護(hù)理碩研開(kāi)題論證報(bào)告書(shū)

1、編號(hào)南方醫(yī)科大學(xué)研究生開(kāi)題論證報(bào)告書(shū)學(xué)科專業(yè)：護(hù)理學(xué)研究方向：醫(yī)院感染控制課題名稱：內(nèi)鏡生物膜現(xiàn)狀調(diào)研及手工刷洗效果的研究課題來(lái)源：自選研究生姓名：導(dǎo)師姓名職務(wù)：研究時(shí)間：2010年10月1日起2011年12月1日止論證日期：2010年12月9日說(shuō) 明一、研究生作開(kāi)題論證報(bào)告，是審核課題是否符合科學(xué)性、可行性的要求及學(xué)位論文進(jìn)度計(jì)劃，保證學(xué)位論文質(zhì)量的有力措施，也是對(duì)研究生階段考核。研究生在正式開(kāi)題前都必須認(rèn)真作好開(kāi)題論證報(bào)告。二、研究生作開(kāi)題論證報(bào)告，一般要邀請(qǐng)與本課題研究?jī)?nèi)容關(guān)系密切的相關(guān)學(xué)科專家教授35名及所在學(xué)院（研究所或醫(yī)院）主管部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)參加。報(bào)告會(huì)由本科室主任或指導(dǎo)教師主持。三、經(jīng)

2、嚴(yán)格論證，對(duì)于選題合適，方法得當(dāng)?shù)目膳鷾?zhǔn)開(kāi)題，對(duì)于尚有不足，必須按要求修改補(bǔ)充，必要時(shí)重新作論證報(bào)告。四、開(kāi)題論證報(bào)告書(shū)中各項(xiàng)內(nèi)容，都要實(shí)事求是，逐條認(rèn)真填寫(xiě)。表達(dá)要準(zhǔn)確。措詞要簡(jiǎn)練，字跡要清楚易辨。五、封面上“課題來(lái)源”指：國(guó)家自然科學(xué)基金、軍隊(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金、廣東省自然科學(xué)基金、校長(zhǎng)科學(xué)基金和自選等。六、本報(bào)告填寫(xiě)一式三份。交學(xué)校研究生學(xué)院培養(yǎng)科、所在的二級(jí)學(xué)院（研究所或醫(yī)院）業(yè)務(wù)主管部門(mén)及科室各一份。一、課題名稱（包括分題）內(nèi)鏡生物膜現(xiàn)狀調(diào)研及手工刷洗效果的研究二、選題依據(jù)（國(guó)內(nèi)外研究概況、水平和發(fā)展趨勢(shì)，開(kāi)展此課題研究的設(shè)想、特色或創(chuàng)新之處，主要參考文獻(xiàn)目錄和出處）(一) 國(guó)內(nèi)外研究

3、概況、水平和發(fā)展趨勢(shì)隨著內(nèi)鏡技術(shù)近20年來(lái)的飛速發(fā)展，通過(guò)內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)相關(guān)系統(tǒng)疾病進(jìn)行檢查及治療已廣泛應(yīng)用于臨床。由于內(nèi)鏡屬于重復(fù)使用的醫(yī)療器械，國(guó)家2004年頒布的內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部?jī)?nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范S衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004100號(hào)2004：5-9要求使用后的內(nèi)鏡必須按照要求經(jīng)過(guò)高水平消毒合格后方能用于其它患者。高水平消毒主要分為清洗（水洗和清洗劑浸泡）和消毒兩大步驟：水洗是通過(guò)手工刷洗的方法對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行初步的清潔，清洗劑浸泡是通過(guò)清洗劑的灌流清除內(nèi)鏡生物負(fù)荷，高水平消毒是使用消毒劑進(jìn)行灌流處理使之達(dá)到高水平消毒的效果。但由于臨床內(nèi)鏡使用的高周轉(zhuǎn)率、內(nèi)鏡本身結(jié)構(gòu)精密度高

4、、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、材質(zhì)特殊，多數(shù)不耐高溫、易腐蝕，使用后微生物和有機(jī)物殘留，給使用后內(nèi)鏡的清洗、消毒帶來(lái)困難，容易形成生物膜（Biofilm）。生物膜是微生物通過(guò)嵌入自身分泌的胞外多聚體物質(zhì)（Extracellular Polymeric Substances，EPS)而形成的不可逆的、緊密結(jié)合的結(jié)構(gòu)群體，附著在有或無(wú)生命物體表面，并且表現(xiàn)為生長(zhǎng)速率、基因轉(zhuǎn)錄和表型的改變。 J.W. Costerton, P.S. Stewart, E.P. Greenberg. Bacterial Biofilms: A Common Cause Of Persistent Infections. Science

