利尿劑的合理應(yīng)用心內(nèi)科二

1、Company Logo利尿劑在心衰治療中的合理應(yīng)用利尿劑在心衰治療中的合理應(yīng)用 Logo260年末年末CHF的變遷的變遷CHF藥物治療策略的改變藥物治療策略的改變50年代初年代初-60年代后期年代后期 強(qiáng)心劑和利尿劑強(qiáng)心劑和利尿劑60年代后期年代后期-70年代末年代末 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑發(fā)現(xiàn)心衰發(fā)現(xiàn)心衰伴伴NE、交感活性、交感活性、RAS過度激活過度激活80年代后期年代后期-90年代年代 ACE、-受體阻滯劑受體阻滯劑90年代以后年代以后 ARB 醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑 生物學(xué)治療生物學(xué)治療 Logo3策略改變策略改變短期血液動(dòng)力學(xué)短期血液動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施藥理學(xué)措施 長期的、修

2、復(fù)性的措略長期的、修復(fù)性的措略目的：改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)目的：改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)治療目標(biāo)：防止和延緩心機(jī)重塑治療目標(biāo)：防止和延緩心機(jī)重塑 降低心力衰竭的死亡率和住院率降低心力衰竭的死亡率和住院率 Logo4心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物利尿劑利尿劑ACEI/ARB-阻滯劑阻滯劑洋地黃制劑（重要輔助）洋地黃制劑（重要輔助）醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑 Logo5利尿劑在心力衰竭治療中的基礎(chǔ)地位利尿劑在心力衰竭治療中的基礎(chǔ)地位利尿劑更快地緩解心力衰竭的癥狀利尿劑更快地緩解心力衰竭的癥狀利尿劑是唯一能夠最充分控制心力衰竭利尿劑是唯一能夠最充

3、分控制心力衰竭液體潴留液體潴留的藥物的藥物單一利尿劑治療不能保持長期臨床穩(wěn)定單一利尿劑治療不能保持長期臨床穩(wěn)定 Logo6至今尚無利尿劑治療心衰的長期臨床試至今尚無利尿劑治療心衰的長期臨床試驗(yàn)，不過多數(shù)心衰干預(yù)試驗(yàn)的患者均同驗(yàn)，不過多數(shù)心衰干預(yù)試驗(yàn)的患者均同時(shí)服用利尿劑。時(shí)服用利尿劑。試圖用試圖用ACEI替代利尿劑的試驗(yàn)皆導(dǎo)致肺替代利尿劑的試驗(yàn)皆導(dǎo)致肺和外周淤血和外周淤血 Logo7適應(yīng)癥適應(yīng)癥所有心衰患者，有液體潴留的證據(jù)或原所有心衰患者，有液體潴留的證據(jù)或原來有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。來有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用階段階段B

4、的患者，從無鈉水潴留，不需應(yīng)的患者，從無鈉水潴留，不需應(yīng)用利尿劑用利尿劑 Logo8盡早應(yīng)用盡早應(yīng)用利尿劑必須最早應(yīng)用，因利尿劑緩解癥利尿劑必須最早應(yīng)用，因利尿劑緩解癥狀最迅速，數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作狀最迅速，數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用，而用，而 ACEI類、類、-受體阻滯劑需數(shù)周受體阻滯劑需數(shù)周或數(shù)月，或數(shù)月，利尿劑應(yīng)與利尿劑應(yīng)與ACEI和和-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用（用（類、類、C級(jí)）級(jí)） Logo9 利尿劑的種類利尿劑的種類Contents 各種利尿劑的作用機(jī)制各種利尿劑的作用機(jī)制 各種利尿劑的特點(diǎn)各種利尿劑的特點(diǎn) 利尿劑的應(yīng)用利尿劑的應(yīng)用1 12 23 34 4 Logo1

