凝血4項(xiàng)的臨床應(yīng)用

1、.凝血4項(xiàng)的臨床應(yīng)用.凝血4項(xiàng)包括：1.血漿凝血酶原時(shí)間(PT)及由其衍生的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(1NR)2.活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)3.凝血酶時(shí)間(TT)4.血漿纖維蛋白原(Pbg)。 .凝血4項(xiàng)檢測(cè)臨床意義n出血性疾病的篩查與診斷，如：先天性凝血因子缺乏、嚴(yán)重肝病等。n血栓前狀態(tài)的檢查，如：糖尿病、腫瘤n彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷n各種抗凝治療的用藥指導(dǎo)和預(yù)后估計(jì)。.一、凝血酶原時(shí)間（PT）實(shí)驗(yàn)原理 模擬外源性凝血所需條件，測(cè)定血漿凝固的時(shí)間。本實(shí)驗(yàn)不僅反映凝血酶原水平，也反映了因子、和纖維蛋白原在血漿中的水平，是評(píng)價(jià)外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)的篩選實(shí)驗(yàn)。即在待檢的乏血小板血漿中

2、加入過(guò)量的組織凝血活酶（兔腦、胎盤(pán)、肺組織等浸出液）和Ca2+，使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，后者使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。觀察血漿凝固的時(shí)間，此即凝血酶原時(shí)間。.凝血酶原時(shí)間（PT）反應(yīng)原理 兔腦或胎盤(pán)（含組織因子） 因子 活化因子（a） 因子 a - Ca2+ 磷脂 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白 血液凝固.凝血酶原時(shí)間（PT）檢測(cè)臨床意義n檢查外源性凝血因子的一種過(guò)篩試驗(yàn)，用來(lái)證實(shí)先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原和凝血因子V、X的缺陷或抑制物的存在。n用于監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的用量，是監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的首選指標(biāo)之一。n作為肝臟合成蛋白質(zhì)功能的檢測(cè)手段。因?yàn)?，除了鈣離子和組織因子外，其余凝血

3、因子均為蛋白質(zhì)，在肝臟合成，因此，嚴(yán)重肝病時(shí)，凝血因子合成障礙，PT延長(zhǎng)。 .凝血酶原時(shí)間（PT）正常參考值 1113秒。異常臨界值 較正常對(duì)照值延長(zhǎng)大于3秒。.凝血酶原時(shí)間（PT）異常的原因（1）延長(zhǎng)（3秒）原因 ：n廣泛而嚴(yán)重的肝臟實(shí)質(zhì)性損傷，如急性重癥肝炎及肝硬化，合成凝血因子減少，導(dǎo)致PT延長(zhǎng)。n先天性外源性凝血因子、V、X減少及纖維蛋白原的缺乏。n獲得性凝血因子缺乏，如：急性DIC消耗性低凝期，凝血因子因大量消耗而減少；原發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，由于纖維蛋白被溶解，血栓形成障礙，導(dǎo)致PT延長(zhǎng)；維生素K缺乏，、X因子合成障礙，PT延長(zhǎng)；血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)存在：如服用口服香豆素抗凝劑，拮抗了維生

4、素K的轉(zhuǎn)化，7-羧化酶的活性受到抑制，繼而抑制了含有谷氨酸殘基的、X等凝血因子的羧基化，使其處于無(wú)活性狀態(tài)；其他抗凝劑如：肝素、FDP的應(yīng)用。.血漿凝血酶原時(shí)間（PT）異常的原因（2）2. PT縮短原因：nDIC早期呈高凝狀態(tài)。n血栓栓塞性疾病和其他血栓前狀態(tài)(凝血因子和血小板活性增高及血管損傷等)。n口服避孕藥，主要為雌激素類(lèi)避孕藥，可增強(qiáng)某些凝血因子的活性，同時(shí)抑制某些抗凝因子的活性，導(dǎo)致高凝狀態(tài)。n先天性凝血因子V增多。.PT在口服抗凝劑監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用 口服抗凝劑一般在給藥后的12周需每日進(jìn)行PT檢測(cè)，使PT延長(zhǎng),并維持在正常對(duì)照值的2倍。 但是，由于各實(shí)驗(yàn)室使用的試劑不同，凝血活酶來(lái)源不

