門診病歷書寫要求及內(nèi)容

1、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的各種記錄資料的總和， 是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的綜合反應(yīng)，病歷作為醫(yī)院珍貴的信息資料，為臨床教學(xué)科研等工作提供依據(jù)， 并具有法律效力。 各級(jí)醫(yī)院必須高度重視病歷書，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)病歷書寫工作的標(biāo)準(zhǔn)化和標(biāo)準(zhǔn)化管理。一份病歷的好壞直接反應(yīng)醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量和專業(yè)技術(shù)， 更反應(yīng)一個(gè)醫(yī)生最基本的專業(yè)知識(shí)和醫(yī)療水平， 為此今天我們大家一塊共同學(xué)習(xí)一下病歷的書寫。門診病歷書寫要求及內(nèi)容1、 門 （急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單檢驗(yàn)報(bào)告 、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2、 門 （急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、

2、職業(yè)、工作單位、住址，藥物過敏史等項(xiàng)目。3、 門 （急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、 必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、 診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、 診斷、 治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4、 門 （急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。5、 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。住院病歷書寫要求及內(nèi)容1、 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁

3、、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄） 、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。2、 住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料， 并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院后 24 小時(shí)內(nèi)完成； 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24

4、 小時(shí)內(nèi)完成， 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。3、 人院記錄的要求及內(nèi)容：（ 一 ） 患者一般情況內(nèi)容包括、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。（ 二 ） 主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（ 三 ） 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況， 應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫 并結(jié)合中醫(yī)問診要求， 記錄目前情況、伴隨癥狀。 內(nèi)容包括發(fā)病情況、 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、 伴隨癥狀、 發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、 睡眠和飲食等一般情況的變化、 以 及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊

5、密關(guān) 系但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段記錄。（四） 既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既住一般健康狀況、 疾病史、 傳染病史、 預(yù)防接種史、 手術(shù)外傷史、 輸血史 藥 物過敏史等。（五 ） 個(gè)人史婚育史，女性患者的月經(jīng)史，家族史。（ 六 ） 體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、一般情況（包括中醫(yī)四診的神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等） 皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、牌等），直腸肛門，外生殖器，脊柱、四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七 ） ?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八

6、） 輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果， 應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查， 應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。（九 ） 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師報(bào)據(jù)患者入院時(shí)情況綜合分析所作出的診斷。如初步診段為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明；（十 ） 書寫入院記錄的醫(yī)師簽名4、 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。 要求及內(nèi)容基本同入院記錄， 其特點(diǎn)有：主要是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)， 然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。5、 患者入院不足24 小時(shí)出院的可以書寫 24 小時(shí)內(nèi)人出院記錄

7、。內(nèi)容包括患者、性別、年齡、職業(yè)入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)矚、醫(yī)生簽名等。6、 患者人院不足24 小時(shí)死亡的，可以書寫 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、人院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過 ）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)生簽名等。7、 、 病程記錄是指繼住院志之后， 對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。 內(nèi)容包括患者的病情變化及證候變化情況、 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、 上級(jí)醫(yī)師查房意見、 會(huì)診意見、 醫(yī)師分析討論意見、 所采取的診療措施及效果、 醫(yī)囑更改及理由、 向患者及其近親家

8、屬告知的重要事項(xiàng)等。8、 病程記錄的要求及內(nèi)容：（一 ）首次病程記錄是指患者人院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄， 應(yīng)當(dāng)在患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成， 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、 診斷依據(jù)及鑒別診斷、 診療計(jì)劃等。 診斷依據(jù)包括中醫(yī)辯病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)， 鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。（二 ）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 由醫(yī)師書寫， 也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫， 書寫日常病程記錄時(shí) 首先標(biāo)明記錄日期， 另起一行記錄具體內(nèi)容，對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次， 記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 對(duì)病重患

9、者 至少 2 天記錄一次病程記錄， 對(duì)病情穩(wěn)定的患者， 至少 3 天記錄一次病程記錄， 對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5 天記錄一次病程記錄。（三 ）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、證候、 診斷、 鑒別診斷、 當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的、 專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 補(bǔ)充的病史和體征、 診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定， 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的、 專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 對(duì)病情的分析和診療意見等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職任職資格醫(yī)師查房的

10、記錄， 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的、 專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 對(duì)病情的分析和診療意見等。（四 ）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持， 召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困雄或療效不確切病例討論的記錄。 內(nèi)容包括討論日期、 主持人及參加人員、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，（五）交 （接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際， 交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。 交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成， 接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24 小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、 患者、 性別、 年齡、 主訴、 人院情況、 人院診斷、

11、診療經(jīng)過、 目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（六 ）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）：轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24 小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者蛙名、性別、年齡、主訴、人院情況、入院診斷、診療經(jīng)過，目前情況、 目前診斷， 轉(zhuǎn)科目的及注重事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃， 醫(yī)師簽名等。（七 ）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括人院日

12、期、小結(jié)日期、患者性別，年齡、主訴、人院情況、入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等交（接 ）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八 ）搶救記錄是指患者病情危重采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、 搶救時(shí)間及措施、 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（九 ）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)， 分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄， 內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。 申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況， 申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。 會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見， 會(huì)診諺

13、醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。（十 ）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷，手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注童事項(xiàng)等。（十一）術(shù)前討論記錄指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下 對(duì)擬施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施等進(jìn)行討淪的記錄。 內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、 手術(shù)指征， 手術(shù)方案、可能出理的意外及防范措施、參加討論者的，專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況麻醉前用藥、

14、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十三）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 特殊情況下由第一助手書寫時(shí) 應(yīng)有手術(shù)者簽名。 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目 （患者、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)） 、手術(shù)日期，術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十四）手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫， 內(nèi)容包括患者、 住院病歷

15、號(hào)（或病案號(hào) ） 、 手術(shù)日期，手術(shù)名稱， 術(shù)中護(hù)理情況、 所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、 巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)土簽名等。（十五 ）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷，麻醉方式、手術(shù)方式、 手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、 術(shù)后處理措施、 術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。9、 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況， 并由患者簽署同章手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱，術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者簽名，醫(yī)師簽名等。十、 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前， 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、 特殊治

16、療的相關(guān)情況， 并由患者簽署同意檢查、 治療的醫(yī)學(xué)文書。 內(nèi)容包括特殊檢查、 特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥且風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等十一、 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)， 應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過。出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。十二、 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和槍救經(jīng)過的記錄， 應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容包括人院日期、死亡時(shí)間、入院情況、人院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、槍救經(jīng)過 ）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

17、十三、 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或 具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持 對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。十四、 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改， 需要取消時(shí)， 應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注 “取消”宇樣并簽名。 一般情況下， 醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。 因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí) 護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。 搶救結(jié)束后， 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑

18、單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào) ）頁碼、起始日期和時(shí)間，長(zhǎng)期醫(yī)矚內(nèi)容、停止日期和時(shí)間，醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等，十五、 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、 檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào) ） 、檢查項(xiàng)目，檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等：十六、 體溫單為表格式，以護(hù)士埴寫為主。內(nèi)容包括患者、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào) 或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、 脈搏、 呼吸、 血壓、 大便次數(shù)、 出入液量、 體重、 住院周數(shù)等。十七、護(hù)理記錄分為一