5、0利尿劑的種類利尿劑的種類分類分類利尿效果利尿效果主要作用主要作用部位部位代表藥代表藥起始劑量起始劑量最大劑量最大劑量碳酸酐酶碳酸酐酶抑制劑抑制劑低效低效近曲小管近曲小管乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪類噻嗪類中效中效遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管近端和髓近端和髓襻升支皮襻升支皮質(zhì)部質(zhì)部氫氯噻嗪氫氯噻嗪吲達(dá)帕胺吲達(dá)帕胺25mg2.5mg200mg5mg襻利尿劑襻利尿劑強(qiáng)效強(qiáng)效髓襻升支髓襻升支粗段粗段速尿、速尿、布美他尼、布美他尼、托拉塞米托拉塞米2040mg0.51.0mg1020mg600mg10mg200mg保鉀利尿保鉀利尿劑劑強(qiáng)效強(qiáng)效遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管和集合管和集合管螺內(nèi)酯、螺內(nèi)酯、氨苯喋啶氨苯喋啶2060mg40

6、0mg Logo11 利尿劑的種類利尿劑的種類Contents 各種利尿劑的作用機(jī)制各種利尿劑的作用機(jī)制 各種利尿劑的特點(diǎn)各種利尿劑的特點(diǎn) 利尿劑的應(yīng)用利尿劑的應(yīng)用1 12 23 34 4 Logo12各種利尿劑的作用部位各種利尿劑的作用部位Competitors You may want to allocate one slide per competitorStrengths Your strengths relative to competitorsWeaknessesYour weaknesses relative to competitor Logo13 利尿劑的種類利尿劑的種類Co

7、ntents 各種利尿劑的作用機(jī)制各種利尿劑的作用機(jī)制 各種利尿劑的特點(diǎn)各種利尿劑的特點(diǎn) 利尿劑的應(yīng)用利尿劑的應(yīng)用1 12 23 34 4 Logo14碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺乙酰唑胺碳酸酐酶主要存在于腎皮質(zhì)、紅細(xì)胞、中樞神碳酸酐酶主要存在于腎皮質(zhì)、紅細(xì)胞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃粘膜、眼睫狀上皮細(xì)胞經(jīng)系統(tǒng)、胃粘膜、眼睫狀上皮細(xì)胞利尿作用弱，易產(chǎn)生耐藥性利尿作用弱，易產(chǎn)生耐藥性長期應(yīng)用可引起長期應(yīng)用可引起“代酸代酸”，可治療，可治療“代堿代堿”可減少房水形成，降眼壓，緩解青光眼癥狀可減少房水形成，降眼壓，緩解青光眼癥狀可抑制腦組織及脈絡(luò)叢中的碳酸酐酶，減少腦可抑制腦組織及脈絡(luò)叢中的碳酸酐酶

8、，減少腦脊液形成，治療腦積水，并有一定抗癲癇作用脊液形成，治療腦積水，并有一定抗癲癇作用 Logo15噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪氫氯噻嗪利尿作用：尿鈉、利尿作用：尿鈉、鉀、氯、磷和鎂等鉀、氯、磷和鎂等離子排泄增加，而離子排泄增加，而對(duì)尿鈣排泄減少。對(duì)尿鈣排泄減少。 對(duì)腎血流動(dòng)力學(xué)影響：對(duì)腎血流動(dòng)力學(xué)影響：使腎內(nèi)腎素、血管緊張使腎內(nèi)腎素、血管緊張分泌增加，腎血管收縮分泌增加，腎血管收縮，腎血流量下降，腎小，腎血流量下降，腎小球入球和出球小動(dòng)脈收球入球和出球小動(dòng)脈收縮，腎小球?yàn)V過率下降縮，腎小球?yàn)V過率下降降壓作用：通過利降壓作用：通過利尿排鈉，使血漿與尿排鈉，使血漿與細(xì)胞外液容量減少細(xì)胞外液

9、容量減少，血容量及心排血，血容量及心排血量降低量降低 Logo16噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪氫氯噻嗪只影響腎臟稀只影響腎臟稀釋功能，不影響釋功能，不影響濃縮功能濃縮功能屬屬“低限低限”利尿劑，超過利尿劑，超過通常劑量范圍，并不增加通常劑量范圍，并不增加利尿效果，如氫氯噻嗪利尿效果，如氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大利尿效已達(dá)最大利尿效應(yīng)，劑量應(yīng)，劑量效應(yīng)曲線已達(dá)效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)期，再增量無效應(yīng)增平臺(tái)期，再增量無效應(yīng)增加加利尿強(qiáng)度中等、持利尿強(qiáng)度中等、持久，適于輕中度充久，適于輕中度充血性心衰、老年人血性心衰、老年人高血壓（小劑量應(yīng)高血壓（小劑量應(yīng)用）用） Logo17噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿

