檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定

1、檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定申請書機構(gòu)名稱（印章）：主管部門（印章）：申 請 日 期：國家認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理委員會編制填 表 須 知1.本申請書須用墨筆填寫或計算機打印，字跡應(yīng)清楚。2.本申請書填寫頁數(shù)不夠時可附頁，但須連同正頁編為第 頁，共 頁。3.本申請書“主管部門”是指檢驗檢測機構(gòu)的行業(yè)主管部門或上級法人單位（無行業(yè)主管部門的獨立法人單位可不填此項）。4.本申請書所選項在“”內(nèi)劃“”。5.本申請書的每一項須由檢驗檢測機構(gòu)如實填寫，須經(jīng)檢驗檢測機構(gòu)法定代表人或被授權(quán)人（適用時）簽名有效。6.本申請書適用于首次、擴項、地址變更、復(fù)查和其他申請。1.概況1.1 檢驗檢測機構(gòu)名稱： 地址： 郵編： 傳真：

2、 E-mail： 負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 固定電話： 手機： 聯(lián)絡(luò)人： 職務(wù)： 固定電話： 手機：社會信用代碼： 1.2 所屬法人單位名稱（若檢驗檢測機構(gòu)是法人單位的不填此項）：地址： 負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 電話： 社會信用代碼： 1.3 主管部門名稱（若無主管部門的不填此項）：地址： 負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 電話：1.4 檢驗檢測機構(gòu)設(shè)施特點：固定 臨時 可移動 多場所1.5 法人類別1.5.1獨立法人檢驗檢測機構(gòu)社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他 1.5.2檢驗檢測機構(gòu)所屬法人（非獨立法人檢驗檢測機構(gòu)填此項）社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他 2.申請類型2.1資質(zhì)認(rèn)定首次 擴項 地址變更 復(fù)查 其他 2

3、.2 已獲資質(zhì)認(rèn)定情況：資質(zhì)認(rèn)定證書編號： 證書有效期至：3.申請資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)類別4.檢驗檢測機構(gòu)資源4.1檢驗檢測機構(gòu)總?cè)藬?shù)： 名。高級專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；中級專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；初級專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；其他 名，占 %。4.2檢驗檢測機構(gòu)設(shè)備設(shè)施資產(chǎn)情況：固定資產(chǎn)原值： 萬元。 儀器設(shè)備總數(shù)： 臺（套）。 產(chǎn)權(quán)狀況： 自有 %； 租用 %； 合資 %。 4.3檢驗檢測機構(gòu)總面積 m2 。檢驗檢測場地面積： m2；溫恒面積： m2；戶外檢驗檢測場地面積： m2 。場地產(chǎn)權(quán)狀況： 自有 %； 租用 %； 其他 %。4.4多場所名稱地點（適用時）：4.5本次新申請的地點（適用時）：

4、5.附表 附表1：檢驗檢測能力申請表附表2：授權(quán)簽字人匯總表附表2-1：授權(quán)簽字人基本信息表附表3：組織機構(gòu)圖附表4：檢驗檢測人員表附表5：儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置表6、申請單位在現(xiàn)場評審時應(yīng)提供以下材料6.1典型檢驗檢測報告或證書（每個類別1份） 6.2質(zhì)量手冊（1套） 6.3程序文件（1套） 6.4管理體系內(nèi)審、管理評審記錄（適用于首次、復(fù)查評審） 6.5從事特殊領(lǐng)域檢驗檢測人員資質(zhì)證明（適用時） 7.希望評審時間： 年 月日8.檢驗檢測機構(gòu)自我承諾8.1本檢驗檢測機構(gòu)遵守中華人民共和國計量法、中華人民共和國認(rèn)證認(rèn)可條例、檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。8.2本檢