5、一，因此，各實(shí)驗(yàn)室報(bào)道的PT值難以直接進(jìn)行比較。為了標(biāo)準(zhǔn)化不同凝血活酶試劑的效價(jià)，統(tǒng)一判斷治療效果， WHO推薦使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）作為口服抗凝劑監(jiān)測(cè)的首選指標(biāo)。 .國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值-INR（1）nINR：是指患者凝血酶原時(shí)間(PT)與正常對(duì)照凝血酶原時(shí)間之比的ISI次方 即 INR=(患者PT正常對(duì)照PT平均值)ISI。 ISI：國(guó)際敏感度指數(shù)。 國(guó)際敏感指數(shù)(ISI)表示凝血活酶的敏感性。WHO提出以人腦凝血活酶67/40批號(hào)作為標(biāo)準(zhǔn)品， 即其ISI定為， ISI表示各種制劑與67/40之間的相互關(guān)系。 各廠家凝血活酶因來(lái)源不同，制備方法不同，其凝血活酶的敏感性不同，導(dǎo)致PT結(jié)果在不

6、同實(shí)驗(yàn)室中存在很大差異，但測(cè)得的INR值卻相同，為了使測(cè)得的結(jié)果具有可比性，應(yīng)使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）作為口服抗凝劑監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。 .國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值-INR（2）n正常參考值 。n在監(jiān)控中的應(yīng)用 目前國(guó)際上強(qiáng)調(diào)用INR來(lái)監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的療效并調(diào)整用藥劑量。臨床血栓性疾病應(yīng)用口服抗凝劑過(guò)程中，當(dāng)時(shí)，抗凝效果差；時(shí)，出血幾率增加；時(shí)，出血幾率急劇增加。 INR的允許范圍一般為3.0(平均左右)，既可保證治療效果，也使出血風(fēng)險(xiǎn)維持在較低水平。.二、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）n 檢測(cè)原理 該試驗(yàn)是在體外模擬內(nèi)源性?xún)?nèi)源性凝血的所有條件，測(cè)定血漿凝固的時(shí)間，以評(píng)價(jià)內(nèi)源性?xún)?nèi)源性凝血系統(tǒng)是否正常。即在

7、待檢的乏血小板血漿中加入激活劑（腦磷脂-鞣花酸懸液，腦。腦磷脂代替血小板提供凝血催化表面，鞣花酸激活因子），在鈣離子作用下觀察血漿凝固所需要的時(shí)間，此即為活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。n正常參考值3243秒。n異常臨界值 較正常對(duì)照值延長(zhǎng)10秒以上。.APTT反應(yīng)原理 激活劑(鞣花酸) 因子 a 因子 a a-Ca2+ -Ca2+ 磷脂 因子 a 血小板-Ca2+- 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白.APTT檢測(cè)的臨床意義1.內(nèi)源性凝血途徑包括:l凝血活酶形成: 需要凝血因子、參與。l凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟福盒枰蜃覸、因子X(jué)、Ca2+、凝血酶原參與。l 纖維蛋白原轉(zhuǎn)變纖維蛋白：需要纖

8、維蛋白原參與。2. APTT檢測(cè)的臨床意義l是檢查內(nèi)源性凝血途徑的一種過(guò)篩試驗(yàn)，是用來(lái)檢測(cè)先天性或獲得性凝血因子、的缺陷或是否存在它們相應(yīng)的抑制物。l可用來(lái)檢測(cè)凝血因子V、X、激肽釋放酶原和高分子量激肽釋放酶原是否缺乏。l由于肝素依賴(lài)于抗凝血酶(AT-)，發(fā)揮絲氨酸蛋白酶抑制3的作用，主要作用于內(nèi)源性凝血途徑的XIa、XIa、Xa、和凝血酶等絲氨酸蛋白酶，使其滅活。所以APTT成為檢測(cè)普通肝素的首選指標(biāo)。.APTT異常的原因1. 延長(zhǎng)10秒 內(nèi)源性凝血途徑所涉及凝血因子、缺乏時(shí)，內(nèi)源性凝血功能障礙，如血友病甲、血友病乙；肝臟疾病時(shí)，凝血酶原(因子)及凝血因子V、X減少和纖維蛋白原合成不足；低(