10、劑對(duì)尿酸排泄對(duì)尿酸排泄具有雙向性具有雙向性在腎功不全，在腎功不全，SCr180mol/L或腎小球?yàn)V或腎小球?yàn)V過率過率Ccr(GFR)30ml/min時(shí)利尿效果時(shí)利尿效果差。嚴(yán)重腎功不全時(shí)禁差。嚴(yán)重腎功不全時(shí)禁用用B：當(dāng)腎小管中存在大量：當(dāng)腎小管中存在大量尿酸時(shí)，尿酸也可從近尿酸時(shí)，尿酸也可從近曲小管主動(dòng)再吸收，大曲小管主動(dòng)再吸收，大劑量噻嗪類可競(jìng)爭性抑劑量噻嗪類可競(jìng)爭性抑制尿酸再吸收，促使尿制尿酸再吸收，促使尿酸排泄增加酸排泄增加A：尿酸正常時(shí)，小：尿酸正常時(shí)，小劑量噻嗪類與尿酸競(jìng)劑量噻嗪類與尿酸競(jìng)爭有機(jī)酸排泄通道，爭有機(jī)酸排泄通道，減少其排泄，升高尿減少其排泄，升高尿酸，引起痛風(fēng)樣癥狀酸，引

11、起痛風(fēng)樣癥狀 Logo18噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪的應(yīng)用氫氯噻嗪的應(yīng)用1本品與多數(shù)其本品與多數(shù)其他降壓藥同用有他降壓藥同用有增強(qiáng)降壓作用，增強(qiáng)降壓作用，以對(duì)血管緊張素以對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥的轉(zhuǎn)換酶抑制藥的作用較為顯著。作用較為顯著。2早晨用藥，以早晨用藥，以免夜間排尿次數(shù)免夜間排尿次數(shù)增多。間歇用藥增多。間歇用藥( (非每日用藥非每日用藥) )能能減少電解質(zhì)紊亂減少電解質(zhì)紊亂發(fā)生的機(jī)會(huì)。發(fā)生的機(jī)會(huì)。3宜用最小有效宜用最小有效劑量，以減少電劑量，以減少電解質(zhì)平衡失調(diào)和解質(zhì)平衡失調(diào)和反射性腎素反射性腎素- -醛醛固酮血濃度增高；固酮血濃度增高； Logo19噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑吲達(dá)

12、帕胺吲達(dá)帕胺降壓作用緩和降壓作用緩和而持久，降壓作而持久，降壓作用出現(xiàn)的劑量遠(yuǎn)用出現(xiàn)的劑量遠(yuǎn)小于利尿作用的小于利尿作用的劑量，劑量，改善動(dòng)脈的順改善動(dòng)脈的順應(yīng)性，降低小動(dòng)應(yīng)性，降低小動(dòng)脈和整個(gè)外周循脈和整個(gè)外周循環(huán)阻力。環(huán)阻力?？赡孓D(zhuǎn)高血壓可逆轉(zhuǎn)高血壓引起的左室肥厚引起的左室肥厚具有鈣離子拮具有鈣離子拮抗作用和類噻嗪抗作用和類噻嗪利尿作用利尿作用 Logo20噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑腎衰時(shí)幾乎無腎衰時(shí)幾乎無利尿作用利尿作用不良反應(yīng)少而輕不良反應(yīng)少而輕不影響糖脂代謝不影響糖脂代謝長期用很少影長期用很少影響響GFRGFR或腎血或腎血流量流量小劑量降壓，小劑量降壓，大劑量利尿大劑量利尿吲達(dá)帕胺吲達(dá)帕