5、 1999:284:13181322. Rodney M. Donlan and J. William Costerton. Biofilms: Survival Mechanisms of Clinically Relevant Microorganisms. Clinical Microbiology Reviews 2002:15:167193. D. Lindsay, A. von Holy. Bacterial biofilms within the clinical setting: what healthcare professionals should know. Journa

6、l of Hospital Infection 2006:64:313-325.由于生物膜對(duì)外界環(huán)境的抵抗力強(qiáng)，影響清洗消毒的效果，是造成消毒失敗和患者感染的重要原因。國(guó)內(nèi)外的醫(yī)學(xué)專家、研究學(xué)者對(duì)生物膜進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)研究，現(xiàn)將與內(nèi)鏡生物膜清除相關(guān)的國(guó)內(nèi)外研究概況敘述如下:國(guó)外研究概況：1. 內(nèi)鏡生物膜相關(guān)感染日益受到重視，但缺乏統(tǒng)一明確的內(nèi)鏡清洗規(guī)范。近年來(lái)，各國(guó)紛紛出臺(tái)內(nèi)鏡清洗消毒及感染控制的臨床指南和規(guī)范 ESGE Guidenlines Committee. Technical note on Cleaning and Disinfection. Acta Endoscopica 20

7、03:33:639-650 J.C. Darbord. Importance of cleaning for reprocessing endoscopes and thermolabile sterile medical devices: French use and regulations. Journal of Hospital Infection 2004:56:S40S43. U. Heudorf, M. Exner. German guidelines for reprocessing endoscopes and endoscopic accessories: guideline

8、 compliance in Frankfurt/Main, Germany. Journal of Hospital Infection 2006:64:69-75. Tandon RK, Ahuja V. Non-United States guidelines for endoscope reprocessing. Gastrointest Endosc Clin N Am 2000;10:295-318. Alvarado CJ, Reichelderfer M. APIC guidelines for infection prevention and control in flexi

9、ble endoscopes. Am J Infect Control 2000;28:138-155. 10 11 12,社會(huì)、公眾對(duì)于內(nèi)鏡清洗消毒失敗的關(guān)注，也增加了臨床內(nèi)鏡機(jī)構(gòu)對(duì)于規(guī)范的遵從性、重視度 Douglas B. Nelson. Recent advances in epidemiology and prevention of gastrointestinal related infections. Current Opinions in Infectious Diseases 2005:18:326-330.。但是規(guī)范和指南對(duì)手工刷洗和清洗劑浸泡等具體步驟未能有明確的說(shuō)明。法

10、國(guó)健康產(chǎn)品安全署 (The French Agency for Safety of Health Products, AFSSAPS)頒布的規(guī)范6中僅規(guī)定了刷洗的時(shí)間不能少于10min。美國(guó)消化護(hù)士學(xué)會(huì)(the Society of Gastroenterology Nurses and Associates, Inc. SGNA)2010年最新頒布的標(biāo)準(zhǔn)中只規(guī)定了使用合適規(guī)格的清洗刷對(duì)內(nèi)鏡管道進(jìn)行刷洗直至沒(méi)有肉眼可見(jiàn)的污物。 Standards of infection control in reprocessing of flexible gastrointestinal endoscop

11、es. Gastroenterology Nursing 2010:33:70-80.美國(guó)食品與藥物管理局(the U.S. Food and Drug Administration, FDA, U.S.)關(guān)于內(nèi)鏡自動(dòng)清洗機(jī)的指南中卻提到，某公司生產(chǎn)的自動(dòng)清洗機(jī)在機(jī)洗步驟之前只需進(jìn)行床邊預(yù)處理，無(wú)需進(jìn)行手工刷洗步驟。 The American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE). Automated endoscope reprocessors. Gastrointestinal Endoscopy 2010:72:675-680.FRA

