醫(yī)院《科室醫(yī)療質量與安全管理活動記錄簿》.doc

1、廬江縣人民醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理廬江縣人民醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理活動記錄本25科 室：骨科年度：記錄本填寫要求一、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質量管理小組， 并設有專職 質控員。二、本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。三、每年度科室要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質量控制 指標。四、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質量控制重點內容制訂每月醫(yī)療質量控制重點內容。五、日常科室醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次， 并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評 價，由科主任審閱后簽字負責。六、每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫(yī)療質量控制總結，科主任簽字后交醫(yī)務

2、科審查。七、每年底對本年度科室醫(yī)療質量控制情況進行總結。醫(yī)療質量與安全管理小組工作制度,、 科室質量與安全管理小組在科主任領導下負責本科室質量與 安全管理的各項工作，下設三個質量控制組：醫(yī)療質量管理組、醫(yī) 院感染管理組、臨床路徑與單病種質量組。2、 負責制定科室管理制度、質控方案，并組織實施；對全科的醫(yī)療質量與安全進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展科室日常質控工作。3、 負責組織本科室人員學習有關規(guī)章制度、 崗位責任、各種技術 標準、操作規(guī)程、質量控制標準，進行全員質量教育，提高質量意 識。按質量管理標準，對科室醫(yī)療工作的全過程進行質量控制，采 取有效措施對基礎質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量進行督促、檢

3、查、分 析、評價，提出改進措施。4、 每月召開一次醫(yī)療質量與安全討論會，對科室診療活動的各 個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，對醫(yī)療質量進行動態(tài)評判，對科室的醫(yī)療 質量控制工作進行總結，并做好活動記錄，作為科室質量持續(xù)改進 依據(jù)，由科室主任審閱后簽名負責。5、 定期（每季度或每半年或每年）對相關質量與安全指標進行 匯總分析，做出階段小結。6、 每年度科室要制訂年度醫(yī)療質量控制計劃、實施方案，對本 年度科室醫(yī)療質量控制情況進行總結。醫(yī)療質量與安全管理小組成員醫(yī)療質量與安全管理小組成員名單:人員組成姓名職稱職務組長鄭治副主任醫(yī)師科室主任成員盧榮懷副主任醫(yī)師朱孝勇主治醫(yī)師康甫住院醫(yī)師高佩林住院醫(yī)師朱東東住院醫(yī)師

4、吳健住院醫(yī)師張竹青住院醫(yī)師殷宏偉住院醫(yī)師張荷琴主管護師護士長丁玲護 師各質量控制組成員及工作職責一、醫(yī)療質量管理組1、人員構成組長：鄭治秘書：康甫成 員：盧榮懷、朱孝勇、康甫、高佩林、朱東東、殷宏偉、張 竹青、吳健。2、工作職責1）負責本科室醫(yī)療質量管理的各項工作，根據(jù)本科室的特點， 制定科室管理制度、質控方案，并組織實施。2）對全科的醫(yī)療質量與安全進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展 科室日常質控工作。3）負責組織本科室人員學習醫(yī)療相關規(guī)章制度、各種技術標準、操作規(guī)程、質量控制標準，進行全員質量教育。4）討論總結本科室的醫(yī)療運行情況，對診療質量（住院時間超過30天、并發(fā)癥、核心制度執(zhí)行情況等）、病

5、歷質量、合理用藥、 輸血管理、圍手術期質量管理、醫(yī)療差錯、投訴糾紛、醫(yī)療安全（不良）事件、醫(yī)療質量管理科所發(fā)整改通知書等進行有針對性的質控。5）針對發(fā)現(xiàn)的問題提出改進措施，并在下次會議中（或下個周 期中）對改進措施的效果進行評價，以做到醫(yī)療質量的持續(xù)改進3.醫(yī)療質量與安全管理小組成員職責（分工）：鄭 治：負責定期對骨一科醫(yī)務管理核心制度落實情況，對檢查結果進行分析總結及提出整改措施，同時將檢查結果匯報醫(yī)務科。張竹青、盧榮懷：負責定期對骨一科護理、腕帶識別、轉交接登 記、交接程序和身份識別制度、口頭醫(yī)囑制度、患者參與醫(yī)療安全落 實情況進行自行檢查，對檢查結果進行分析、總結并提出改進意見， 匯報科