13、胺 Logo21噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 1.1.水腫性疾病水腫性疾病 2.2.原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓 3.3.中樞性或腎性尿中樞性或腎性尿崩癥崩癥4.4.腎石癥主要用于腎石癥主要用于預(yù)防含鈣鹽成分形預(yù)防含鈣鹽成分形成的結(jié)石成的結(jié)石。 禁用慎用禁用慎用 嚴(yán)重腎功能減退者嚴(yán)重腎功能減退者糖尿病糖尿病高尿酸血癥或痛風(fēng)高尿酸血癥或痛風(fēng)嚴(yán)重肝功能損害者嚴(yán)重肝功能損害者高鈣血癥高鈣血癥低鈉血癥低鈉血癥紅斑狼瘡紅斑狼瘡胰腺炎胰腺炎交感神經(jīng)切除者交感神經(jīng)切除者( (降壓降壓作用加強(qiáng)作用加強(qiáng)) )黃疸的嬰兒黃疸的嬰兒 Logo22電解質(zhì)電解質(zhì)血糖血糖血尿酸血尿酸腎功腎功血壓血壓隨訪檢查隨訪檢查

14、噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑 Logo23襻利尿劑襻利尿劑襻利尿劑襻利尿劑擴(kuò)張肺部容量靜脈，降擴(kuò)張肺部容量靜脈，降低肺毛細(xì)血管通透性，低肺毛細(xì)血管通透性，加上其利尿作用，使回加上其利尿作用，使回心血量減少，右心室舒心血量減少，右心室舒張末期壓力降低，有助張末期壓力降低，有助于急性右心衰竭的治療于急性右心衰竭的治療擴(kuò)張腎血管，降低腎血擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，使腎血流量尤管阻力，使腎血流量尤其是腎皮質(zhì)深部血流量其是腎皮質(zhì)深部血流量增加，是其用于預(yù)防急增加，是其用于預(yù)防急性腎功能衰竭的理論基性腎功能衰竭的理論基礎(chǔ)。礎(chǔ)。 能增加水、鈉、氯、能增加水、鈉、氯、鉀、鈣、鎂、磷等的鉀、鈣、鎂、磷等的排泄排泄

15、 ，存在明顯的，存在明顯的劑量效應(yīng)關(guān)系劑量效應(yīng)關(guān)系 Logo24襻利尿劑襻利尿劑襻利尿劑襻利尿劑屬屬“高限高限”利尿劑，劑利尿劑，劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，利尿效果隨劑量加大而利尿效果隨劑量加大而增強(qiáng)增強(qiáng)利尿作用強(qiáng)大、迅速、短利尿作用強(qiáng)大、迅速、短暫，同等排鈉量，其水分暫，同等排鈉量，其水分清除較大，適于中重度心清除較大，適于中重度心衰，可減少慢性充血性心衰，可減少慢性充血性心衰病人肺充血和降低左室衰病人肺充血和降低左室充盈壓這一作用常出現(xiàn)在充盈壓這一作用常出現(xiàn)在利尿作用之前利尿作用之前降低腎濃縮、稀降低腎濃縮、稀釋功能釋功能 Logo25襻利尿劑襻利尿劑襻利尿劑襻利尿劑幾乎所

16、有心衰患者都存在不同程幾乎所有心衰患者都存在不同程度的腎功受損，腎血流減少，近度的腎功受損，腎血流減少，近曲小管離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能下降，腎小曲小管離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能下降，腎小管排泌利尿劑的功能下降，在心管排泌利尿劑的功能下降，在心衰患者中，利尿劑的峰濃度降低，衰患者中，利尿劑的峰濃度降低，到達(dá)峰濃度時(shí)間延長，因此必須到達(dá)峰濃度時(shí)間延長，因此必須提高攀利尿劑的劑量提高攀利尿劑的劑量襻利尿劑所有快速血流襻利尿劑所有快速血流動(dòng)力學(xué)作用在慢性心衰動(dòng)力學(xué)作用在慢性心衰患者中作用減弱，襻利患者中作用減弱，襻利尿劑必須經(jīng)近曲小管分尿劑必須經(jīng)近曲小管分泌到管腔后才能在亨利泌到管腔后才能在亨利氏環(huán)發(fā)揮利尿作用氏環(huán)發(fā)揮利尿作

