檢驗檢測機構資質認定

1、檢驗檢測機構資質認定申請書機構名稱（印章）：主管部門（印章）：申 請 日 期：國家認證認可監(jiān)督管理委員會編制填 表 須 知1.本申請書須用墨筆填寫或計算機打印，字跡應清楚。2.本申請書填寫頁數(shù)不夠時可附頁，但須連同正頁編為第 頁，共 頁。3.本申請書“主管部門”是指檢驗檢測機構的行業(yè)主管部門或上級法人單位（無行業(yè)主管部門的獨立法人單位可不填此項）。4.本申請書所選項在“”內劃“”。5.本申請書的每一項須由檢驗檢測機構如實填寫，須經(jīng)檢驗檢測機構法定代表人或被授權人（適用時）簽名有效。6.本申請書適用于首次、擴項、地址變更、復查和其他申請。1.概況1.1 檢驗檢測機構名稱： 地址： 郵編： 傳真：

2、 E-mail： 負責人： 職務： 固定電話： 手機： 聯(lián)絡人： 職務： 固定電話： 手機：社會信用代碼： 1.2 所屬法人單位名稱（若檢驗檢測機構是法人單位的不填此項）：地址： 負責人： 職務： 電話： 社會信用代碼： 1.3 主管部門名稱（若無主管部門的不填此項）：地址： 負責人： 職務： 電話：1.4 檢驗檢測機構設施特點：固定 臨時 可移動 多場所1.5 法人類別1.5.1獨立法人檢驗檢測機構社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他 1.5.2檢驗檢測機構所屬法人（非獨立法人檢驗檢測機構填此項）社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他 2.申請類型2.1資質認定首次 擴項 地址變更 復查 其他 2

3、.2 已獲資質認定情況：資質認定證書編號： 證書有效期至：3.申請資質認定的專業(yè)類別4.檢驗檢測機構資源4.1檢驗檢測機構總人數(shù)： 名。高級專業(yè)技術職稱 名，占 ；中級專業(yè)技術職稱 名，占 ；初級專業(yè)技術職稱 名，占 ；其他 名，占 %。4.2檢驗檢測機構設備設施資產(chǎn)情況：固定資產(chǎn)原值： 萬元。 儀器設備總數(shù)： 臺（套）。 產(chǎn)權狀況： 自有 %； 租用 %； 合資 %。 4.3檢驗檢測機構總面積 m2 。檢驗檢測場地面積： m2；溫恒面積： m2；戶外檢驗檢測場地面積： m2 。場地產(chǎn)權狀況： 自有 %； 租用 %； 其他 %。4.4多場所名稱地點（適用時）：4.5本次新申請的地點（適用時）：

4、5.附表 附表1：檢驗檢測能力申請表附表2：授權簽字人匯總表附表2-1：授權簽字人基本信息表附表3：組織機構圖附表4：檢驗檢測人員表附表5：儀器設備（標準物質）配置表6、申請單位在現(xiàn)場評審時應提供以下材料6.1典型檢驗檢測報告或證書（每個類別1份） 6.2質量手冊（1套） 6.3程序文件（1套） 6.4管理體系內審、管理評審記錄（適用于首次、復查評審） 6.5從事特殊領域檢驗檢測人員資質證明（適用時） 7.希望評審時間： 年 月日8.檢驗檢測機構自我承諾8.1本檢驗檢測機構遵守中華人民共和國計量法、中華人民共和國認證認可條例、檢驗檢測機構資質認定管理辦法等相關法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。8.2本檢

5、驗檢測機構符合檢驗檢測機構資質認定評審準則及相關評審補充要求。8.3本檢驗檢測機構承諾所提交的申請及相關證明材料均為真實信息。檢驗檢測機構法定代表人簽名： 日期：檢驗檢測機構被授權人簽名（適用時）： 日期： 附表1檢驗檢測能力申請表檢驗檢測機構地址： 第 頁，共 頁序號類別(產(chǎn)品/項目/參數(shù)) 產(chǎn)品/項目/參數(shù) 依據(jù)的標準（方法）名稱及編號（含年號）限制范圍說明序號名 稱一家用電器1電冰箱 1.1#1.2#2電視機2.1#2.2#注：“檢驗檢測能力”應依據(jù)國家、行業(yè)、地方、國際、區(qū)域標準。依據(jù)其他標準或方法的，應在“說明”中注明； 以產(chǎn)品標準申請檢驗檢測能力的，對于不具備檢驗檢測能力的參數(shù)，應

6、在“限制范圍”中注明；只能檢驗檢測“產(chǎn)品標準”的非主要參數(shù)的，不得以產(chǎn)品標準申請； 多場所的檢驗檢測機構，應按照不同場所分別填寫本表； 本表對“家用電器”等的填寫僅為“示例”。檢驗檢測機構可不受本“示例”限制，依據(jù)自身行業(yè)特點填寫。示例：“家用電器”，以漢字數(shù)字（一、二、三)為序，設立通欄填寫檢驗檢測大類；以阿拉伯數(shù)字（1、2、3）為序，填寫類別(產(chǎn)品/參數(shù)/項目) ；以次級阿拉伯數(shù)字（1.1、1.2、1.3）為序，填寫產(chǎn)品/參數(shù)/項目的名稱； 對于具備食品檢驗能力的綜合性檢驗檢測機構，本表食品能力和非食品能力分開填寫； 可使用xls文件格式制作。附表2授權簽字人匯總表 檢驗檢測機構地址： 第

7、 頁，共 頁序號姓 名職務/職稱申請授權簽字領域備注正 體簽 名注：多場所的檢驗檢測機構，應按照不同場所分別填寫本表； 對于具備食品檢驗能力的綜合性檢驗檢測機構，本表食品授權簽字人和非食品授權簽字人分開填寫。附表2-1授權簽字人基本信息表 姓 名： 性 別： 出生年月： 職 務： 職 稱： 文化程度： 部門： 電話： 傳真： 電子郵件： 申請簽字的領域： 何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓： 從事檢驗檢測工作的經(jīng)歷： 授權簽字人簽名： 相關說明（若授權領域有變更應予以說明）：注：每位授權簽字人填寫一張表格。附表3組 織 機 構 圖注：獨立法人的應表明本檢驗檢測機構內部和外部關系；非獨立法人

8、的應表明本檢驗檢測機構在所在法人單位的位置，以及檢驗檢測機構的內部和外部關系；直接關系（例如：行政隸屬）用實線連接，間接關系（例如：業(yè)務指導）用虛線連接。附表4檢驗檢測人員表檢驗檢測機構地址： 第 頁，共 頁序號姓 名性別身份證號碼文化程度職務（崗位）職稱所學專業(yè)從事本技術領域年限現(xiàn)在部門崗位注：與檢驗檢測工作無關的人員無需填寫（如財務、后勤人員）。附表5儀器設備（標準物質）配置表檢驗檢測機構地址： 第 頁，共 頁 序號類別(產(chǎn)品/項目/參數(shù))產(chǎn)品/項目/參數(shù)依據(jù)的標準（方法）名稱及編號（含年號）儀器設備（標準物質）溯源方式有效日期確認結果序號名稱名稱型號/規(guī)格/等級測量范圍注：申請時，該表的前4項與申請書附表1對應，為了簡化此表的填寫，參數(shù)相同