5、驗檢測機構(gòu)符合檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則及相關(guān)評審補充要求。8.3本檢驗檢測機構(gòu)承諾所提交的申請及相關(guān)證明材料均為真實信息。檢驗檢測機構(gòu)法定代表人簽名： 日期：檢驗檢測機構(gòu)被授權(quán)人簽名（適用時）： 日期： 附表1檢驗檢測能力申請表檢驗檢測機構(gòu)地址： 第 頁，共 頁序號類別(產(chǎn)品/項目/參數(shù)) 產(chǎn)品/項目/參數(shù) 依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號（含年號）限制范圍說明序號名 稱一家用電器1電冰箱 1.1#1.2#2電視機2.1#2.2#注：“檢驗檢測能力”應(yīng)依據(jù)國家、行業(yè)、地方、國際、區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)其他標(biāo)準(zhǔn)或方法的，應(yīng)在“說明”中注明； 以產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)申請檢驗檢測能力的，對于不具備檢驗檢測能力的參數(shù)，應(yīng)

6、在“限制范圍”中注明；只能檢驗檢測“產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)”的非主要參數(shù)的，不得以產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)申請； 多場所的檢驗檢測機構(gòu)，應(yīng)按照不同場所分別填寫本表； 本表對“家用電器”等的填寫僅為“示例”。檢驗檢測機構(gòu)可不受本“示例”限制，依據(jù)自身行業(yè)特點填寫。示例：“家用電器”，以漢字?jǐn)?shù)字（一、二、三)為序，設(shè)立通欄填寫檢驗檢測大類；以阿拉伯?dāng)?shù)字（1、2、3）為序，填寫類別(產(chǎn)品/參數(shù)/項目) ；以次級阿拉伯?dāng)?shù)字（1.1、1.2、1.3）為序，填寫產(chǎn)品/參數(shù)/項目的名稱； 對于具備食品檢驗?zāi)芰Φ木C合性檢驗檢測機構(gòu)，本表食品能力和非食品能力分開填寫； 可使用xls文件格式制作。附表2授權(quán)簽字人匯總表 檢驗檢測機構(gòu)地址： 第

7、 頁，共 頁序號姓 名職務(wù)/職稱申請授權(quán)簽字領(lǐng)域備注正 體簽 名注：多場所的檢驗檢測機構(gòu)，應(yīng)按照不同場所分別填寫本表； 對于具備食品檢驗?zāi)芰Φ木C合性檢驗檢測機構(gòu)，本表食品授權(quán)簽字人和非食品授權(quán)簽字人分開填寫。附表2-1授權(quán)簽字人基本信息表 姓 名： 性 別： 出生年月： 職 務(wù)： 職 稱： 文化程度： 部門： 電話： 傳真： 電子郵件： 申請簽字的領(lǐng)域： 何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓(xùn)： 從事檢驗檢測工作的經(jīng)歷： 授權(quán)簽字人簽名： 相關(guān)說明（若授權(quán)領(lǐng)域有變更應(yīng)予以說明）：注：每位授權(quán)簽字人填寫一張表格。附表3組 織 機 構(gòu) 圖注：獨立法人的應(yīng)表明本檢驗檢測機構(gòu)內(nèi)部和外部關(guān)系；非獨立法人

8、的應(yīng)表明本檢驗檢測機構(gòu)在所在法人單位的位置，以及檢驗檢測機構(gòu)的內(nèi)部和外部關(guān)系；直接關(guān)系（例如：行政隸屬）用實線連接，間接關(guān)系（例如：業(yè)務(wù)指導(dǎo)）用虛線連接。附表4檢驗檢測人員表檢驗檢測機構(gòu)地址： 第 頁，共 頁序號姓 名性別身份證號碼文化程度職務(wù)（崗位）職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門崗位注：與檢驗檢測工作無關(guān)的人員無需填寫（如財務(wù)、后勤人員）。附表5儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置表檢驗檢測機構(gòu)地址： 第 頁，共 頁 序號類別(產(chǎn)品/項目/參數(shù))產(chǎn)品/項目/參數(shù)依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號（含年號）儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）溯源方式有效日期確認(rèn)結(jié)果序號名稱名稱型號/規(guī)格/等級測量范圍注：申請時，該表的前4項與申請書附表1對應(yīng)，為了簡化此表的填寫，參數(shù)相同