17、用腎功不全時(shí)首選，除非腎腎功不全時(shí)首選，除非腎功嚴(yán)重受損，功嚴(yán)重受損，腎小球?yàn)V過腎小球?yàn)V過率（率（Ccr(GFRCcr(GFR) )5ml/min5ml/min時(shí)），一般都能保持利尿時(shí)），一般都能保持利尿效果效果 Logo26襻利尿劑襻利尿劑呋塞米的應(yīng)用呋塞米的應(yīng)用1藥物劑量應(yīng)個(gè)體藥物劑量應(yīng)個(gè)體化，從最小有效化，從最小有效劑量開始，然后劑量開始，然后根據(jù)利尿反應(yīng)調(diào)根據(jù)利尿反應(yīng)調(diào)整劑量，以減少整劑量，以減少水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂等副作用的發(fā)生等副作用的發(fā)生。2常規(guī)劑量靜脈注射常規(guī)劑量靜脈注射應(yīng)超過應(yīng)超過 1212分鐘分鐘，大劑量靜脈注射，大劑量靜脈注射時(shí)每分鐘不超過時(shí)每分鐘不超過 4mg4

18、mg。宜用氯化鈉。宜用氯化鈉注射液稀釋，而不注射液稀釋，而不宜用葡萄糖注射液宜用葡萄糖注射液稀釋。稀釋。3存在低鉀血癥或低存在低鉀血癥或低鉀血癥傾向時(shí)，應(yīng)鉀血癥傾向時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)鉀。注意補(bǔ)鉀。 少尿或無尿患者應(yīng)少尿或無尿患者應(yīng)用最大劑量后用最大劑量后 2424小時(shí)仍無效時(shí)應(yīng)停小時(shí)仍無效時(shí)應(yīng)停藥。藥。 Logo27襻利尿劑襻利尿劑布美他尼應(yīng)用布美他尼應(yīng)用1具有高效、速效、具有高效、速效、短效和低毒的特點(diǎn)，短效和低毒的特點(diǎn)，利尿作用為呋塞米利尿作用為呋塞米20204040倍具有高效、倍具有高效、速效、短效和低毒速效、短效和低毒的特點(diǎn)的特點(diǎn)2對(duì)水和電解質(zhì)排泄對(duì)水和電解質(zhì)排泄的作用基本同呋塞的作用基本同

19、呋塞米，排鉀作用小于米，排鉀作用小于呋塞米呋塞米3RFRF時(shí)，本品的利尿時(shí)，本品的利尿作用的減弱程度遠(yuǎn)作用的減弱程度遠(yuǎn)低于呋塞米低于呋塞米 Logo28襻利尿劑襻利尿劑布美他尼布美他尼能抑制前列腺素分解酶的活性，使能抑制前列腺素分解酶的活性，使PGE2PGE2升高，升高，從而具有擴(kuò)張血管作用。擴(kuò)張腎動(dòng)脈，降低腎從而具有擴(kuò)張血管作用。擴(kuò)張腎動(dòng)脈，降低腎血流阻力，使腎血流量尤其是腎皮質(zhì)深部血流血流阻力，使腎血流量尤其是腎皮質(zhì)深部血流量增加，擴(kuò)張肺部容量靜脈，降低肺毛細(xì)血管量增加，擴(kuò)張肺部容量靜脈，降低肺毛細(xì)血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量減少，通透性，加上其利尿作用，使回心血量減少，左室收縮

20、壓峰值降低，有助于急性左心衰竭的左室收縮壓峰值降低，有助于急性左心衰竭的治療。可降低毛細(xì)血管通透性，為其治療治療?？山档兔?xì)血管通透性，為其治療ARDSARDS提供了理論依據(jù)提供了理論依據(jù) Logo29襻利尿劑襻利尿劑托拉塞米托拉塞米應(yīng)用應(yīng)用1高效、長效，利尿高效、長效，利尿效果是呋塞米效果是呋塞米2424倍，倍，半衰期比速尿長，既半衰期比速尿長，既具有噻嗪類利尿劑作具有噻嗪類利尿劑作用時(shí)間長的特點(diǎn)，又用時(shí)間長的特點(diǎn)，又具有高效利尿作用，具有高效利尿作用，既可用于治療嚴(yán)重水既可用于治療嚴(yán)重水腫類病癥，又適合于腫類病癥，又適合于原發(fā)性高血壓的長期原發(fā)性高血壓的長期治療治療2口服生物利用度口服生物

