干下型室間隔缺損外科治療

1、干下型室間隔缺損外科治療    目的：探討干下型室間隔缺損的臨床特點和治療效果。方法：室間隔缺損補(bǔ)片修補(bǔ)191例，直接縫合18例，采用主動脈瓣折疊懸吊術(shù)治療合并的主動脈瓣關(guān)閉不全。結(jié)果：死亡4例，存活205例效果滿意，無殘余瘺和新的主動脈瓣關(guān)閉不全發(fā)生。結(jié)論：對干下型室間隔缺損應(yīng)補(bǔ)片修補(bǔ)為主，采用主動脈瓣折疊懸吊術(shù)治療合并的主動脈瓣關(guān)閉不全效果較好。我院自1974年5月至1998年8月共施行室間隔缺損(Ventricular septal defect,VSD)修補(bǔ)手術(shù)1160例，其中干下型VSD(Subconal ventricular septal

2、defect,SCVSD)209例，占18%(不包括法洛氏四聯(lián)癥的SCVSD)。由于SCVSD部位特殊，且常合并主動脈瓣脫垂(Aortic valve prolapse,AP)及主動脈瓣關(guān)閉不全(Aortic insufficiency,AI)，因此，此型VSD與常見的膜部VSD的臨床特點和外科治療有所不同?，F(xiàn)對本組病例的臨床特點和手術(shù)治療加以分析和討論。1材料與方法1.1臨床資料本組209例中，男122例，女87例，年齡235歲，平均(8.2±5.1)歲。體重1059 kg，平均(24.2±11.8)kg。缺損直徑0.43.0 cm，平均(1.2±0.6)cm。

3、合并畸形包括：AP47例，其中有AI 16例(輕度9例，中至重度7例)，動脈導(dǎo)管未閉3例，主動脈竇瘤破裂3例，右心室流出道狹窄18例，肺動脈瓣兩瓣畸形并狹窄5例，矯正性大動脈轉(zhuǎn)位1例，卵圓孔未閉9例。1.2體格檢查全組病例在胸骨左緣3、4肋間可聞及34/6級收縮期雜音，伴細(xì)震顫，P2亢進(jìn)165例，正?；驕p輕44例。12例可聞及舒張期雜音，3例為連續(xù)性雜音。心電圖顯示正常66例，左心室肥大96例，雙心室肥大38例，右心室肥大9例。胸部X線片顯示肺血流增多187例，肺動脈段明顯突出19例。98例術(shù)前心導(dǎo)管測壓或術(shù)中測壓顯示肺/體循環(huán)壓為0.280.96，其中0.75者11例。超聲心動圖檢查提示VS

4、D直徑0.32.5 cm，26例發(fā)現(xiàn)主動脈右冠狀動脈瓣突入右心室流出道，7例有中至重度返流。1.3手術(shù)全組病例在中低溫體外循環(huán)下手術(shù)。體外循環(huán)阻斷主動脈時間(36±7)min，轉(zhuǎn)流時間(51±11)min。經(jīng)右心室流出道橫切口或斜切口202例，肺動脈根部切口7例，同時行主動脈根部橫切口8例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)VSD多數(shù)比超聲心動圖顯示偏大，部分病例通過VSD可見主動脈右冠狀動脈瓣，其中47例有脫垂(超聲發(fā)現(xiàn)26例，未發(fā)現(xiàn)者主要是早期病例)。VSD上緣與肺動脈瓣之間有少許肌肉組織者24例，直接是肺動脈瓣環(huán)和主動脈瓣環(huán)185例。VSD直接縫合18例(主要是早期病例)，補(bǔ)片修補(bǔ)191例。9

5、例伴輕度AI僅作VSD修補(bǔ)，7例中至重度AI，1例行主動脈瓣折疊成形，6例行主動脈瓣折疊懸吊術(shù)。3例伴主動脈竇瘤破裂者，1例修補(bǔ)VSD同時縫閉破口，2例切開主動脈行內(nèi)口修補(bǔ)。其余合并畸形同期糾正。2結(jié)果死亡4例，病死率2.1%。早期1例伴重度AI病例僅作折疊成形，術(shù)畢心臟不能復(fù)蘇；另3例術(shù)后分別并發(fā)急性腎功能衰竭、硬膜外血腫、呼吸功能衰竭而死亡。存活205例效果滿意。11例伴重度肺動脈高壓者術(shù)后早期在胸骨左緣2、3肋間仍可聞及23/6級收縮期雜音，34 d后消失。6例行主動脈瓣折疊懸吊術(shù)患者術(shù)后舒張期雜音消失，脈壓差正常。15例心臟復(fù)蘇后有短暫傳導(dǎo)阻滯，30 min后恢復(fù)竇性。隨訪3月至16年