12、NK M. MOSES和JENNIFER S. LEE對(duì)美國(guó)內(nèi)鏡機(jī)構(gòu)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)實(shí)行手工刷洗和清洗劑清洗的占70%；存在重復(fù)使用一次性內(nèi)鏡清洗刷的占66%；對(duì)鉗子管道刷洗一次、二次、三五次、五次的比例分別為21%、35%、37%、4%。 FRANK M. MOSES, MD, and JENNIFER S. LEE, RN. Current GI Endoscope Disinfection and QA Practices. Digestive Diseases and Sciences, Vol. 49, Nos. 11/12 (November/December 2004), pp. 17

13、911797.究其原因，都是由于規(guī)范未闡述手工刷洗過(guò)程中清洗刷的選擇，刷洗的次數(shù)、時(shí)間、速度等重要步驟，說(shuō)明較為模糊，導(dǎo)致各內(nèi)鏡機(jī)構(gòu)手工刷洗方法的巨大差異性，清洗效果也無(wú)法得到保證。2. 手工刷洗的作用對(duì)于預(yù)防生物膜形成及其清除的相關(guān)研究尚缺乏。手工刷洗能夠有效的清除內(nèi)鏡管道污染物已經(jīng)被證實(shí)，Timothy S Charlton使用4種不同類型的清洗刷對(duì)內(nèi)鏡管道進(jìn)行刷洗實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示刷洗步驟能夠清除新的內(nèi)鏡管道中52%96%的污染物和舊的內(nèi)鏡管道中73%85%的污染物，不同的清洗刷對(duì)污染物的清除效果也不相同。 Timothy S Charlton. A comparison of the ef

14、ficacy of lumen-cleaning devices for flexible gastrointestinal endoscopes. Australian Infection Control 2007:12:81-90.但是不同結(jié)構(gòu)、不同型號(hào)的清洗刷對(duì)于內(nèi)鏡管道的手工刷洗效果尚未被比較與證實(shí)。由于生物膜都是牢固附著在內(nèi)鏡管道壁上，且更易于附著在損傷的管道部位，使得清除生物膜的難度大大增加。注氣注水管道由于結(jié)構(gòu)及管道細(xì)小無(wú)法進(jìn)行機(jī)械清洗，而只能通過(guò)清洗劑和消毒劑的灌注達(dá)到清洗消毒作用，因此較鉗子管道更容易形成生物膜，這在A. Pajkos等17對(duì)內(nèi)鏡管道進(jìn)行的檢測(cè)中也被證實(shí)。由此

15、可見(jiàn)，有無(wú)實(shí)施手工刷洗對(duì)生物膜的清除是有其實(shí)際意義的。對(duì)于手工刷洗作用的研究，為內(nèi)鏡管道生物膜的預(yù)防和清除帶來(lái)比清洗劑和消毒劑效果更佳的可能。3. 內(nèi)鏡生物膜的存在經(jīng)小樣本實(shí)驗(yàn)檢測(cè)證實(shí)，但無(wú)現(xiàn)狀調(diào)研及相關(guān)因素分析。Tom Coenye等 Tom Coenye, Hans J. Nelis. In vitro and in vivo model systems to study microbial biofilm formation. Journal of Microbiological Methods 2010:83:89105.的研究估計(jì)人類感染的65-80%是與生物膜相關(guān)的。Linda B

16、isset等 Linda Bisset, Yvonne E. Cossart, Warwick Selby, Richard West, Denise Catterson, Kate OHara, Karen Vickery. A prospective study of the efficacy of routine decontamination for gastrointestinal endoscopes and the risk factors for failure. Am J Infect Control 2006:34:274-80.對(duì)高水平消毒后且細(xì)菌培養(yǎng)為陰性的109條內(nèi)鏡

17、進(jìn)行PCR檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)有40%的內(nèi)鏡鉗子管道有大腸桿菌DNA殘留，提示這些內(nèi)鏡可能有生物膜的形成。同樣在A. Pajkos等 A. Pajkos, K. Vickery, Y. Cossart. Is biofilm accumulation on endoscope tubing a contributor to the failure of cleaning and decontamination? Journal of Hospital Infection 2004:58:224229.對(duì)正在臨床使用的13條內(nèi)鏡管道的檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)，有5條的活檢吸引管道和12條注氣注水管道形成了生物膜，其中9