21、利用度(8090%)(8090%)高于速尿高于速尿(4050%)(4050%)。口服和非。口服和非腸道給藥療效幾乎相腸道給藥療效幾乎相同，極少出現(xiàn)同，極少出現(xiàn)“利尿利尿抵抗抵抗”現(xiàn)象，對(duì)近曲現(xiàn)象，對(duì)近曲小管的碳酸酐酶無抑小管的碳酸酐酶無抑制作用，排出堿性尿制作用，排出堿性尿3具有抗醛固酮作用，減具有抗醛固酮作用，減少排鉀，增加排鈉，排少排鉀，增加排鈉，排鉀作用僅是呋塞米的鉀作用僅是呋塞米的1/31/3，極少出現(xiàn)低鉀血癥，對(duì)極少出現(xiàn)低鉀血癥，對(duì)Mg2+Mg2+、尿酸、糖和脂質(zhì)、尿酸、糖和脂質(zhì)類物質(zhì)也無明顯影響。類物質(zhì)也無明顯影響。對(duì)鈣的新陳代謝并無顯對(duì)鈣的新陳代謝并無顯著影響，不僅減輕機(jī)體著影響

22、，不僅減輕機(jī)體內(nèi)鹽及水潴留，尚可抑內(nèi)鹽及水潴留，尚可抑制制TXA2TXA2的收縮血管的作的收縮血管的作用用 Logo30襻利尿劑襻利尿劑托拉塞米托拉塞米主要經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全者安全性較速尿主要經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全者安全性較速尿高，腎功能衰竭時(shí)血和尿中半衰期不變，而呋高，腎功能衰竭時(shí)血和尿中半衰期不變，而呋塞米則延長，呋塞米與托拉塞米在腎功能衰竭塞米則延長，呋塞米與托拉塞米在腎功能衰竭病人中腎清除率均降低，但托拉塞米總清除率病人中腎清除率均降低，但托拉塞米總清除率無變化，故腎功能衰竭病人無蓄積無變化，故腎功能衰竭病人無蓄積 Logo31襻利尿劑襻利尿劑 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 1.1.水腫性疾病水腫

23、性疾病2.2.高血壓高血壓3.3.預(yù)防急性腎功能衰竭預(yù)防急性腎功能衰竭4.4.高鉀血癥及高鈣血癥高鉀血癥及高鈣血癥5.5.稀釋性低鈉血癥尤其是稀釋性低鈉血癥尤其是血鈉濃度血鈉濃度120mmol/L120mmol/L6.6.抗利尿激素分泌過多抗利尿激素分泌過多7.7.急性藥物毒物中毒急性藥物毒物中毒。 禁用慎用禁用慎用 無尿或嚴(yán)重腎功能損害無尿或嚴(yán)重腎功能損害嚴(yán)重肝功能損害者嚴(yán)重肝功能損害者急性心肌梗塞，過度利急性心肌梗塞，過度利尿可促發(fā)休克尿可促發(fā)休克低鉀血癥低鉀血癥紅斑狼瘡紅斑狼瘡前列腺肥大前列腺肥大對(duì)孕婦，只有在心衰的對(duì)孕婦，只有在心衰的情況下，才有必要服用情況下，才有必要服用 Logo3

24、2襻利尿劑襻利尿劑血壓血壓電解質(zhì)電解質(zhì)肝腎功能肝腎功能血糖血糖血尿酸血尿酸隨訪檢查隨訪檢查酸堿平衡酸堿平衡 Logo33保鉀利尿劑保鉀利尿劑螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯利僅作用于遠(yuǎn)曲小利僅作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管管和集合管, , 對(duì)腎小對(duì)腎小管其他各段無作用管其他各段無作用，故利尿作用較弱，故利尿作用較弱為醛固酮的競(jìng)爭性為醛固酮的競(jìng)爭性抑制劑。作用于遠(yuǎn)抑制劑。作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，曲小管和集合管，阻斷阻斷Na+-K+Na+-K+和和Na+-H+Na+-H+交換，結(jié)交換，結(jié)果果NaNa、+CI-+CI-和水排和水排泄增多，泄增多，K+K+、Mg2Mg2和和H+H+排泄減少排泄減少 Logo34保鉀利尿劑保鉀利尿

