政府采購(gòu)變更采購(gòu)單一來(lái)源采購(gòu)方式申請(qǐng)表

1、附表1：擬選擇采用單一來(lái)源采購(gòu)方式公告采 購(gòu) 人采購(gòu)項(xiàng)目名稱預(yù)算價(jià) 萬(wàn)元聯(lián) 系 人聯(lián)系方式采購(gòu)人地址擬選擇單一來(lái)源供應(yīng)商名稱采購(gòu)項(xiàng)目具體內(nèi)容擬選擇采取單一來(lái)源采購(gòu)方式的原因及滿足需求的說(shuō)明供應(yīng)商提供的貨物或服務(wù)等說(shuō)明論證專家對(duì)相關(guān)供應(yīng)商因?qū)＠?、專有技術(shù)等原因具有唯一性的具體論證意見(jiàn)，以及論證專家的姓名、工作單位和職稱擬成交價(jià)格人民幣： 萬(wàn)元其他需要公示的事項(xiàng)公示期：五個(gè)工作日 公告發(fā)布日期： 年 月 日政府采購(gòu)監(jiān)管部門(mén)的地址：聯(lián)系電話：附表2：政府采購(gòu)單一來(lái)源采購(gòu)方式公告結(jié)果備案表采購(gòu)單位：（領(lǐng)導(dǎo)簽字及公章） 年 月 日采購(gòu)單位聯(lián)系人及電話采購(gòu)項(xiàng)目采購(gòu)預(yù)算（萬(wàn)元）公告媒體公告時(shí)間公告期限擬選擇

2、單一來(lái)源供應(yīng)商的名稱及地址擬成交價(jià)格（萬(wàn)元）聯(lián)系人及電話采購(gòu)人對(duì)無(wú)異議和異議供應(yīng)商的處理情況供應(yīng)商對(duì)擬選擇采用單一來(lái)源采購(gòu)方式無(wú)異議的劃（）異議質(zhì)詢供應(yīng)商（公司或個(gè)人）的名稱采購(gòu)人答復(fù)供應(yīng)商后未再提出異議的劃（）采購(gòu)人與異議供應(yīng)商不能達(dá)成一致的劃（×）政府采購(gòu)監(jiān)管部門(mén)意見(jiàn)審核人： 年 月 日分管領(lǐng)導(dǎo)： 年 月 日附表3：政府采購(gòu)單一來(lái)源采購(gòu)方式申請(qǐng)審查表采購(gòu)單位：（領(lǐng)導(dǎo)簽字及公章） 年 月 日采購(gòu)單位聯(lián)系人及電話采購(gòu)項(xiàng)目基本情況簡(jiǎn)介采購(gòu)預(yù)算（萬(wàn)元）公告媒體公告期限提出擬選擇采用單一來(lái)源采購(gòu)方式的理由、依據(jù)的行政主管部門(mén)正式文件和相關(guān)證明材料政府采購(gòu)專家?guī)鞂＜艺撟C時(shí)間政府采購(gòu)專家?guī)鞂＜?/p>

3、論證地點(diǎn)政府采購(gòu)專家?guī)鞂＜艺撟C結(jié)果專家簽字：年 月 日擬選擇單一來(lái)源供應(yīng)商名稱及地址擬成交價(jià)格（萬(wàn)元）聯(lián)系人及電話政府采購(gòu)監(jiān)管部門(mén)意見(jiàn) 審核人： 年 月 日 分管領(lǐng)導(dǎo)： 年 月 日附表4：競(jìng)爭(zhēng)性談判（詢價(jià)）變更采用單一來(lái)源采購(gòu)方式申請(qǐng)表采購(gòu)單位（領(lǐng)導(dǎo)簽字并蓋章）： 年 月 日采購(gòu)項(xiàng)目名稱采購(gòu)項(xiàng)目編號(hào)聯(lián)系人聯(lián)系電話采購(gòu)預(yù)算（萬(wàn)元）政府采購(gòu)監(jiān)管部門(mén)原審批下達(dá)采購(gòu)計(jì)劃函號(hào)和時(shí)間政府采購(gòu)監(jiān)管部門(mén)原審批下達(dá)采購(gòu)方式政府采購(gòu)監(jiān)管部門(mén)原審批下達(dá)采購(gòu)方式公告媒體政府采購(gòu)監(jiān)管部門(mén)原審批下達(dá)采購(gòu)方式兩次公告的時(shí)間（須附2次在政府采購(gòu)信息網(wǎng)上發(fā)布的采購(gòu)公告一、公告發(fā)布后，投標(biāo)供應(yīng)商（公司或個(gè)人）名稱（須附由州公共資