9、無(wú))纖維蛋白血癥或纖溶亢進(jìn)，導(dǎo)致纖維性血栓形成障礙；口服抗凝劑和肝素治療時(shí)，凝血因子合成或活性受到抑制。2. 縮短凝血因子如、X活性增高；高凝狀態(tài)、血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如DIC高凝期、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、腦血管病變、糖尿病伴血管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成時(shí)，促凝物質(zhì)進(jìn)入血液及凝血因子的活性增高；血小板增多癥；抽血不順利使血液中混人大量組織液時(shí)，凝血激活。.APTT檢測(cè)的臨床應(yīng)用 是監(jiān)測(cè)肝素用量的首選指標(biāo)。應(yīng)用肝素的第12天內(nèi)，應(yīng)每46小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，以后酌情決定每天的監(jiān)測(cè)次數(shù)。靜脈注射或皮下紿藥時(shí)，采血時(shí)間應(yīng)選擇在二次用藥的中點(diǎn)，或下一次藥之前；若靜脈持續(xù)滴注，則無(wú)時(shí)間限制。肝素用于

10、靜脈血栓形成時(shí)，APTT測(cè)定值為同時(shí)測(cè)定正常對(duì)照值的倍即可。肝素用于治療的安全有效范圍是正常對(duì)照的倍(APTT與血漿肝素濃度有中度相關(guān)性，此時(shí)血漿肝素濃度為ml)。APTT在肝素濃度為ml的范圍內(nèi)敏感度較好，當(dāng)肝素濃度超過(guò)ml時(shí)(如體外循環(huán)等情況下使用大劑量肝素時(shí))，將超過(guò)APTT的監(jiān)測(cè)范圍，這時(shí)應(yīng)使用活化的凝血時(shí)間(ACT)來(lái)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 .三、凝血酶時(shí)間（三、凝血酶時(shí)間（TT）檢測(cè)）檢測(cè)n檢測(cè)原理 ：檢測(cè)纖維蛋白原在轉(zhuǎn)化成纖維蛋白中，是否存在異常的抗凝現(xiàn)象。即在待檢測(cè)的乏血小板血漿中直接加入凝血酶，將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，從酶加入到血漿凝固的時(shí)間即TT。 n正常參考值 1618秒。n異常

11、臨界值 較對(duì)照值延長(zhǎng)大于3秒。.TT檢測(cè)反應(yīng)原理檢測(cè)反應(yīng)原理 過(guò)量凝血酶 血漿中的可溶性纖維蛋白原 纖維蛋白（不溶性）.TT檢測(cè)的臨床意義檢測(cè)的臨床意義1.是反映血漿內(nèi)纖維蛋白原水平及血漿中肝素樣物質(zhì)多少的指標(biāo)。 纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白是凝血途徑的最后通路，肝素可抑制凝血酶催化的纖維蛋白形成，纖維蛋白原減少或使用肝素，TT延長(zhǎng)。2.反映體內(nèi)的纖溶狀態(tài)。纖溶系統(tǒng)激活時(shí)，纖維蛋白降解， TT延長(zhǎng)。.TT異常的原因異常的原因n血漿中纖維蛋白原明顯減少或存在結(jié)構(gòu)異常時(shí)。n血循環(huán)中有抗凝血酶物質(zhì)(如肝素)時(shí)，導(dǎo)致纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)化障礙，TT延長(zhǎng)。n由于原發(fā)性纖溶很少見(jiàn)，所以TT延長(zhǎng)主要見(jiàn)于DIC