25、劑螺內(nèi)酯應(yīng)用螺內(nèi)酯應(yīng)用1給藥應(yīng)個(gè)體化，從給藥應(yīng)個(gè)體化，從最小有效劑量開始最小有效劑量開始使用，本藥起作用使用，本藥起作用較慢，而維持時(shí)間較慢，而維持時(shí)間較長可減少房水形較長可減少房水形成降眼壓，緩解青成降眼壓，緩解青光眼癥狀光眼癥狀2用藥前應(yīng)了解患者用藥前應(yīng)了解患者血鉀濃度，用藥期血鉀濃度，用藥期間如出現(xiàn)高鉀血癥間如出現(xiàn)高鉀血癥應(yīng)立即停藥應(yīng)立即停藥3可于進(jìn)食時(shí)或餐后可于進(jìn)食時(shí)或餐后服藥，以減少胃腸服藥，以減少胃腸道反應(yīng)，并可能提道反應(yīng)，并可能提高本藥的生物利用高本藥的生物利用 Logo35保鉀利尿劑保鉀利尿劑 適適應(yīng)應(yīng)癥癥 禁用禁用慎慎用用 高鉀血癥患者禁用高鉀血癥患者禁用無尿無尿 腎功能不全

26、腎功能不全 低鈉血癥低鈉血癥 肝功能不全，因本藥肝功能不全，因本藥引起電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)引起電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)肝昏迷肝昏迷酸中毒酸中毒 1.1.水腫性疾病與其他利水腫性疾病與其他利尿藥合用，治療充血性尿藥合用，治療充血性水腫、肝硬化腹水、腎水腫、肝硬化腹水、腎性水腫等水腫性疾病。性水腫等水腫性疾病。2.2.高血壓作用為治療高高血壓作用為治療高血壓的輔助藥物血壓的輔助藥物 3.3.原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥螺內(nèi)酯可用于此病的診螺內(nèi)酯可用于此病的診斷和治療斷和治療 4.4.低鉀血癥的預(yù)防，增低鉀血癥的預(yù)防，增強(qiáng)利尿效應(yīng)和預(yù)防低鉀強(qiáng)利尿效應(yīng)和預(yù)防低鉀血癥血癥 Logo36保鉀利尿劑保鉀利尿劑血

27、壓血壓電解質(zhì)電解質(zhì)肝腎功能肝腎功能血糖血糖血尿酸血尿酸隨訪檢查隨訪檢查酸堿平衡酸堿平衡 Logo37 利尿劑的種類利尿劑的種類Contents 各種利尿劑的作用機(jī)制各種利尿劑的作用機(jī)制 各種利尿劑的特點(diǎn)各種利尿劑的特點(diǎn) 利尿劑的應(yīng)用利尿劑的應(yīng)用1 12 23 34 4 Logo38利尿劑的應(yīng)用利尿劑的應(yīng)用DiagramClick to edit sub text 與任何其它治療與任何其它治療HFHF的藥物相比，利尿劑的藥物相比，利尿劑能更快的緩解能更快的緩解HFHF癥癥狀，使肺水腫和外周狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)水腫在數(shù)h-dh-d內(nèi)消退內(nèi)消退利尿劑是唯一最充利尿劑是唯一最充分控制分控制HFH

28、F液體潴留液體潴留的藥物的藥物合理使用利尿劑合理使用利尿劑 是其它藥物治療是其它藥物治療 HFHF的基礎(chǔ)的基礎(chǔ) Logo39利尿劑的應(yīng)用利尿劑的應(yīng)用1.1.根據(jù)病情選用根據(jù)病情選用 輕輕中度中度HF高高 血壓患者血壓患者急性肺水腫急性肺水腫急性重度急性重度HF 腎衰腎衰噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑襻利尿劑襻利尿劑 Logo40利尿劑的應(yīng)用利尿劑的應(yīng)用 2.2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、隨時(shí)調(diào)整嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、隨時(shí)調(diào)整 呼吸困難減輕，水腫減輕，肺部羅音減少，肝臟回縮，呼吸困難減輕，水腫減輕，肺部羅音減少，肝臟回縮，體重下降，頸靜脈怒張減輕，奔馬律消失體重下降，頸靜脈怒張減輕，奔馬律消失 尿量明顯增多，虛弱無力，血壓降低，