18、條尤為嚴(yán)重。內(nèi)鏡管腔表面的光滑程度與否對(duì)于污染物的黏附殘留非常重要，如果管腔等的表面有縱向劃痕，會(huì)導(dǎo)致球菌的積聚。 K. A. WHITEHEAD, J. VERRAN. The effect of surface topography on the retention of microorganisms. Food and Bioproducts Processing 2006:84(C4): 253259.對(duì)內(nèi)鏡生物膜使用臨床調(diào)研的方法，開(kāi)展調(diào)查問(wèn)卷與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，了解生物膜的形成與內(nèi)鏡臨床使用、清洗消毒間關(guān)系的有關(guān)研究尚缺乏。4. 執(zhí)行嚴(yán)格而有效的清洗流程是預(yù)防內(nèi)鏡生物膜形成的重要條件。生

19、物膜在內(nèi)鏡管道中的形成不乏報(bào)道，Linda Bisset16和A. Pajkos17的實(shí)驗(yàn)報(bào)道中內(nèi)鏡生物膜的發(fā)生率分別為40%和92%。有學(xué)者認(rèn)為，通過(guò)清洗步驟就能夠降低細(xì)菌生物膜在內(nèi)鏡管道中形成的機(jī)率。 American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE). Infection control during GI endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 2008:67:781-790. K. Marion, J. Freney, G. James, E. Bergeron, F.N.R. Renaud

20、, J.W. Costerton. Using an efficient biofilm detaching agent: an essential step for the improvement of endoscope reprocessing protocols. Journal of Hospital Infection 2006:64:136-142.歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)(European Society for Gynaecological Endoscopy, ESGE)頒布的清潔和消毒技術(shù)說(shuō)明（2003）5指出，清洗是整個(gè)內(nèi)鏡清洗消毒流程中最為關(guān)鍵的步驟。如果手工刷洗的步驟沒(méi)有有

21、效的實(shí)施，殘留在內(nèi)鏡管道中的蛋白質(zhì)由于消毒劑得固定作用而促進(jìn)生物膜形成，殘留在管道內(nèi)的有機(jī)物會(huì)影響消毒劑的消毒作用而最終導(dǎo)致消毒的失敗 G. Kampf, R. Blo, H. Martiny. Surface fixation of dried blood by glutaraldehyde and peracetic acid. Journal of Hospital Infection 2004:57:139143.。不徹底的清洗與消毒間互為因果、惡性循環(huán)，導(dǎo)致生物膜的形成而引發(fā)內(nèi)鏡相關(guān)感染的發(fā)生。一旦生物膜在內(nèi)鏡管道中形成，僅使用常規(guī)的清洗消毒方法是無(wú)法將其有效去除的。17因此，有效的

22、消毒必須以合格的清洗為前提，這對(duì)于預(yù)防內(nèi)鏡生物膜的形成具有重要意義。內(nèi)鏡管道內(nèi)成熟生物膜的強(qiáng)抵抗性會(huì)導(dǎo)致常規(guī)清洗和消毒的無(wú)效，引發(fā)一系列的醫(yī)院感染問(wèn)題。5. 有效的清洗對(duì)生物膜的清除作用受到普遍重視。對(duì)于生物膜的清除，美國(guó)APIC（The Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Inc）指南9指出，能夠減少生物膜的形成和活性對(duì)于減少內(nèi)鏡相關(guān)感染尤為重要，并強(qiáng)調(diào)徹底手工刷洗對(duì)此的重要性。Karine Marion等 Marion K, Pasmore M, Freney J, et al. A ne

23、w procedure allowing the complete removal and prevention of hemodialysis biofilms. Blood Purif 2005;23:339-348. 的血液透析裝置生物膜沾染實(shí)驗(yàn)表明，與消毒劑比較，生物膜的清除應(yīng)該更重視清洗的作用。Jaeeun Kim等 Jaeeun Kim, Betsey Pitts, Philip S. Stewart, Anne Camper, and Jeyong Yoon. Comparison of the Antimicrobial Effects of Chlorine, Silver

24、Ion, and Tobramycin on Biofilm. Antimicrobial Agents And Chemotherapy 2008:52:14461453.的研究表明，生物膜中的大腸桿菌對(duì)含氯消毒劑的敏感性比浮游的大腸桿菌下降了8300倍。對(duì)于成熟的生物膜，使用含有季胺類化合物的消毒劑不僅不能去除生物膜，反而將生物膜固定于內(nèi)鏡表面，導(dǎo)致其更不易于被清除。20Karen Vickery等 Vickery K, Pajkos A, Cossart Y, et al. Removal of biofilm from endoscopes: evaluation of deterge

