濟南市職工醫(yī)療普通門診統(tǒng)籌方法

1、濟南市職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法第一條為進一步減輕職工基本醫(yī)療保險參保人的門診醫(yī)療費用負擔，提高參保人醫(yī)療保障水平，結(jié)合我市實際，制定本辦法。第二條本市職工基本醫(yī)療保險參保人員普通門診統(tǒng)籌適用本辦法。第三條普通門診統(tǒng)籌堅持“?；尽痹瓌t，保障參保人基本醫(yī)療水平，對基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)采取傾斜政策，引導(dǎo)參保人“小病進社區(qū)”，促進醫(yī)療資源的合理配置。第四條市社會保險行政部門主管我市職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌工作。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責普通門診統(tǒng)籌資金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作。第五條普通門診統(tǒng)籌所需資金由統(tǒng)籌基金和個人繳納共同承擔，其中個人部分，按照每人每月10元標準籌集。建立基本

2、醫(yī)療保險個人賬戶的參保人（含退休人員），由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)通過個人賬戶調(diào)整等方式從職工基本醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)；未建立基本醫(yī)療保險個人賬戶的參保人，按照上述標準繳納。第六條在一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保人普通門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標準和最高支付限額。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保人發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用累計計算起付標準，起付標準只負擔一次，按醫(yī)療機構(gòu)級別分別確定：市三級（含部隊三級,下同）定點醫(yī)療機構(gòu)1200元；二級及一級定點醫(yī)療機構(gòu)700元；定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)400元。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付普通門診費用的最高數(shù)額為1600元。超過的部分，由大額醫(yī)療費救助金解決

3、,最高支付限額為800元。第七條統(tǒng)籌金（包括職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費救助金，下同）支付普通門診統(tǒng)籌的數(shù)額不計入基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療費救助金最高支付限額。第八條在一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保人發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，在起付標準以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和個人按下列規(guī)定比例分別負擔：（一）在市三級定點醫(yī)療機構(gòu)的, 統(tǒng)籌基金負擔35%，個人負擔65%；（二）在二級及一級定點醫(yī)療機構(gòu)的,統(tǒng)籌基金負擔55%，個人負擔45%；（三）在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的，統(tǒng)籌基金負擔60%，個人負擔40%。由大額醫(yī)療費救助金解決的部分按照上述比例支付。建國前老工人統(tǒng)籌金負擔

4、比例較本條第一款和第二款同段提高5個百分點，個人負擔比例降低5個百分點。第九條參保人應(yīng)當自愿選擇一家普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，并與之簽訂濟南市職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。參保人未選擇普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)并與之簽訂協(xié)議的,不享受普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。第十條普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)確定后，一般在一個醫(yī)療年度內(nèi)不得變更。第十一條參保人擬選擇的門診規(guī)定病種和普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)為同一級別的,應(yīng)當選擇同一家（門診規(guī)定病種定點醫(yī)療機構(gòu)為專科醫(yī)院的除外)。第十二條參保人在非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌金不予支付。第十三條普通門診統(tǒng)籌處方外配及參保人在住院或家庭病床治療期

5、間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌金不予支付。第十四條參保人因本人定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不具備所需要的醫(yī)療條件而無法診治的，由定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責辦理轉(zhuǎn)往上級定點醫(yī)院的轉(zhuǎn)診手續(xù)，發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用由個人墊付，經(jīng)定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)審核后，按普通門診統(tǒng)籌規(guī)定予以結(jié)算。轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按照轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌支付待遇結(jié)算。轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)為?。ú浚┤壍?，起付標準按照市三級定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行，統(tǒng)籌金支付比例較市三級定點醫(yī)療機構(gòu)降低5個百分點，個人負擔比例相應(yīng)提高5個百分點。第十五條參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費用，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門審核后,納入普通門診統(tǒng)籌結(jié)算；參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)

6、生的急診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌金不予支付。參保人急診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費用、急診留觀轉(zhuǎn)住院留觀期間發(fā)生的醫(yī)療費用和門診規(guī)定病種參保人急診治療已核定病種疾病的醫(yī)療費用，不納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。第十六條普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格遵守基本醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生的各項法律、政策和規(guī)定，在參保人就醫(yī)過程中要因病施治，嚴格掌握適應(yīng)癥，做到合理診療，并向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)實時上傳門診醫(yī)療費用明細。第十七條普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行國家基本藥物目錄，一般診療費、基本的檢查檢驗和治療項目納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍，支付范圍以外的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌金不予支付。第十八條異地安置和長駐外地參保人員的管理單位（含用人單位、街道辦事處（鎮(zhèn)政府）人力資源和社會保障服務(wù)機構(gòu)等有責為參保人辦理社會保險相關(guān)手續(xù)的單位，下同）應(yīng)當為其辦理普通門診統(tǒng)籌異地備案手續(xù)。備案后，參保人在居住地選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，由個人先行墊付，報銷手續(xù)由管理單位攜帶上一醫(yī)療年度門診病歷、處方、有效費用單據(jù)、費用清單等門診醫(yī)療費用材料到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理。第十九條參保人在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)診療，憑個人社會保障卡結(jié)算個人負擔部分；統(tǒng)籌金支付部分由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算，采取按人包干付費、總量