6、室主任及醫(yī)務科。朱孝勇、康甫：負責每季度對骨一科發(fā)生住院時間超過30天及平均住院日進行匯總討論分析，查找原因，并提出整改措施，于每季 度末以電子版形式上報醫(yī)務科。高佩林、吳?。好吭聦且豢瞥鲈翰“傅目咕幬锖侠硎褂眠M行 督察，督察內容包括科室抗菌藥物使用的比例、 抗菌藥物使用合理性、 特殊使用級抗生素使用率，并對科室抗菌藥物合理使用情況進行分 析，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出進一步改進方案；上述督察信息由科主任 簽字并以電子文檔形式上報醫(yī)務科?？蹈?、殷宏偉：負責對骨一科不良事件發(fā)生率進行統(tǒng)計與分析， 查找原因并提出整改措施。將信息登記后加蓋科室印章科室存檔， 每 個季度把整改措施以電子版形式上報醫(yī)務科

7、。朱東東、張竹青、：負責對骨一科各危重患者搶救成功率、危急 值報告登記率和處理比率進行統(tǒng)計與分析，查找原因并提出整改意 見，將信息登記后加蓋科室印章科室存檔， 每個季度把整改措施以電 子版形式上報醫(yī)務科。吳健、高佩林：將關節(jié)內骨折、脊柱骨折、四肢嚴重創(chuàng)傷作為骨 一科重點疾病進行管理，做好出院后隨訪工作，提高疾病的治愈率， 醫(yī)療質量與安全管理小組專職負責人做好重點疾病患者的登記記錄， 建立隨訪登記本，記錄隨訪情況。每季度對重點疾病患者管理進行督 察，了解隨訪率及治療效果。二、醫(yī)院感染管理組1、人員構成組長：鄭治秘書：高佩林成 員：盧榮懷、高佩林、張荷琴、丁玲、吳健、張竹青。2、工作職責1）負責本

8、科室醫(yī)院感染管理的各項工作， 根據(jù)本科室醫(yī)院感染的 特點，制定科室管理制度，并組織實施。2）對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低 本科室醫(yī)院感染發(fā)生率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院 感染管理科，并積極協(xié)助調查。3）組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。督促本科室人 員加強學習，掌握醫(yī)院感染突發(fā)應急處理能力； 監(jiān)督醫(yī)院感染散發(fā)病 歷報告落實情況，清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況，手衛(wèi)生與自身防護落 實情況等，加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。4）總結本科室感染控制情況，對反映感染控制質量的個案、指 標和感染管理科所發(fā)的整改通知書等進行有針對性的質控。針對發(fā)現(xiàn)的問題提出改進措施

9、，總結經(jīng)驗教訓，以做到持續(xù)改進。三、臨床路徑與單病種質量組1、人員構成組長：鄭治秘書：殷宏偉成 員：盧榮懷、朱孝勇、高佩林、康甫、朱東東、殷宏偉。2、工作職責1）負責本科室臨床路徑與單病種的質量管理工作， 根據(jù)本科室的 特點，制定科室相關管理制度，并組織實施。2）對科室臨床路徑與單病種的質量數(shù)據(jù)進行收集、整理、分析,動態(tài)監(jiān)測臨床路徑中相關指標（平均住院日、平均住院費用等）的趨 勢，采取有效措施完成醫(yī)院對臨床路徑的相關要求。3）對科室單病種的質量數(shù)據(jù)進行收集、整理、分析，根據(jù)動態(tài) 監(jiān)測結果對單病種質量進行實時的控制管理。4）針對發(fā)現(xiàn)的問題提出改進措施，并在下次會議中（或下個周 期中）對改進措施的