25、nt efficiency. Am J Infect Control 2004;32:170-176.的實(shí)驗(yàn)研究表明，不同的清洗劑能夠清除內(nèi)鏡管道上065%的生物膜，其中不含酶的清洗劑Matrix能夠完全清除生物膜中的細(xì)菌和EPS。由此可見(jiàn)，內(nèi)鏡清洗消毒的兩大步驟中，清洗對(duì)成熟生物膜的清除作用是更為主要的。6. 生物膜形成機(jī)制的基礎(chǔ)研究較為豐富，但是未能為預(yù)防生物膜及其清除形成提供依據(jù)。生物膜最初由自由游動(dòng)的細(xì)菌黏附在內(nèi)鏡管道表面，細(xì)胞與細(xì)胞間形成柱狀和蘑菇狀的信號(hào)交流結(jié)構(gòu)，液體能夠在周?chē)h(huán)。該結(jié)構(gòu)使細(xì)菌最大程度的暴露在流動(dòng)的營(yíng)養(yǎng)下，而且減少了細(xì)胞廢棄物的堆積。對(duì)于這些形成機(jī)制的研究，國(guó)外有

26、細(xì)菌黏附機(jī)制 K.C. Marshall, R. Stout, R. Mitchell. Mechanism of the initial events in the sorption of marine bacteria to surfaces. J. Gen. Microbiol. 1971:68:337348. Katsutoshi Hori, Shinya Matsumoto. Bacterial adhesion: From mechanism to control. Biochemical Engineering Journal 48 (2010) 424434.、微菌落結(jié)構(gòu)機(jī)制

27、A. Bridier, F. Dubois-Brissonnet, A. Boubetra, V. Thomas, R. Briandet. The biofilm architecture of sixty opportunistic pathogens deciphered using a high throughput CLSM method. Journal of Microbiological Methods 2010:82:6470.、饑餓相關(guān)抵抗機(jī)制、細(xì)胞間信號(hào)傳遞 D. DeBeer, P. Stoodley, Z. Lewandowski, Biotech. Bioeng 1

28、994:44:636.以及特異基因表達(dá) D. G. Davies, A. M. Chakrabarty, G. G. Geesey, Appl. Environ. Microbiol 1993:59:1181-. Maira-Litran T, Allison DG, Gilbert P. Expression of the multiple antibiotic resistance operon (mar) during growth of Escherichia coli as a biofilm. J Appl Microbiol 2000;88:243-7.等理論已較為完善?；谶@些

29、理論基礎(chǔ)，大量的臨床和科學(xué)實(shí)驗(yàn)應(yīng)用于探究對(duì)生物膜的清除效果影響的研究。D. Lindsay在回顧了大量文獻(xiàn)后，總結(jié)了目前控制生物膜的方法，包括：防止最初的微生物附著、抑制生物膜的形成、針對(duì)性的清除EPS和改變檢測(cè)的方案等4。但是尚未有較好的、確切的解決該問(wèn)題的方法，因?yàn)樯锬?duì)外界抵抗作用是復(fù)雜的、多因素的，當(dāng)其暴露在不良環(huán)境中，其本身的結(jié)構(gòu)即朝著抵抗該環(huán)境和抵抗微生物制劑的方向變異，這些因素都增加了實(shí)驗(yàn)研究的困難程度 Gilbert P, McBain AJ. Biofilms: their impact on health and their recalcitrance toward bi

30、ocides. Am J Infect Control 2001;29:252-255.。因此仍未能有較好的、確切的解決該問(wèn)題的方法。國(guó)內(nèi)研究概況：1. 內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展及使用普及，醫(yī)院感染控制重視不足。在上海，平均每30位住院病人或每70個(gè)門(mén)診就診病人中就有1人接受內(nèi)鏡檢查賴曉全.內(nèi)窺鏡污染的現(xiàn)狀及控制J.中國(guó)消毒學(xué)雜志，2004，21(1)：60-62.，且該項(xiàng)比例仍在上升。部分醫(yī)院存在日診量過(guò)高，內(nèi)鏡數(shù)量相對(duì)不足的矛盾，造成了內(nèi)鏡清洗消毒時(shí)間不夠，消毒效果不達(dá)標(biāo)等問(wèn)題 廖如燕，張賢昌，林錦炎，鐘昱文，張里君.廣東省醫(yī)院內(nèi)窺鏡污染與消毒現(xiàn)狀調(diào)查J.華南預(yù)防醫(yī)學(xué),2005,31(5):60-63

