直立傾斜試驗在血管迷走性暈厥中的應用

1、青海省衛(wèi)生廳開展新技術、新業(yè)務、新方法項目申報書項目名稱:直立傾斜試驗在血管迷走性暈厥中的應用所屬學科:臨床醫(yī)學完成時間:2008年11月10日完成單位:青海省心血管病?？漆t(yī)院主要完成人員:邊惠萍楊良瑞朱芳一吳玉梅馬曉峰祝存奎馬生龍一、當前國內(nèi)外同類研究、同類技術的綜合比較暈厥是一種短暫的、具有自限性的意識喪失,此癥狀發(fā)作迅速且常導致自主體位失控,隨后患者在短時間內(nèi)可自然恢復。產(chǎn)生暈厥的機制是大腦的血流灌注不足:研究顯示腦血流中斷68 s 或腦組織氧供下降20 %便足以引起意識喪失。研究報道暈厥的發(fā)病率為612/ 1000 人年。暈厥最常見的病因是神經(jīng)心源性,其次為心律失常。血管迷走性暈厥(v

2、asovagal syncope ,VVS 是神經(jīng)心源性暈厥的一種,根據(jù)血壓和心率的變化將VVS 分為3 種類型:心臟抑制型(心率減慢為主 、血管抑制型(血壓下降為主 及混合型(心率和血壓均明顯下降 。VVS 是由于自主神經(jīng)系統(tǒng)功能不良所致,表現(xiàn)為外周血管阻力和心率的調(diào)節(jié)異常,占暈厥發(fā)作總數(shù)的40 % ,是臨床常見的暈厥類型。傾斜試驗(tilt table testing , TTT 可通過體位改變再現(xiàn)VVS 的發(fā)作。1986 年英國學者Kenny 等首次將此項技術應用于臨床,目前已成為診斷和評價VVS以及其他原因所致暈厥的重要有效方法。多年來,國內(nèi)外學者做了大量實驗室和臨床研究。1:傾斜試驗

3、原理人體從臥位變?yōu)榱⑽粫r,由于重力的作用,在最初10 s 內(nèi)約有0151 L 的血液從胸腔流向膈肌下方的容量性靜脈系統(tǒng);另外,隨著時間延長,毛細血管通透性增高會造成血漿容量減少約700 ml 。以上原因會導致血液過度蓄積于下肢,而循環(huán)血漿容量和回心血量減少,引起中心靜脈壓、每搏輸出量及動脈血壓的下降。正常人可通過自主神經(jīng)系統(tǒng)迅速調(diào)節(jié)以適應這些變化:位于主動脈弓和頸動脈竇的動脈機械感受器可感知壓力變化,反射性引起交感神經(jīng)張力升高,表現(xiàn)為心率加快、收縮壓輕度下降、舒張壓輕度升高,平均動脈壓不變,這是正常的代償性生理反應,如果直立時間延長,體液因素也會參與到調(diào)節(jié)機制中。而VVS 患者由于存在神經(jīng)體液

4、調(diào)節(jié)障礙,直立后下肢血液蓄積程度較嚴重,回心血量減少,使得交感神經(jīng)張力持續(xù)增高,導致心室收縮力顯著增加,過度刺激左心室后下壁的壓力感受器(一種無髓鞘的C 神經(jīng)纖維 ,結果誘發(fā)Bezold2J arisch反射,使迷走神經(jīng)張力增高,反饋性地抑制交感神經(jīng),在二者平衡中迷走張力占優(yōu)勢?；颊叱霈F(xiàn)心動過緩、血壓下降,導致大腦驟然缺血,發(fā)生暈厥。由于患者這樣的直立反應與臨床的暈厥表現(xiàn)相似,因此被用以輔助診斷VVS。2:傾斜試驗方案及要求211:試驗過程傾斜試驗主要包括兩個階段:基礎傾斜試驗和藥物激發(fā)傾斜試驗。受試者一般先作基礎試驗,如為陰性結果,再作藥物激發(fā)試驗。212:國際指南及相關要求1996 年,