6、，自覺癥狀基本消失，能參加正常活動，無殘余瘺發(fā)生，胸部X線片及心電圖檢查較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常。3討論3.1SCVSD的解剖特點SCVSD位于右心室流出道，屬于圓錐間隔缺損。由于其緊靠主動脈瓣，導(dǎo)致主動脈瓣環(huán)缺乏足夠支持，同時高速的左向右分流將主動脈瓣葉拉向下方，使瓣葉延長，脫入右心室流出道，易引起AP和AI1。AP和AI的程度則依缺損和年齡的大小而有所不同。有作者報道SCVSD伴AP和AI是一種進(jìn)行性病變，隨年齡增長，AP和AI的發(fā)生率逐漸增高，約5%10%25。缺損越大，脫垂的可能性越大。從本組病例分析來看，在合并脫垂的47例患者中，24歲2例，46歲11例，610歲17例，10歲以上1

7、7例，表明脫垂多發(fā)生在4歲以后，VSD直徑均超過1.0 cm。7例合并中至重度AI者，VSD直徑為1.32.0 cm，而3.0 cm的大VSD卻無明顯AI，說明VSD大小與AI的發(fā)生率不一定成正比。此外，由于高位VSD使左心室血液直接噴入肺動脈，因此SCVSD合并肺動脈高壓較多見。本組209例患者，P2亢進(jìn)165例，98例測壓顯示肺/體循環(huán)壓為0.280.96,0.45者52例，其中11例0.75。百事通 3.2手術(shù)方法SCVSD以補(bǔ)片修補(bǔ)為主，這主要是補(bǔ)片能加固主動脈瓣，防止加重AP和AI。本組補(bǔ)片191例，直接縫合18例，直接縫合者VSD直徑0.41.0 cm，這主要是對早期病例，前提是無

8、合并AP和AI，以23針墊片褥式及間斷“8”字縫合修補(bǔ)VSD，注意墊片針方向與主動脈瓣環(huán)平行，這樣可防止主動脈瓣皺折。補(bǔ)片修補(bǔ)SCVSD由于其部位特殊，與膜部VSD補(bǔ)片修補(bǔ)方法不一，為防止殘余瘺及損傷主動脈瓣和肺動脈瓣，在手術(shù)中我們強(qiáng)調(diào)：于肺動脈左、右瓣竇內(nèi)各置23針墊片針，縫線穿過瓣環(huán)，但不可縫住主動脈瓣；右心室切口對于SCVSD全貌顯露良好，操作較容易，在顯露上緣時可用探針鉤住肺動脈瓣竇進(jìn)行縫合，且右心室切口與肺動脈根部切口相比，對右心室功能并無太大影響；在兩瓣交界處，用一不帶墊片單針于竇外從左瓣根部進(jìn)針，右瓣根部出針，使之與置于左、右瓣竇內(nèi)近交界處的墊片針平行或有少許重疊，徹底閉合VSD

9、上緣，減少殘余瘺發(fā)生；為防止損傷主動脈瓣，可試灌注冷停搏液，讓主動脈瓣充盈，看清瓣環(huán)邊緣再進(jìn)針。通過上述措施，本組病例無殘余瘺發(fā)生，未發(fā)生新的AI，術(shù)前有輕度AI者術(shù)后均消失。3.3合并AI的處理術(shù)前診斷主要依靠超聲心動圖，特別是經(jīng)食道超聲心動圖效果更好6。對VSD合并輕度AI可僅行VSD修補(bǔ)即可，而對合并中至重度AI則應(yīng)盡量給予瓣膜修復(fù)而不是瓣膜置換3。修復(fù)方法主要有瓣膜成形術(shù)和瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)。對這兩種方法的效果有不同意見。有人認(rèn)為折疊延長之瓣膜游離緣以恢復(fù)脫垂主動脈瓣的幾何形狀可治療AI7。也有人認(rèn)為瓣環(huán)成形術(shù)較瓣葉折疊懸吊術(shù)效果更好8。本組合并AI16例患者中，輕度9例僅行VSD修補(bǔ)，7例合

10、并中至重度AI患者，1例行瓣膜折疊術(shù)，6例行瓣膜折疊懸吊術(shù)，即將延長脫垂瓣葉在近交界處帶墊片針折疊后再用墊片固定于對應(yīng)之主動脈壁上，恢復(fù)主動脈壁的生理解剖。未行瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)。1例行瓣膜折疊術(shù)患者術(shù)畢因心臟不能復(fù)蘇而死亡，其余患者術(shù)后恢復(fù)良好。3月后復(fù)查雜音消失，脈壓差正常，超聲未發(fā)現(xiàn)主動脈瓣返流。術(shù)中應(yīng)注意：術(shù)畢應(yīng)從主動脈側(cè)注水試驗3個瓣葉的對合情況；縫合必須縫在兩交界處的瓣環(huán)上，避免影響相鄰瓣葉的啟閉功能；折疊瓣葉長度應(yīng)適宜，防止折疊過多加重AI或折疊過少而效果不好。參考文獻(xiàn)2Onat T, Ahunbay G, Batmaz G,et al. The natural course of is

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