4、源交易中心制發(fā)蓋章的投標(biāo)供應(yīng)商2次報(bào)名和遞交文件的登記和簽字表）第一次報(bào)名供應(yīng)商（公司或個(gè)人）名稱第一次遞交談判（詢價(jià)）文件供應(yīng)商（公司或個(gè)人）名稱第二次報(bào)名供應(yīng)商（公司或個(gè)人）名稱第二次遞交談判（詢價(jià)）文件供應(yīng)商（公司或個(gè)人）名稱申請(qǐng)變更單一來(lái)源采購(gòu)方式原因及專家論證意見(jiàn)二、資格和符合性審查時(shí)，合格供應(yīng)商（公司或個(gè)人）的名稱（須附評(píng)標(biāo)報(bào)告）:申請(qǐng)變更單一來(lái)源采購(gòu)方式原 因評(píng)審委員會(huì)專家：州政府采購(gòu)辦現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督人員：州公共資源中心政府采購(gòu)部負(fù)責(zé)人： 年 月 日 州公共資源交易中心負(fù)責(zé)人（簽字蓋章）： 年 月 日政府采購(gòu)監(jiān)管部門(mén)審核人： 年 月 日政府采購(gòu)監(jiān)管部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)： 年 月 日備注：1、專

5、家論證意見(jiàn)分五個(gè)方面，一是招標(biāo)文件是否有不合理?xiàng)l款；二是招標(biāo)公告是否符合規(guī)定；三是招標(biāo)程序是否符合規(guī)定；四是投標(biāo)供應(yīng)商是否符合專業(yè)條件；五是投標(biāo)供應(yīng)商投標(biāo)文件是否作出實(shí)質(zhì)性響應(yīng)。2、達(dá)到公開(kāi)招標(biāo)數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)審批采取競(jìng)爭(zhēng)性談判方式的項(xiàng)目，在執(zhí)行過(guò)程中，需要變更單一來(lái)源采購(gòu)方式的，也適用本表，但事前必須經(jīng)州政府分管財(cái)政工作的領(lǐng)導(dǎo)審批同意。 3、詢價(jià)采購(gòu)金額在30萬(wàn)元以下需變更單一來(lái)源采購(gòu)方式的詢價(jià)采購(gòu)項(xiàng)目,適用本表。公開(kāi)招標(biāo)變更采用單一來(lái)源采購(gòu)方式申請(qǐng)表采購(gòu)單位（領(lǐng)導(dǎo)簽字并蓋章）： 年 月 日采購(gòu)項(xiàng)目名稱采購(gòu)項(xiàng)目編號(hào)聯(lián)系人聯(lián)系電話采購(gòu)預(yù)算（萬(wàn)元）政府采購(gòu)監(jiān)管部門(mén)原審批下達(dá)采購(gòu)計(jì)劃函號(hào)和時(shí)間政府采購(gòu)

6、監(jiān)管部門(mén)原審批下達(dá)采購(gòu)方式政府采購(gòu)監(jiān)管部門(mén)原審批下達(dá)采購(gòu)方式公告媒體政府采購(gòu)監(jiān)管部門(mén)原審批下達(dá)采購(gòu)方式兩次公告的時(shí)間（須附2次在政府采購(gòu)信息網(wǎng)上發(fā)布的采購(gòu)公告一、公告發(fā)布后，投標(biāo)供應(yīng)商（公司或個(gè)人）名稱（須附由州公共資源交易中心制發(fā)蓋章的投標(biāo)供應(yīng)商2次報(bào)名和遞交文件的登記和簽字表）第一次報(bào)名供應(yīng)商（公司或個(gè)人）名稱第一次遞交投標(biāo)文件供應(yīng)商（公司或個(gè)人）名稱第二次報(bào)名供應(yīng)商（公司或個(gè)人）名稱第二次遞交投標(biāo)文件供應(yīng)商（公司或個(gè)人）名稱申請(qǐng)變更單一來(lái)源采購(gòu)方式原因及專家論證意見(jiàn) 評(píng)審專家簽名： 年 月 日二、資格和符合性審查時(shí)，合格供應(yīng)商（公司或個(gè)人）的名稱（須附評(píng)標(biāo)報(bào)告）:申請(qǐng)變更單一來(lái)源采購(gòu)方式原因及專家論證意見(jiàn) 評(píng)審專家簽名： 年 月 日 州公共資源交易中心負(fù)責(zé)人（簽字蓋章）： 年 月 日政府采購(gòu)監(jiān)管部門(mén)審核人： 年 月 日政府采購(gòu)監(jiān)管部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)：