29、直立性頭暈，尿量明顯增多，虛弱無力，血壓降低，直立性頭暈，脈壓下降，靜脈充盈不足，四肢末梢溫度低脈壓下降，靜脈充盈不足，四肢末梢溫度低利尿劑有效的指標(biāo)利尿劑有效的指標(biāo)利尿過度的表現(xiàn)利尿過度的表現(xiàn) Logo41利尿劑的應(yīng)用利尿劑的應(yīng)用3.3.間斷用藥，提高療效，減輕副作用間斷用藥，提高療效，減輕副作用4.4.配合其他治療配合其他治療限鹽、休息限鹽、休息,可增加腎血流可增加腎血流HF患者同時(shí)強(qiáng)心、擴(kuò)血管患者同時(shí)強(qiáng)心、擴(kuò)血管肝硬化、低蛋白血癥者輸注肝硬化、低蛋白血癥者輸注Alb長期利尿繼發(fā)長期利尿繼發(fā)RAAS興奮者加興奮者加ACE-I/ARB Logo42利尿劑的應(yīng)用利尿劑的應(yīng)用1.1.休息不充分，

30、攝（輸）鈉過多休息不充分，攝（輸）鈉過多2.2.用藥不當(dāng)用藥不當(dāng)未能間斷用藥或劑量不足未能間斷用藥或劑量不足單用保鉀利尿劑單用保鉀利尿劑嚴(yán)重胃腸道淤血水腫或頻繁嘔吐者口服給藥影嚴(yán)重胃腸道淤血水腫或頻繁嘔吐者口服給藥影響療效響療效利尿劑失效的原因利尿劑失效的原因 Logo43利尿劑的應(yīng)用利尿劑的應(yīng)用3.3.同時(shí)應(yīng)用降低利尿劑作用的藥物同時(shí)應(yīng)用降低利尿劑作用的藥物NSAID:Aspirin拮抗螺內(nèi)酯的作用拮抗螺內(nèi)酯的作用苯妥英鈉苯妥英鈉:降低速尿在腸道內(nèi)的吸收降低速尿在腸道內(nèi)的吸收鎮(zhèn)靜催眠藥鎮(zhèn)靜催眠藥:刺激刺激ADH釋放釋放4.4.嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂低K、Na、CL利尿劑失效的原因利尿劑

31、失效的原因 Logo44利尿劑的應(yīng)用利尿劑的應(yīng)用5.5.嚴(yán)重低氧血癥及高嚴(yán)重低氧血癥及高COCO2 2血癥血癥 Pa0265mmHg時(shí)時(shí)GFR降低，降低，Na、H20排泄減少排泄減少6.6.有并發(fā)癥存在有并發(fā)癥存在 VB1缺乏癥、肝、腎功能不全、嚴(yán)重貧血及低缺乏癥、肝、腎功能不全、嚴(yán)重貧血及低蛋白血癥蛋白血癥利尿劑失效的原因利尿劑失效的原因 Logo45利尿劑的應(yīng)用利尿劑的應(yīng)用1.1.據(jù)病情選藥物據(jù)病情選藥物 利尿強(qiáng)度利尿強(qiáng)度:襻利尿劑襻利尿劑噻嗪類噻嗪類保鉀利尿劑保鉀利尿劑碳酸碳酸酐酶抑制劑酐酶抑制劑2.2.調(diào)整劑量調(diào)整劑量 襻利尿劑利尿效果隨劑量加大而加強(qiáng)襻利尿劑利尿效果隨劑量加大而加強(qiáng);噻嗪類利噻嗪類利尿效果超過通常劑量范圍并不增強(qiáng)利尿效果尿效果超過通常劑量范圍并不增強(qiáng)利尿效果3.3.適當(dāng)投藥方式適當(dāng)投藥方式 PO im iv ivdrip利尿劑失效的對(duì)策利尿劑失效的對(duì)策 Logo46利尿劑的應(yīng)用利尿劑的應(yīng)用 4.聯(lián)合應(yīng)用利尿劑聯(lián)合應(yīng)用利尿劑A. 長期應(yīng)用襻利尿劑可導(dǎo)致髓襻遠(yuǎn)側(cè)遠(yuǎn)曲小管肥長期應(yīng)用襻利尿劑可導(dǎo)致髓襻遠(yuǎn)側(cè)遠(yuǎn)曲小管肥大