31、.。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在對(duì)內(nèi)鏡清洗消毒重視度不夠、資源限制、對(duì)規(guī)范執(zhí)行力不強(qiáng)等不良現(xiàn)象，導(dǎo)致了內(nèi)鏡消毒合格率普遍偏低 黃俊毅,陳坤.浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)2008年內(nèi)鏡消毒管理現(xiàn)況調(diào)查J.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009,21（9）：40-45. 的結(jié)果。由此可見(jiàn)，我國(guó)目前的內(nèi)鏡清洗消毒工作仍然存在許多問(wèn)題，發(fā)生醫(yī)院感染的隱患普遍存在。2. 生物膜相關(guān)研究較多，但有關(guān)內(nèi)鏡生物膜相關(guān)研究較少。在對(duì)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索時(shí)，有關(guān)細(xì)菌生物膜的研究報(bào)道很多，但多為相關(guān)研究進(jìn)展的報(bào)道。還有一些對(duì)其他醫(yī)療器械形成的生物膜實(shí)驗(yàn)研究，基本上都是體外進(jìn)行，未能合理考慮臨床實(shí)際情況。葛新 葛新,董小青,王玉祥.肺炎克雷伯菌生物膜對(duì)消毒劑

32、抵抗性研究J.中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志,2006,16(2):231-232. 葛新，王丹敏,詹曦菁.葡萄球菌生物膜對(duì)消毒劑抗力的研究J.中國(guó)消毒學(xué)雜志,2007,24(2):122-125.和陸燁 陸燁,虞曉珍,陸龍喜.內(nèi)鏡中銅綠假單胞菌生物膜對(duì)消毒劑抗性研究J.中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志,2008,18(7):1348-1349.等的報(bào)道均為不同細(xì)菌生物膜對(duì)消毒劑的抵抗作用，其結(jié)果都與國(guó)外研究結(jié)果相似。曹勇的不同內(nèi)鏡洗滌劑對(duì)內(nèi)鏡管腔大腸桿菌生物膜清除力比較的實(shí)驗(yàn)研究 曹勇.不同內(nèi)鏡洗滌劑對(duì)內(nèi)鏡管腔大腸桿菌生物膜清除力比較D.浙江:浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院,2009.，其研究結(jié)果與Vickery K等24的研究結(jié)果一致

33、，即非含酶清洗劑對(duì)生物膜的清除效果較含酶清洗劑更佳。部分研究使用的材料并非臨床內(nèi)鏡材料，不能代表臨床內(nèi)鏡生物膜的真實(shí)情況。37 3. 前期研究對(duì)本課題開(kāi)展提供了支持。前期工作中，我們參考了國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)，進(jìn)行了內(nèi)鏡生物膜模型的建立和不同清洗劑清除內(nèi)鏡生物膜的實(shí)驗(yàn)研究。其中內(nèi)鏡生物膜模型的建立通過(guò)大腸桿菌在內(nèi)鏡Teflon管上生物膜的形成與培養(yǎng)時(shí)間、流速、溫度的關(guān)系，研究形成了成熟穩(wěn)定的黏附于內(nèi)鏡Teflon管上的生物膜。研究發(fā)現(xiàn)細(xì)菌更容易在Teflon管超微結(jié)構(gòu)上微小的溝紋縫隙中積聚，因此在這些縫隙中更易形成生物膜，提示在內(nèi)鏡的手工清洗中要注意選擇合適的刷子及適當(dāng)?shù)乃⑾捶绞剑悦鈩潅麅?nèi)鏡管腔的

34、內(nèi)表面，從而降低細(xì)菌的黏附。因此，開(kāi)展本課題研究有助于掌握我國(guó)內(nèi)鏡生物膜污染和現(xiàn)狀，為內(nèi)鏡生物膜的清除提供新的思路和可靠的方法主要存在的問(wèn)題：1. 缺乏臨床內(nèi)鏡生物膜發(fā)生率和危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究。對(duì)于生物膜產(chǎn)生的條件、因素及不同等級(jí)醫(yī)院和地區(qū)的生物膜發(fā)生率間的比較都未能有研究。2. 由于資源的限制和對(duì)于感染控制認(rèn)識(shí)的不足，許多國(guó)家都對(duì)存在重復(fù)使用一次性醫(yī)療物品和質(zhì)量不合格醫(yī)療物品的問(wèn)題，尤其是價(jià)格相對(duì)昂貴的內(nèi)鏡治療附件在發(fā)達(dá)國(guó)家也不乏先例。然而，不合格或重復(fù)使用的附件可能會(huì)對(duì)內(nèi)鏡內(nèi)管道造成劃痕、針刺損傷等，這些對(duì)于內(nèi)鏡生物膜的形成都是非常有利的，也增加了內(nèi)鏡生物膜預(yù)防與清除的難度。3. 缺乏針對(duì)