5、美國心臟病學會(ACC 對1985 至1995 年全球發(fā)表的關于TTT 評價暈厥的所有英文文獻進行回顧, 并發(fā)表了“傾斜試驗評價暈厥”的專題文件,1998 年中華心血管病雜志編委會傾斜試驗對策專題組提出了我國的“傾斜試驗用于診斷血管迷走性暈厥的建議”;2001 年歐洲心臟病學會( ESC 公布的暈厥治療指南中提出了“傾斜試驗的推薦方法”, 在2004 年的指南更新中并未改動。目前TTT 尚無明確統(tǒng)一的試驗方案,在傾斜角度、時程以及藥物選擇上未取得一致意見,只是在試驗環(huán)境、設備要求和主要程序步驟上達成了原則上的共識:即環(huán)境安靜、光線暗淡、室溫適宜;傾斜床要求有腳踏板、護欄,胸膝關節(jié)處有固定帶,能

6、平穩(wěn)、迅速傾斜和放平(1015 s 內(nèi) ;患者試驗前禁食一夜或> 4 h ,國內(nèi)要求若為首次試驗,應停用心血管活性藥物5 個半衰期以上;受試前平臥至少5 min ,若用異丙腎上腺素則需建立靜脈通道;試驗過程中應同步監(jiān)測心率與血壓。除上述共識之外,傾斜角度要求不一:可取60°80°,常用70°時程上也有差異:基礎試驗階段ACC 推薦為3045 min , ESC 認為2045 min 均可,而國內(nèi)建議成人和老年人均應達到45 min ,兒童可適當縮短;關于藥物激發(fā)試驗時程ACC 及國內(nèi)指南未作明確規(guī)定, ESC 建議1520 min ;激發(fā)藥物國內(nèi)的建議仍為多

7、階段異丙腎上腺素激發(fā)試驗,而ACC 及ESC 都將異丙腎上腺素(13g/ min 和硝酸甘油(舌下噴霧400g 作為推薦藥物,且在患者保持傾斜位時實施。213:不同藥物激發(fā)試驗的比較不明原因暈厥患者中基礎傾斜試驗的陽性率只約為40 %,因此藥物激發(fā)試驗成為提高TTT 敏感性的有效措施。常用藥物包括異丙腎上腺素和硝酸甘油,其他還有二硝酸異山梨醇酯和腺苷等。最近有用酒精來誘發(fā)12 例酒精相關性暈厥患者發(fā)作的文獻報道7 。研究發(fā)現(xiàn),暈厥前血漿兒茶酚胺水平明顯升高,因此用異丙腎上腺素可以增加TTT 敏感性。異丙腎上腺素對1 和2 受體均有強大的激動作用。作用于心臟1 受體,使心收縮力增強,心率加快,傳

8、導加速,心輸出量和心肌耗氧量增加;作用于血管平滑肌2 受體,使骨骼肌血管明顯舒張,血管總外周阻力降低。硝酸甘油為擴血管藥,使血液貯積于靜脈及下肢血管,回心血流量減少,引起血壓下降。兩種藥物對自主神經(jīng)作用的不同在于:異丙腎上腺素直接興奮交感神經(jīng),而硝酸甘油間接興奮交感神經(jīng)。1994 年,Raviele 等建議在TTT 中應用硝酸甘油,后來推薦采用舌下含化代替靜脈應用。大量研究顯示硝酸甘油耗時少、易操作、陽性率高,敏感性為81 % ,特異性為75 %。最近國內(nèi)學者報道,應用硝酸甘油進行傾斜試驗的陽性率較異丙腎上腺素高(46.9 %vs1 30.7 % ;而總試驗時間明顯短且不良反應發(fā)生率較低(32

