中醫(yī)院評審規(guī)章章程制度

1、二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（ 2018 年版）第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施一、醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實。二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵機(jī)制，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。第二章 隊伍建設(shè)一、中醫(yī)醫(yī)院人員配備合理，符合國家有關(guān)規(guī)定。二、制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃、計劃和措施，并認(rèn)真

2、組織實施。三、認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育與培訓(xùn)。第三章 臨床科室建設(shè)一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。二、按照縣級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，得到患者認(rèn)同。四、住院診療行為規(guī)范,中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主五、積極采用中醫(yī)藥方法，提高常見病、多發(fā)病、慢性病診療能力和急危重癥的搶救能力，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。六、加強(qiáng)中醫(yī)康復(fù)能力建設(shè)，提供有中醫(yī)特色的康復(fù)服務(wù)。七、開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進(jìn)行分

3、析，不斷完善和改進(jìn)。八、合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。九、積極開展中醫(yī)綜合治療，廣泛、合理應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)。十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達(dá)到要求。第四章 重點?？平ㄔO(shè)一、地市以上中醫(yī)重點?？七_(dá)到一定數(shù)量，專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。二、制定并實施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特 色優(yōu)勢。三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，中醫(yī) 優(yōu)勢病種服務(wù)量逐年增加。四、住院診療行為規(guī)范，中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主。充分利用中醫(yī)技術(shù)方法,提高常見病、多發(fā)病的診療

4、能力。五、開展中醫(yī)臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。六、開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。七、積極應(yīng)用中醫(yī)技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，研制和使用?？浦兴幹苿５谖逭?中藥藥事管理一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。二、中藥房設(shè)置達(dá)到醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)。三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗收、儲存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)劑、煎煮符 合要求。四、加強(qiáng)中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點評制度并落實。五、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。六、積極開展個體化特色中藥服務(wù)，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥

5、加工方法，并推廣使用。七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。第六章 中醫(yī)護(hù)理一、護(hù)理管理組織體系健全，中醫(yī)護(hù)理管理職能及各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確。二、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理隊伍建設(shè)，中醫(yī)護(hù)理人員配置合理。三、積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。四、積極運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，應(yīng)用人次逐年上升。五、開展中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評價，并持續(xù)改進(jìn)。第七章 文化建設(shè)一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)

6、醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。第八章 治未病服務(wù)一、醫(yī)院為發(fā)展治未病服務(wù)提供支撐。二、治未病科功能定位準(zhǔn)確。三、治未病科基本條件滿足業(yè)務(wù)需求。四、按照要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。五、積極開展中醫(yī)健康宣教，為下級醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。第二部分綜合服務(wù)功能第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均A80張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。二、醫(yī)院服務(wù)（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，

7、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。（三）維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（五）執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于2011 年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。二、應(yīng)急管理（一）根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。（二）遵守國家法律、法?guī)，嚴(yán)

8、格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（三）有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實責(zé)任，建立并不 斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。三、臨床教學(xué)及科研（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（二

9、）承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實習(xí)，承擔(dān)本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。（三）開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實施方案， 提供培訓(xùn)條件及資金支持。（四）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)臨床研究與臨床經(jīng)驗總結(jié)研究等，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。第二章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份。二、確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。三、確立手術(shù)安全核查管理制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。四、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。六、有醫(yī)院感染風(fēng)險

10、防范機(jī)制，保障患者安全。第三章 醫(yī)療質(zhì)量一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（一）建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險管理體系，按照醫(yī)療質(zhì)量管理辦法等相關(guān)要求，細(xì)化并嚴(yán)格遵守18 項醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全核心制度，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，切實履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能。（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（三）有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案；有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（四）建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、

11、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術(shù)（包括限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù)、新項目）管理制度；設(shè)立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。（四）科室負(fù)責(zé)人為科室質(zhì)量與安全第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組成員接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。二、醫(yī)療技術(shù)管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（二）有醫(yī)療技術(shù)管理制度，醫(yī)療技術(shù)管理符合國家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（二）制定醫(yī)療技術(shù)

12、風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（一）臨床檢驗質(zhì)量管理1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24 小時急診檢驗服務(wù)。2有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄。3由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。4檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。5實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。6開展

13、室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評；對床旁檢驗項目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理1.醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、 CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24 小時急診影像服務(wù)。2建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。四、其他科室質(zhì)量管理（一）手術(shù)治療管理1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理

14、制度與程序，實行手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。2實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。3醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批管理制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。4有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物符合規(guī)范。5手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（二）麻醉治療管理1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范。2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可

15、能的選擇）執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（三）感染性疾病管理1執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。2感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點傳染病防治專家組。3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照醫(yī)療廢物管理條例處理廢物。4開展對傳染病的監(jiān)測和報告管理工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。5.定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)；向公眾開展傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢。（四）輸血管理與持續(xù)

16、改進(jìn)1具備為臨床提供24 小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。2加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。3開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂并實施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、血液制品誤輸?shù)龋┑姆桨?，?yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。5落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。（五）醫(yī)院感染管理1 .有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及

17、臨床工作相匹配。2 .開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。3 .按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。4 .執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。5 .有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共 同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實施監(jiān)管與改進(jìn)。6 .應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。7 .消毒供應(yīng)中心符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求。8 . 醫(yī)

18、院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。五、住院診療管理（一）由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。（二）科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科室住院診療，各級醫(yī)師職責(zé)明確并落實，加強(qiáng)入院檢診與患者病情評估，落實知情同意制度。（三）對急危重癥搶救患者實施多專業(yè)綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會診制度與流程管理。（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學(xué)治療藥物等重點治療藥物的使用。（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結(jié)、出院醫(yī)囑、出