35、不同手工刷洗方法的對(duì)損傷內(nèi)鏡管道進(jìn)行處理后的效果比較。4. 缺乏針對(duì)不同手工刷洗方法的對(duì)已形成生物膜的內(nèi)鏡管道進(jìn)行處理后的效果比較。(二) 開(kāi)展此課題研究的設(shè)想、特色或創(chuàng)新之處：1. 本課題是在查閱大量的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)當(dāng)前內(nèi)鏡清洗消毒現(xiàn)況及內(nèi)鏡生物膜形成所引起的交叉感染對(duì)患者造成嚴(yán)重的危害，由此為醫(yī)院感染的控制帶來(lái)的挑戰(zhàn)，鑒于此而進(jìn)行了本課題的設(shè)計(jì)。2. 內(nèi)鏡作為一種侵入性、微創(chuàng)性的診治工具已廣泛應(yīng)用于臨床，為疾病的診治與預(yù)防，起到了積極的作用。但有報(bào)道指出生物膜的形成造成了臨床上65%的細(xì)菌感染，已成為醫(yī)院感染潛在的重要影響因素。但尚缺乏有關(guān)內(nèi)鏡生物膜發(fā)生原因及相關(guān)因素的調(diào)查研

36、究。本課題通過(guò)對(duì)內(nèi)鏡生物膜的現(xiàn)狀及相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查研究，掌握臨床內(nèi)鏡管道確切的生物膜發(fā)生率及產(chǎn)生的原因、內(nèi)鏡在臨床的基本使用情況與生物膜發(fā)生的關(guān)系和不同等級(jí)醫(yī)院的不同清洗消毒方法等對(duì)生物膜形成的影響。為通過(guò)臨床內(nèi)鏡的清洗、消毒來(lái)防止生物膜的形成提供解決問(wèn)題的方向和科學(xué)有效的指導(dǎo)，從而更好的防止內(nèi)鏡相關(guān)醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全。3. 由內(nèi)鏡生物膜引起的感染正引起人們?cè)絹?lái)越多的關(guān)注,但與之相關(guān)的許多問(wèn)題還有待于解決,特別通過(guò)手工刷洗對(duì)內(nèi)鏡生物膜進(jìn)行干預(yù)的實(shí)驗(yàn)性研究國(guó)內(nèi)外均尚未見(jiàn)報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)臨床使用后的內(nèi)鏡和制作的內(nèi)鏡生物膜模型分別進(jìn)行干預(yù)處理，同時(shí)對(duì)不同干預(yù)種類、次數(shù)等水平進(jìn)行不同設(shè)置，采用內(nèi)

37、鏡常規(guī)處理措施的多因素多水平的干預(yù)，分析手工刷洗方法對(duì)內(nèi)鏡生物膜的清除效果。接近臨床實(shí)際，對(duì)內(nèi)鏡的清洗消毒具有切實(shí)可行的指導(dǎo)意義，為通過(guò)臨床內(nèi)鏡的有效清洗來(lái)防止生物膜的形成提供可靠的理論依據(jù)。(三) 參考文獻(xiàn)1. 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部?jī)?nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范S衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004100號(hào)2004：5-92. J.W. Costerton, P.S. Stewart, E.P. Greenberg. Bacterial Biofilms: A Common Cause Of Persistent Infections. Science 1999:284:13181322.3. Rodney M. Do

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55、學(xué)醫(yī)學(xué)院,2009.三、研究目的意義(一) 研究目的隨著近年來(lái)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及普及，內(nèi)鏡的清洗消毒成為感染控制的重點(diǎn)。由于清洗消毒不當(dāng)導(dǎo)致內(nèi)鏡生物膜的形成，以及隨之引發(fā)的院內(nèi)感染問(wèn)題不容樂(lè)觀。基于上述研究現(xiàn)狀和需要，本項(xiàng)研究將在前期工作的基礎(chǔ)上（內(nèi)鏡生物膜模型的建立和不同清洗劑清除內(nèi)鏡生物膜的實(shí)驗(yàn)研究），繼續(xù)深入研究手工刷洗方法對(duì)內(nèi)鏡生物膜的清除效果。首先開(kāi)展臨床內(nèi)鏡生物膜現(xiàn)狀調(diào)研及相關(guān)因素的分析，了解內(nèi)鏡生物膜污染現(xiàn)狀及污染原因，為解決內(nèi)鏡生物膜的形成問(wèn)題提供思路。通過(guò)分析與生物膜發(fā)生發(fā)展的相關(guān)因素，來(lái)進(jìn)行不同手工刷洗方法清除內(nèi)鏡生物膜的效果的對(duì)比，尋求準(zhǔn)確有效的內(nèi)鏡手工刷洗方法，從而更好的