12、低凝期，大量纖維蛋白原消耗后，導(dǎo)致纖維蛋白生成障礙。.TT監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用 用于監(jiān)測(cè)溶栓狀態(tài)和粗略監(jiān)測(cè)肝素的劑量。溶栓治療開(kāi)始后4小時(shí)及之后，每612小時(shí)需監(jiān)測(cè)TT，TT控制在正常對(duì)照值的倍為宜，若TT延長(zhǎng)5倍應(yīng)立即停止溶栓治療。尿激酶劑量在輸注12小時(shí)后TT自4060秒變成20-30秒，則劑量自每小時(shí)4000Ukg增至每小時(shí)5000Ukg，6小時(shí)后復(fù)查T(mén)T，若回到4060秒則繼續(xù)輸注；若TT仍低于溶栓治療范圍則改肝素治療。肝素治療中TT測(cè)定值為同時(shí)測(cè)定的正常值的倍時(shí)，較為安全有效。但是，目前不提倡用TT作為監(jiān)測(cè)肝素的指標(biāo)。.四、纖維蛋白原（維蛋白原（Fbg）1. 檢測(cè)原理 Fbg即凝血因子I，

13、是血液中含量最高的凝血因子，既是凝血酶作用的底物又是高濃度纖溶酶的靶物質(zhì)，在凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)中同時(shí)發(fā)揮重要作用。檢測(cè)時(shí)，F(xiàn)bg作為底物，在凝血酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，通過(guò)比濁原理計(jì)算出Fbg含量，即Fbg值。2. 正常參考值 24gL。.纖維蛋白原（維蛋白原（Fbg）檢測(cè)的意義nFbg是凝血過(guò)程中的主要蛋白質(zhì)，因而可以反映凝血的原料是否足夠。nFbg是急性時(shí)相蛋白，與C反應(yīng)蛋白(CRP)相似，但不如CRP敏感。nFbg可以作為評(píng)價(jià)肝臟功能指標(biāo)，肝臟功能下降時(shí)，F(xiàn)bg合成下降。.纖維蛋白原（維蛋白原（Fbg）異常原因（1）1.增加 Fbg增高除了生理情況下的應(yīng)激反應(yīng)和妊娠晚期外，主要出現(xiàn)在下

14、列情況機(jī)體感染；毒血癥、肝炎、輕度肝炎、膽囊炎及長(zhǎng)期局部炎癥；無(wú)菌性炎癥：糖尿病、腎病綜合征、尿毒癥、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；糖尿病酸中毒；心血管疾?。簞?dòng)脈硬化癥、腦血栓、血栓靜脈炎、心肌梗死、放射治療；婦女經(jīng)期、妊娠晚期、妊娠高血壓疾病及劇烈運(yùn)動(dòng)后；放療后，灼傷、休克、外科大手術(shù)后，惡性腫瘤等。.纖維蛋白原（維蛋白原（Fbg）異常原因（2）2.減少肝臟疾?。郝愿窝住⒏斡不?、急性肝萎縮，F(xiàn)bg合成減少；砷、氯仿、四氯化碳中毒均可使纖維蛋白原減少；DIC：因纖維蛋白原消耗及繼發(fā)性纖溶活性亢進(jìn)纖維蛋白原呈進(jìn)行性下降；原發(fā)性纖維蛋白原缺乏癥和原發(fā)性纖溶活性亢進(jìn)。.纖維蛋白原（維蛋白原（Fbg）檢測(cè)的臨床應(yīng)用 溶栓治療過(guò)程中，由于持續(xù)應(yīng)用溶栓劑使機(jī)體處于高纖溶狀態(tài)，故Fbg較治療前明顯下降，一般降至L。于治療開(kāi)始數(shù)小時(shí)后，血漿L，提示可能會(huì)發(fā)生出血，此時(shí)可根據(jù)病情調(diào)整溶栓劑用量或適當(dāng)補(bǔ)充纖維蛋白原。. 小結(jié)（1）凝血4項(xiàng)在臨床上主要用于協(xié)助診斷和監(jiān)測(cè)溶栓和抗凝治療。1. 在診斷上：lPT主要用于判斷外源性凝血途徑有無(wú)異常。lAPTT主要用于判斷內(nèi)源性凝血途徑是否存在異常，lTT實(shí)際上就是檢測(cè)凝血的沖刺階段，即凝血酶引發(fā)纖維蛋白交聯(lián)這一過(guò)程是否順利，這條通路是否通暢。主要用于檢測(cè)纖維蛋白原質(zhì)量是否符合要求，是否存在纖溶亢進(jìn)。lFbg實(shí)際上是反映凝