9、6 例 。此外硝酸甘油可增強對暈厥患者復發(fā)危險的預測,研究報道:應用硝酸甘油的TTT 陽性患者,結合臨床特征如性別、癥狀等可預測一年內(nèi)VVS 的復發(fā)情況,復發(fā)率為34 % 。目前,基礎試驗時程尚未確定。許多研究發(fā)現(xiàn)20 min 較45 min 基礎試驗的特異性高,且重復性,這種方法稱為意大利方法。最近Aert s認為直接進行硝酸甘油激發(fā)試驗,時程控制在15 min 之內(nèi),也可對VVS 提供較高敏感性和特異性。老年患者由于受體的數(shù)量和敏感性下降, 減少了異丙腎上腺素觸發(fā)暈厥的可能性。Delepine 等報道年齡大于60 歲患者硝酸甘油組陽性率大于異丙腎上腺素組?？傊?硝酸甘油有較高的敏感性,完成

10、試驗時間短、不良反應少,方便易行,可作為臨床診斷不明原因暈厥的手段,尤其對伴有高血壓、心律失常、缺血性心臟病及老年患者更為適用。目前認為傾斜試驗可作為診斷血管迷走性暈厥和其他不明原因暈厥的“金標準”。我們在近一年來對因部分暈厥發(fā)作就診的病人進行直立傾斜試驗檢查,藥物激發(fā)試驗中硝酸甘油組陽性率大于異丙腎上腺素組,故我們應用硝酸甘油進行試驗,觀察其對管迷走性暈厥的診斷意義。二、詳細技術內(nèi)容(總體思路、技術方案、創(chuàng)新點、實施效果、達到的水平、存在的問題(一:病人的的選擇我們嚴格按照以下的適應癥及禁忌癥選擇病人,共帥選6患者,其中女性5例,男性1例,平均年齡38歲。I 類適應證: (1 反復暈厥或從事

11、高危性工作的患者單次暈厥,無論是否提示血管迷走性暈厥、有或無器質性心臟病,但通過一定的檢查已排除暈厥的其他原因。(2 暈厥的原因已明確,但需進一步確定對神經(jīng)介導性暈厥的易感性,以調(diào)整治療計劃。(3 作為評價運動誘發(fā)或運動相關性暈厥的檢查。類適應證: (1 鑒別驚厥性暈厥與癲癇。(2評估反復不明原因跌倒。(3 評估反復眩暈或近似暈厥。(4 評估有周圍神經(jīng)病變或自主神經(jīng)功能衰竭患者的不明原因暈厥。(5 追蹤評價治療效果。(6 反復發(fā)作的特發(fā)性暈厥。(7 反復發(fā)作的短暫性腦缺血。(8 慢性疲勞綜合征。(9 嬰兒猝死綜合征。類適應證: (1 單次暈厥發(fā)作,不伴外傷史或非高危工作患者,臨床上明顯支持VV

12、S 診斷的患者。(2 暈厥原因明確,明確神經(jīng)介導的易感性,并不改變治療計劃的患者。禁忌證: (1 主動脈瓣狹窄或左室流出道嚴重阻塞;嚴重二尖瓣狹窄、冠狀動脈近端狹窄及腦血管狹窄的暈厥患者。(2 妊娠。(3 患者拒絕。(二方法術前應停用心血管活性藥物5 個半衰期以上,同時禁食4 h,所處環(huán)境安靜、光線暗淡、室溫適宜,固定胸部與髖、膝關節(jié)于傾斜臺上,足部站于擋板上,傾斜臺采用可迅速變位的X光機床。建立靜脈通道,連接床旁血壓儀和心電監(jiān)護儀。為盡可能地減少心電信號干擾,記錄心電信息,另連接24 h動態(tài)心電監(jiān)護儀,以利于回放試驗過程的心電信息,取得客觀的數(shù)據(jù)證據(jù)。備好搶救藥物、除顫儀等。先平臥位監(jiān)測基礎