56、預(yù)防和清除生物膜的發(fā)生。(二) 研究意義1. 通過(guò)調(diào)研臨床內(nèi)鏡生物膜的現(xiàn)狀及分析其形成和影響因素，為今后進(jìn)一步研究生物膜的預(yù)防及清除提供事實(shí)依據(jù)；2. 對(duì)臨床內(nèi)鏡的清洗消毒具有切實(shí)可行的指導(dǎo)意義；3. 為內(nèi)鏡相關(guān)感染的預(yù)防提供有效的方法；4. 為國(guó)家新的內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范的制定提供參考。四、研究?jī)?nèi)容指標(biāo)、技術(shù)路線及擬采取的研究方法（論述方法學(xué)的先進(jìn)性、可能性及可靠性）(一) 研究?jī)?nèi)容1. 臨床內(nèi)鏡生物膜現(xiàn)狀調(diào)研；2. 不同手工刷洗方法對(duì)內(nèi)鏡生物膜的清洗效果。(二) 研究方法1. 臨床內(nèi)鏡生物膜現(xiàn)狀調(diào)研（1） 調(diào)研對(duì)象的選取 調(diào)研對(duì)象：選取送往內(nèi)鏡維修點(diǎn)維修的內(nèi)鏡鉗子管道。 選擇標(biāo)準(zhǔn)：臨床中使用過(guò)

57、的內(nèi)鏡鉗子管道；內(nèi)鏡鉗子管道管腔保存完好，無(wú)人為刮擦及損壞。 樣本收集例數(shù)：根據(jù)r=0.5(預(yù)期的現(xiàn)患率),a=0.05（參考值范圍）,d=0.03（允許誤差）,全國(guó)范圍內(nèi)收集1068例樣本，每例樣本長(zhǎng)度為20cm。（2） 調(diào)研方法 收集方法：在維修點(diǎn)內(nèi)維修更換的內(nèi)鏡鉗子管道，由維修中心固定工作人員隨機(jī)截取20cm。 送維修內(nèi)鏡鉗子管道一般資料表格的設(shè)計(jì)：紙質(zhì)問(wèn)卷發(fā)放和電話調(diào)查相結(jié)合。 問(wèn)卷結(jié)果分析：了解全國(guó)臨床內(nèi)鏡生物膜發(fā)生率；找出臨床內(nèi)鏡生物膜產(chǎn)生的原因；分析內(nèi)鏡在臨床的使用情況與生物膜形成間的關(guān)系；分析不同等級(jí)醫(yī)院、不同清洗消毒情況等因素對(duì)生物膜形成的影響。 激光共聚焦顯微鏡（Confo

58、cal Laser Scanning Microscopy, CLSM）觀察：對(duì)收集到的內(nèi)鏡鉗子管道進(jìn)行熒光染色后使用CLSM觀察生物膜形成的有無(wú)和程度、管道有無(wú)刮痕和裂縫，分析整個(gè)生物膜的分布均勻與否。 結(jié)晶紫染色（Crystal Violet Stain）觀察：將收集到的內(nèi)鏡鉗子管道隨機(jī)截取2cm一段，用0.25%結(jié)晶紫液染色5min，縱行切開(kāi)后使用連接有攝像機(jī)的光學(xué)顯微鏡進(jìn)行觀察。每一樣本取六張照片，生物膜的覆蓋率使用Scion圖像處理軟件進(jìn)行計(jì)算。2. 不同機(jī)械清洗方法對(duì)內(nèi)鏡生物膜的清除效果比較（1） 研究對(duì)象 選擇制作內(nèi)鏡材料的特氟龍（Teflon）管，直徑4mm，長(zhǎng)度200cm，環(huán)氧乙烷滅菌后備用。 分組方法組：滅菌水空白對(duì)