10、效果進行評價，以做到醫(yī)療質量的持續(xù)改進。2012-2013年度科室質量控制計劃一、需要改進的內容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術1 .重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難 危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討 論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情 同意談話制度等。2 .加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3 .加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管 理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4 .加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達 標。（二）病歷

11、書寫1 .病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解 和學習；2 .病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3 .體檢的全面性和準確性；4 .上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；5 .日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病 人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記 錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6 .治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄， 特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品和器械知情同 意談話記錄等）；7 .治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、

12、更改、停用有無記錄 和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8 .歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理1 .各班職責落實情況；2 .基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3 .?？谱o理到位情況；4 .病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5 .護理文書書寫的規(guī)范性；6 .急救藥品、器械的管理；7 .醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；8 .醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9 .清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況;10 .手衛(wèi)生與自身防護落實；11 .抗菌藥物合理使用；12 . 一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13 .多重耐藥菌的預防與控制；14 .醫(yī)療廢物的管理；1

13、5 .加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施1 .嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加 強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2 .科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括 疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完 整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理， 醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3 .認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量

14、管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī) 療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行 通報。4 .每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。5 .加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人，并確 定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6 .提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質量控制重點一月份：病歷書寫二月份：三級查房制度落實三月份：死亡病例討論和疑難病例討

15、論四月份：交接班制度的落實五月份：查對制度的落實六月份：會診制度的落實七月份：知情談話制度的落實八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級護理制度十月份：藥品不良反應報告十一月份；醫(yī)院感染報告十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2013、1、30檢查人員主要檢查內容病歷書寫醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、病歷不及時完成責任人：2、首頁漏項目責任人：3、醫(yī)囑用商品名責任人：4、表格病歷有空項責任人：5、病歷書寫簡單欠分析 責任人：6、上級醫(yī)生查房記錄過簡責任人：7、輔助檢查不完善責任人：改進措施1、病歷書寫規(guī)范的再

16、學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習2、強調加強工作責任心3、加強病歷質控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質量有所改進質控員簽字2013年1月30日科主任簽字2013年1月30日科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2013、2、28檢查人員主要檢查內容三級查房制度的落實醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、主任沒有按時查房責任人：2、主任查房沒有詳細分析責任人：3、主任查房記錄過簡責任人：4、主任查房記錄有時欠主任簽名責任人：改進措施主任作批評與自我批評，加強工作責任心，要提高認 識，通過查房一方面可以“傳、幫、帶”，也可以及時

17、發(fā)現(xiàn)質量問題。效果評價有所改進質控員簽字2013年2月29日科主任簽字2013年2月29日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2013、3、31 檢查人員主要檢查內容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、參加人員不太齊全。2、分析問題太簡單。3、記錄不夠完整。責任人：改進措施1、加強學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決問 題的能力。效果評價有所改進質控員簽字2013年3月31日科主任簽字2013年3月31日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2012、4、29檢查人員主要檢查內

18、容交接班制度的落實醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、醫(yī)生有時未做到床邊交接班。2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細。3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。責任人：改進措施1、加強學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決問 題的能力。效果評價有所改進質控員簽字2012年4月30日科主任簽字2012年4月30日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2012、5、31 檢查人員主要檢查內容查對制度的落實醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、科室擺藥啟時未做到雙人核對。2、因加床多，床號混亂，

19、影響查對。3、病人老、認知功能差影響查對。責任人；護長、護士改進措施1、取消科室擺藥。2、整理床號。3、加強標識的使用，特別是碗帶。4、加強工作責任心，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。效果評價有所改進質控員簽字2012年5月31日科主任簽字2012年5月31日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2012、6、30檢查人員主要檢查內容會診制度的落實醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、因會診費扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請會診的積極性。2、家人的不配合，影響了會診制度的落實。3、會診的息識不強。4、會診單的書寫質量有待加強，目的性不強。責任人：改進措施1、向醫(yī)務科提議取

