桂林市基本醫(yī)療保險長期異地居住人員審批表

1、桂林市基本醫(yī)療保險長期異地居住人員審批表單位名稱： 單位醫(yī)保代碼： 審批號：姓名性別年齡人員類別填報時間醫(yī)保證號身份證號異地居住詳細(xì)地址聯(lián)系電話郵編異地居住原因：申請人： 年 月 日委托人：身份證號：聯(lián)系電話： 年 月 日居住地定點(diǎn)醫(yī)院（蓋章）：電話：經(jīng)辦人： 年 月 日居住地定點(diǎn)醫(yī)院（蓋章）：電話：經(jīng)辦人： 年 月 日當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門意見：（蓋章）年 月 日申請人單位意見（簽章）：聯(lián)系電話： （蓋章）經(jīng)辦人： 年 月 日桂林市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批意見：經(jīng)辦人： 年 月 日法人代表簽字：年 月 日辦理異地醫(yī)療保險須知一、辦理時間：自參加醫(yī)保日起三個月內(nèi)辦理，逾期只能在下年度13月辦理。二、有單位管理的

2、參保人由單位經(jīng)辦人收集相關(guān)資料后統(tǒng)一辦理。一次性繳費(fèi)的托管人員應(yīng)由本人攜帶資料到醫(yī)保所辦理。應(yīng)提供資料：1、桂林市基本醫(yī)療保險長期異地居住人員審批表，同時選擇兩家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或縣級以上公立醫(yī)院，并經(jīng)異地醫(yī)保部門蓋章確認(rèn)；2、本人身份證復(fù)印件；3、醫(yī)保證；4、單位統(tǒng)一辦理須提供花名冊，內(nèi)容包括：醫(yī)保證號、姓名、異地居住地址、聯(lián)系電話以及兩家定點(diǎn)醫(yī)院。三、委托他人辦理所需材料：1、桂林市基本醫(yī)療保險長期異地居住人員審批表； 2、本人身份證復(fù)印件；3、醫(yī)保證；4、委托書；5、代辦人身份證復(fù)印件。四、次年繼續(xù)異地居住的醫(yī)療申請的辦理：1、若原協(xié)議內(nèi)容不作更改的，可由醫(yī)保所直接轉(zhuǎn)下年度，不需再來市醫(yī)

3、保所續(xù)辦；2、如異地居住需變更居住地址、定點(diǎn)醫(yī)院或委托人的，則要提供第一次辦理異地協(xié)議所需的資料；3、取消異地醫(yī)療申請的應(yīng)在次年13月將桂林市基本醫(yī)療保險長期異地居住人員審批表交回市醫(yī)保所，同時取消異地居住醫(yī)療待遇； 4、因欠費(fèi)停保的參保人，停保期間不享受異地醫(yī)療待遇。五、門診費(fèi)用：自審批異地醫(yī)療協(xié)議后，當(dāng)年度醫(yī)保個人帳戶資金停止劃入醫(yī)保卡，其個人帳戶資金可在次年23月到醫(yī)保所領(lǐng)取現(xiàn)金，辦理異地申請前已劃入醫(yī)?？ǖ膫€人帳戶金額不能提取現(xiàn)金。異地門診實(shí)行年度定額包干，其標(biāo)準(zhǔn)為本人本年度個人帳戶資金，超支自理，醫(yī)保不予報銷。個人帳戶資金的領(lǐng)取應(yīng)由異地居住人員或委托人持桂林市基本醫(yī)療保險長期異地居住

4、人員審批表原件、復(fù)印件以及醫(yī)保證到市醫(yī)保所結(jié)算科辦理。六、異地住院需注意問題：1、必須在申請表中填寫的定點(diǎn)醫(yī)院住院。2、住院起五日內(nèi)務(wù)必電話通知市醫(yī)保所醫(yī)管科，醫(yī)管科電話：07732803892；3、異地遇突發(fā)性疾?。ɡ缧菘?、心絞痛、突發(fā)腦溢血等）可選擇附近公立醫(yī)院急診住院治療（不局限于申請表中的醫(yī)院），經(jīng)市醫(yī)保所審核病情確屬突發(fā)疾病的可按規(guī)定報銷相關(guān)的住院費(fèi)用。七、異地住院費(fèi)報銷需提供的材料：1、醫(yī)保證；2、異地審批表（原件及復(fù)印件）；3、發(fā)票；4、費(fèi)用清單；5、出院小結(jié)（原件及復(fù)印件）；6、出院證（原件及復(fù)印件）；7、托管人員每年報帳時需提供居住地派出所或村委會開具的居住證明及醫(yī)保所要求提供的其它材料（結(jié)算。 八、辦理異地住院費(fèi)報銷流程： 結(jié)算科登記醫(yī)療管理科審核結(jié)算科結(jié)算財務(wù)科領(lǐng)款。九、桂林市