼發(fā)性淀粉樣變、透析相關(guān)性淀粉樣變和

7、家族性淀粉樣變等疾病2，4。   腎臟是淀粉樣變最常累及的器官之一。腎淀粉樣變主要有輕鏈蛋白型(AL型)和淀粉樣蛋白A型(AA型)，AL型居多。AL型多為原發(fā)性、多發(fā)性骨髓瘤和漿細(xì)胞病合并淀粉樣變。AA型多為繼發(fā)性淀粉樣變，常繼發(fā)于自身免疫性疾病、慢性感染和腫瘤。本組12例為AL型（其中原發(fā)性淀粉樣變6例、3例伴發(fā)多發(fā)性骨髓瘤、1例伴發(fā)漿細(xì)胞病、1例合并2型糖尿?。?，1例AA型患者有慢性膽囊炎和慢性支氣管炎，與文獻(xiàn)報(bào)告相符。目前國(guó)內(nèi)常用高錳酸鉀氧化法鑒別AL型和AA型。免疫組化檢測(cè)淀粉樣纖維的AL和AA抗體是目前區(qū)分不同類型淀粉樣變最可靠的方法。  &#

8、160;         光鏡下，13例均有系膜區(qū)無(wú)細(xì)胞性增寬、淀粉樣物質(zhì)沉積；其中3例GBM增厚；13例小動(dòng)脈剛果紅染色陽(yáng)性，多在內(nèi)膜與肌層之間沉積；其中2例血管病變突出，累及小葉間動(dòng)脈級(jí)血管，在內(nèi)膜與肌層之間、肌層都有較多沉積，血管腔明顯變窄。9例腎間質(zhì)見粉紅色、無(wú)定形均質(zhì)物質(zhì)、剛果紅染色陽(yáng)性，其中1例腎小球和血管病變并不突出?？傊?，腎淀粉樣變具有多樣性，小球、血管、間質(zhì)、小管均可受累，可伴有小管間質(zhì)病變，如小管空泡變性、小管萎縮和間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，可能與大量蛋白尿、小管重吸收、輕鏈對(duì)腎小管的毒性以及過(guò)度利尿有關(guān)。淀粉樣物

9、質(zhì)為HE染色嗜伊紅色、無(wú)定形玻璃樣物質(zhì)、不嗜PAS、不嗜PASM、免疫熒光陰性或少量非特異性免疫球蛋白陽(yáng)性的特點(diǎn)。腎淀粉樣變需要與糖尿病腎病、單克隆免疫球蛋白沉積癥、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、透明變性相鑒別，它們均可表現(xiàn)為大量蛋白尿、腎小球系膜區(qū)增寬呈分葉狀。六胺銀染色、免疫熒光和剛果紅染色有助于鑒別。本組1例腎淀粉樣變合并2型糖尿病患者通過(guò)上述檢查確診。   早期病理改變輕微，少量淀粉樣物質(zhì)剛果紅染色多為陰性，極易誤診。電鏡是確診早期及病變較輕或嚴(yán)重硬化時(shí)的腎淀粉樣的最重要的病理學(xué)依據(jù)10。6例電鏡示部分腎小球系膜區(qū)增寬和毛細(xì)血管基底膜呈彌漫性或結(jié)節(jié)狀增厚，系膜區(qū)、基底膜

10、內(nèi)、內(nèi)皮下及上皮下、入球小動(dòng)脈壁可見直徑810 nm無(wú)分支、無(wú)序排列的纖維絲狀的淀粉樣纖維；部分或廣泛的足突融合。2例腎間質(zhì)見淀粉樣纖維沉積，其中1例腎小管基底膜、管腔有片狀淀粉樣纖維分布。而纖維樣腎小球病和免疫觸須樣腎小球病，電鏡下絲狀結(jié)構(gòu)的平均直徑分別為20 nm和40 nm，剛果紅染色呈陰性。   甲狀腺淀粉樣變少見11，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，多繼發(fā)于其他臟器的淀粉樣變，或繼發(fā)于血2微球蛋白升高的血透患者。甲狀腺淀粉樣變很少大到可以觸及12。國(guó)內(nèi)外報(bào)告的淀粉樣變甲狀腺腫不超過(guò)80例。本組2例甲狀腺腫大患者甲狀腺影像學(xué)和活檢均誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。腎淀粉樣變確診后，筆者

11、追加甲狀腺剛果紅染色和電鏡檢查（例2行電鏡檢查，例1已死亡，無(wú)法取到甲狀腺電鏡標(biāo)本），最后確診甲狀腺淀粉樣變（AL型）；淀粉樣物質(zhì)沉積引起甲狀腺腫大。腎臟和甲狀腺同時(shí)淀粉樣變國(guó)內(nèi)外僅2例報(bào)告，1例是家族性地中海熱的女孩（AA型）13，另1例為患多發(fā)性骨髓瘤的女性14。在AL型非多發(fā)性骨髓瘤患者中，原發(fā)性腎臟淀粉樣變同時(shí)合并甲狀腺淀粉樣變鮮見報(bào)道。本資料國(guó)內(nèi)外首次報(bào)告：原發(fā)性腎臟淀粉樣變（AL型）患者可以合并甲狀腺淀粉樣變（AL型）。   AA型淀粉樣變以控制原發(fā)病、抗炎治療為主，療效良好。AL型淀粉樣變以化療和對(duì)癥治療為主，療效和預(yù)后差，從診斷至死亡平均存活期為615個(gè)月。

12、早期診斷和治療可以提高生存率。8例（AL型）死亡病例平均存活期為18.1個(gè)月，腹透與血透存活時(shí)間無(wú)明顯差別。4例（AL型）生存患者，確診以后最長(zhǎng)已經(jīng)存活了30個(gè)月，目前血肌酐值為405mol/L，尚未透析。因此，對(duì)本病臨床醫(yī)師應(yīng)該提高警惕，使早期診斷成為可能。對(duì)中老年腎病綜合征患者宜常規(guī)進(jìn)行電鏡檢查以免漏誤診。【參考文獻(xiàn)】  1劉剛,鄒萬(wàn)忠.腎淀粉樣變性病的早期診斷J.中華內(nèi)科雜志,2005,44(3):234.陳楠.腎淀粉樣變性診斷治療的臨床體會(huì)J.腎臟病與透析腎移植雜志,2005,14(5):432-433.鄭塵非,徐玉蘭,劉毅,等.透析患者肩關(guān)節(jié)淀粉樣變40例臨床分析J.溫州醫(yī)

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