20、消會診扣費的規(guī)定。2、加強學習，提高會診的意識和會診單的書寫水平。3、做好家屬的溝通、解釋工作。效果評價有所改進質控員簽字2012年6月31日科主任簽字2012年6月31日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2012、7、30 檢查人員1、2、3主要檢查內容知情談話制度的落實醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、對知情談話重要性認識不足。2、知情談話做得不到位，不及時。3、談話的技巧掌握不夠。責任人：全科同志改進措施1、加強相關法律法規(guī)的學習，提高認識。2、加強學習，掌握談話的技巧。3、對每一個病人都要有談話的意識，談話的責任。效果評價有所改進質控員

21、簽字2012年7月30日科主任簽字2012年7月30日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2012、8、30檢查人員1、2、3 、主要檢查內容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、應用抗菌藥物的目的性不強。2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養(yǎng)的意識不強。3、有局部應用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用藥。改進措施1、加強相關法律法規(guī)的學習，提高認識。2、加強相關知識的學習。效果評價有所改進質控員簽字12012年8月31日科主任簽字12012年8月31日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2012、9、30 檢查人員1、2 、3、主要檢

22、查內容護理質量醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、體溫單連線不清楚。3、吸痰器清潔不到位。責任人；護長、護士、護工。改進措施1、督促護工、護士做好病人的清潔護理工作。2、加強護生帶教，指導，重劃體溫單。3、督促清潔工人，做好病區(qū)清潔工作，備用吸痰機清 潔后用布袋蓋好。效果評價有所改進質控員簽字12012年9月30日科主任簽字12012年9月30日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2012、10、30 檢查人員1、2、3 、主要檢查內容藥品不良反應報告醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人等）1、報告的意識不強。2、

23、報告程仔不熟悉。3、報口表填寫不完整。責任人：2、3 、改進措施1、加強相關制度的學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強相關知識的培訓。效果評價有所改進質控員簽字12012年10月30日科主任簽字12012年10月30日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2012、11、30 檢查人員1、2 、3、主要檢查內容醫(yī)院感染才跆醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、個別遲報。2、個別漏報。3、才跆意識有待提高。責任人：2、3、改進措施1、加強相關法律法規(guī)的學習，提高認識。2、加強業(yè)務培訓，提高對醫(yī)院感染診斷標準的理解。3、建章立制，明確責任，與獎金掛

24、鉤。效果評價有所改進質控員簽字2012年11月30日科主任簽字2012年11月30日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2012、12、30檢查人員1、2 、3、主要檢查內容醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理醫(yī)療質量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關責任人 等）1、醫(yī)務人員對醫(yī)院感染暴發(fā)流行應急預案仍不十分熟悉。2、對醫(yī)院感染診斷標準掌握不十分到位。責任人：主任1、醫(yī)生2改進措施1、加強對相關制度的學習2、加強對醫(yī)院感染知識的培訓3、加強工作責任心4、建章立制，加強管理效果評價有所改進質控員簽字12012年12月31日科主任簽字12012年12月31日醫(yī)療質量與安全管理醫(yī)務科、質控

25、科醫(yī)療質量檢查反饋（例如:）一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。二、存在傳染病漏報現(xiàn)象三、存在醫(yī)院感染病例漏報現(xiàn)象四、用抗菌素送標本查藥敏率低26廬江縣人民醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質量檢查情況制訂整改措施（例如:）一、加強教育、提高認識二、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務能力三、加強監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理四、明確責任，加強責任追究?？浦魅魏炞?2012年12月30日30附件廬江縣人民醫(yī)院實施臨床路徑患者滿意度調查表您好，根據(jù)您在本院接受治療服務的過程及結果，結合您的感受，填寫本問卷。非常感謝您對我們工作的支持！科室： 患者姓名： 年齡： 診斷： 床號：住院號：入院時間：出院時間：1、您的主管醫(yī)師是誰？清楚（10分） 口基本清楚（8分） 口不清楚（5分）口未介紹（0分）2、醫(yī)護人員是否在入院時介紹住院期間的注意事項?詳細（10分）口較詳細（8分） 口一般（5分）未介紹（0分）3、醫(yī)護人員是否向您交待病情及可能發(fā)生的情