19、院后的治療康復(fù)與隨訪方案。六、病歷（案）質(zhì)量管理（一）病案科（室）設(shè)置滿足醫(yī)院醫(yī)療需求；病案管理符合相關(guān)法規(guī)、 規(guī)范。（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告。（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TC。與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對由院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的 查詢功能。（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個人信息有嚴(yán)格的安全保 護(hù)措施。 第四章 藥事管理 一、加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。二、執(zhí)行處方管理辦法，開展處方點評

20、，促進(jìn)合理用藥。三、按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有 監(jiān)督機(jī)制。四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)。第五章 護(hù)理質(zhì)量管理一、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，制定護(hù)理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。二、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。三、根據(jù)護(hù)理分級（WS/T431-2013）的原則和要求，實施護(hù)理措施。四、實行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供全面、全程、專業(yè)和人性化護(hù)理服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位。五、按照特殊護(hù)理單元的相關(guān)管理規(guī)范進(jìn)行質(zhì)量管理與監(jiān)測。第六章 醫(yī)院管理一、強(qiáng)化法律法規(guī)意識，依法開展執(zhí)業(yè)活動。二、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設(shè)置管理組織。三、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿

21、足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。四、加強(qiáng)財務(wù)與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。五、成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。六、建立健全行風(fēng)建設(shè)組織體系和工作機(jī)制，完善社會評價指標(biāo)體系，并實施。第三部分黨的建設(shè)第一章 加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)一、健全并完善黨委（黨總支，或黨支部）工作制度，落實“一崗雙責(zé)”要求。二、建立重大事項管理制度，落實黨務(wù)公開。三、堅持黨管干部、黨管人才的原則。四、加強(qiáng)對統(tǒng)戰(zhàn)群團(tuán)工作的領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)精神文明與文化建設(shè)。五、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊伍的作風(fēng)建設(shè)。第二章 加強(qiáng)基層黨的建設(shè)一、加強(qiáng)基層黨支部建設(shè)，認(rèn)真落實“三會一課”制度，完善工作機(jī)制。二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作

22、用。三、加強(qiáng)對黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務(wù)功能，提高黨員素質(zhì)。第三章 反腐倡廉建設(shè)一、建立健全黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制度和體系。二、加強(qiáng)黨風(fēng)廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對權(quán)力的制約和監(jiān)督，實行廉潔風(fēng)險防控。三、加強(qiáng)對廉潔自律各項制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。二級中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)和評審核心指標(biāo)（ 2018 年版）一、二級中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法，二級中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論分為：甲等、乙等和不合格。二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2018 年版）共1100 分，其中第一部分“中醫(yī)藥服務(wù)功能”600 分，第二部分“綜合服務(wù)功能”部分 400 分，第三部分“黨的建設(shè)”100 分。二級甲等中醫(yī)醫(yī)院、二級乙等中

23、醫(yī)醫(yī)院和不合格中醫(yī)醫(yī)院劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）二級甲等中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)滿足以下條件：1.第一部分和第二部分得分總分A900分；2第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；3 .第二部分得分A 340分；4 .第三部分得分A 90分；5 .醫(yī)院感染管理部分得分26分；6核心指標(biāo)全部符合要求；7達(dá)到省級中醫(yī)藥管理部門附加條款對二級甲等中醫(yī)醫(yī)院的要求。（二）二級乙等中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)滿足以下條件：1 .第一部分和第二部分得分總分A750分；2 .第二部分得分A 280分；3 .第三部分得分A 90分；4 .中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)A10；綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)A 5;5達(dá)到省級中醫(yī)藥管理部門附

24、加條款對二級乙等中醫(yī)醫(yī)院的要求。（三）有以下情形之一的，評審結(jié)論即定為不合格：1 .第一部分和第二部分得分總分V750分；2 .第二部分得分V 280分；3 .第三部分得分V 90分；4 .中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)V10或綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)v 5。二、二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2018 年版）核心指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為“核心指標(biāo)”，具備否決作用。核心指標(biāo)及要求如下：（一）中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)核心指標(biāo)一：科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。核心指標(biāo)二

25、：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例A60%;或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達(dá)到60%，但比上年度增長超過了 5 個百分點。核心指標(biāo)三：醫(yī)院和臨床科室命名符合國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱的通知（國中醫(yī)藥發(fā)2008 12 號）等有關(guān)規(guī)定，科室名稱不得有中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合字樣。治未病科原則上以“治未病科”（“治未病中心”）作為科室名稱（由于歷史沿革產(chǎn)生的“中醫(yī)預(yù)防保健科”命名可保留；因整合健康管理資源產(chǎn)生的“健康管理中心（治未?。钡让刹捎茫坏靡浴皣t(yī)堂”、“名醫(yī)工作室”、“保健中心”、“體檢部”、“預(yù)防保健科”作為治未病科名稱。核心指標(biāo)四：臨床科室（麻醉科除外）制定至少2 個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色。所抽查的2個臨床科室的4個病種中，符合要求的中醫(yī)診療方案數(shù)A3個。核心指標(biāo)五：非藥物中醫(yī)技術(shù)診療人次數(shù)占門診總?cè)舜螖?shù)比例A10%。核心指標(biāo)六：門診處方中，中藥處方（飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)比例 60%。中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)比例30%;或比例W 10%,