13、心率、血壓等數(shù)據(jù),受試前平臥至少5 min ,取70°傾斜角度行基礎傾斜觀察30分鐘。如未發(fā)作,再行硝酸甘油激發(fā)試驗,舌下含服硝酸甘油0.5mg(國產(chǎn),仍傾斜70°,觀察30 分鐘。(三結果判定陽性判定:血壓下降 收縮壓80 mm Hg (1 mm Hg = 01133 kPa 和/ 或舒張壓50 mm Hg ,或平均動脈壓下降25 %和/ 或心率減慢(竇性心動過緩< 50 次/ 分,竇性停搏代以交界性逸搏心律,一過性二度或以上房室傳導阻滯或> 3 s心臟停搏 ,且患者出現(xiàn)接近暈厥(面色蒼白、胸悶出汗、聽力減退,反應遲鈍、黑朦 或暈厥癥狀即可判為陽性。暈厥或接近

14、暈厥的癥狀對于陽性的判斷有重要意義。(三試驗結果直立傾斜試驗6例患者中,5例陽性,其中5例均為女性,診斷明確后這5例患者行傾斜訓練,鍛煉時患者自站立,背向墻壁傾斜15°,在家人的密切注視保護下,以不誘發(fā)暈厥或暈厥先兆為前提,每次1040 min,每日23次,采用逐漸加量、逐漸延長時間的方法,循序漸進,持之以恒訓練,隨訪觀察1年,觀察發(fā)作次數(shù)及發(fā)作程度。5陽性者行傾斜訓練,3例堅持訓練者暈厥發(fā)作次數(shù)明顯減少、程度減輕;2隨訪丟失。(三分析傾斜試驗一般是安全的,但對于反應嚴重的患者,特別是心臟抑制型患者有一定風險,因此臨床表現(xiàn)典型者應當避免TTT。高度懷疑VVS 又不能排除病態(tài)竇房結綜合

15、征、房室傳導阻滯時應當先進行電生理檢查。TTT 可出現(xiàn)一些嚴重反應如心臟停搏、室性心律失常、心房顫動和反復陣發(fā)性房室傳導阻滯等。臨床上不明原因暈厥的患者的首要問題是明確有無器質性心臟病和ECG 異常。應先進行心臟檢查包括超聲心動圖、運動試驗、Holter 、植入性心電循環(huán)記錄儀或電生理檢查。如未發(fā)現(xiàn)引起暈厥的心臟病證據(jù),應對反復發(fā)作或嚴重的暈厥患者進行神經(jīng)反射性暈厥方面的檢查,包括傾斜試驗和頸動脈竇按摩。ESC 指南指出:無器質性心臟病的暈厥患者,如TTT 復制出發(fā)作時的癥狀,則可確定VVS 的診斷;而有器質性心臟病的患者,如TTT 陽性,診斷之前必須排除心源性暈厥。TTT 是診斷VVS 的重

16、要方法,通過研究患者的血流動力學反應有利于指導治療:如起搏器主要用于嚴重心臟抑制型的患者;液體潴留類藥物及血管收縮劑,對低血壓患者可能有用;但TTT 在評估不同治療方法有效性方面存在爭議。由于方法學上本身存在試驗方案不統(tǒng)一等問題,對TTT 結果的判斷要結合臨床和試驗方案。如果臨床表現(xiàn)為典型VVS ,陰性結果也不能排除診斷。反之,如果采用的是比較激進的方案,需要警惕假陽性。事實上,傾斜試驗評價的是心血管系統(tǒng)的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能,對于神經(jīng)介導性暈厥的診斷都有價值,并不局限VVS。傾斜試驗是目前廣泛應用于診斷VVS 的一種方法, 但最近也有文章對其價值提出了挑戰(zhàn):認為對病史明確、癥狀明顯、發(fā)作頻繁的VVS 患者診斷意義不大,為其不能指導對VVS 的治療等。需要更多的研究進一步評價傾斜試驗對VVS以及其他不明原因暈厥的診斷及指導治療的作用。三、社會效益及經(jīng)濟效益情況臨床上不明原因暈厥的患者的首要問題是明確有無器質性心臟病和ECG 異常。應先進行心臟檢查包括超聲心動圖、運動試驗、Holter 、植入性心電循環(huán)記錄儀或電生理檢