桂林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期異地居住人員審批表

1、桂林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期異地居住人員審批表單位名稱： 單位醫(yī)保代碼： 審批號(hào)：姓名性別年齡人員類別填報(bào)時(shí)間醫(yī)保證號(hào)身份證號(hào)異地居住詳細(xì)地址聯(lián)系電話郵編異地居住原因：申請(qǐng)人： 年 月 日委托人：身份證號(hào)：聯(lián)系電話： 年 月 日居住地定點(diǎn)醫(yī)院（蓋章）：電話：經(jīng)辦人： 年 月 日居住地定點(diǎn)醫(yī)院（蓋章）：電話：經(jīng)辦人： 年 月 日當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)意見(jiàn)：（蓋章）年 月 日申請(qǐng)人單位意見(jiàn)（簽章）：聯(lián)系電話： （蓋章）經(jīng)辦人： 年 月 日桂林市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批意見(jiàn)：經(jīng)辦人： 年 月 日法人代表簽字：年 月 日辦理異地醫(yī)療保險(xiǎn)須知一、辦理時(shí)間：自參加醫(yī)保日起三個(gè)月內(nèi)辦理，逾期只能在下年度13月辦理。二、有單位管理的

2、參保人由單位經(jīng)辦人收集相關(guān)資料后統(tǒng)一辦理。一次性繳費(fèi)的托管人員應(yīng)由本人攜帶資料到醫(yī)保所辦理。應(yīng)提供資料：1、桂林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期異地居住人員審批表，同時(shí)選擇兩家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或縣級(jí)以上公立醫(yī)院，并經(jīng)異地醫(yī)保部門(mén)蓋章確認(rèn)；2、本人身份證復(fù)印件；3、醫(yī)保證；4、單位統(tǒng)一辦理須提供花名冊(cè)，內(nèi)容包括：醫(yī)保證號(hào)、姓名、異地居住地址、聯(lián)系電話以及兩家定點(diǎn)醫(yī)院。三、委托他人辦理所需材料：1、桂林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期異地居住人員審批表； 2、本人身份證復(fù)印件；3、醫(yī)保證；4、委托書(shū)；5、代辦人身份證復(fù)印件。四、次年繼續(xù)異地居住的醫(yī)療申請(qǐng)的辦理：1、若原協(xié)議內(nèi)容不作更改的，可由醫(yī)保所直接轉(zhuǎn)下年度，不需再來(lái)市醫(yī)

3、保所續(xù)辦；2、如異地居住需變更居住地址、定點(diǎn)醫(yī)院或委托人的，則要提供第一次辦理異地協(xié)議所需的資料；3、取消異地醫(yī)療申請(qǐng)的應(yīng)在次年13月將桂林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期異地居住人員審批表交回市醫(yī)保所，同時(shí)取消異地居住醫(yī)療待遇； 4、因欠費(fèi)停保的參保人，停保期間不享受異地醫(yī)療待遇。五、門(mén)診費(fèi)用：自審批異地醫(yī)療協(xié)議后，當(dāng)年度醫(yī)保個(gè)人帳戶資金停止劃入醫(yī)?？ǎ鋫€(gè)人帳戶資金可在次年23月到醫(yī)保所領(lǐng)取現(xiàn)金，辦理異地申請(qǐng)前已劃入醫(yī)保卡的個(gè)人帳戶金額不能提取現(xiàn)金。異地門(mén)診實(shí)行年度定額包干，其標(biāo)準(zhǔn)為本人本年度個(gè)人帳戶資金，超支自理，醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)。個(gè)人帳戶資金的領(lǐng)取應(yīng)由異地居住人員或委托人持桂林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期異地居住

4、人員審批表原件、復(fù)印件以及醫(yī)保證到市醫(yī)保所結(jié)算科辦理。六、異地住院需注意問(wèn)題：1、必須在申請(qǐng)表中填寫(xiě)的定點(diǎn)醫(yī)院住院。2、住院起五日內(nèi)務(wù)必電話通知市醫(yī)保所醫(yī)管科，醫(yī)管科電話：07732803892；3、異地遇突發(fā)性疾?。ɡ缧菘?、心絞痛、突發(fā)腦溢血等）可選擇附近公立醫(yī)院急診住院治療（不局限于申請(qǐng)表中的醫(yī)院），經(jīng)市醫(yī)保所審核病情確屬突發(fā)疾病的可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)相關(guān)的住院費(fèi)用。七、異地住院費(fèi)報(bào)銷(xiāo)需提供的材料：1、醫(yī)保證；2、異地審批表（原件及復(fù)印件）；3、發(fā)票；4、費(fèi)用清單；5、出院小結(jié)（原件及復(fù)印件）；6、出院證（原件及復(fù)印件）；7、托管人員每年報(bào)帳時(shí)需提供居住地派出所或村委會(huì)開(kāi)具的居住證明及醫(yī)保所要求提供的其它材料（結(jié)算。 八、辦理異地住院費(fèi)報(bào)銷(xiāo)流程： 結(jié)算科登記醫(yī)療管理科審核結(jié)算科結(jié)算財(cái)務(wù)科領(lǐng)款。九、桂林市