腸系膜病變的影像診斷

1、腸系膜病變的影像診斷影像解剖及概述腸系膜由雙層腹膜構(gòu)成，包括小腸系膜、結(jié)腸系膜、乙 狀結(jié)腸系膜和闌尾系膜。其內(nèi)含有豐富的血管、淋巴網(wǎng)、神 經(jīng)叢、脂肪、纖維組織及間皮巨噬細(xì)胞，還可能含有莫些胚 胎組織結(jié)構(gòu)殘余。小腸系膜是腹膜的寬闊的扇形反折，將空 腸和回腸連接到腹后壁。腸系膜在CT圖像中表現(xiàn)為：小腸襠中央含脂肪的區(qū)域， 內(nèi)部可見明顯的圓形或線樣高密度空腸或回腸血管。通常還 可以發(fā)現(xiàn)直徑小于1cm的淋巴結(jié)。正常腸系膜脂肪的密度類 似于皮下脂肪(-100-160HU )。橫結(jié)腸系膜CT上表現(xiàn)為從 胰腺勾突延伸到結(jié)腸壁邊緣的含脂肪區(qū)。乙狀結(jié)腸系膜起自 盆腔后壁，內(nèi)含乙狀結(jié)腸和直腸上血管。由于腸系膜內(nèi)含

2、有 豐富脂肪，除了在極度消瘦的病人中，CT幾乎能顯示所有的腸系膜異常。腸系膜脂肪密度增高，腸系膜結(jié)構(gòu)扭曲，腸 系膜血管邊界不清?？诜?duì)比劑有助于區(qū)分腸管和腸系膜腫 物。MRI :靜脈注射軋對(duì)比劑后脂肪抑制T1WI梯度回波圖像能較好顯示腸系膜病變。但是腸管運(yùn)動(dòng)和呼吸運(yùn)動(dòng)會(huì)影響 圖像質(zhì)量，需要應(yīng)用胃腸道低張藥物(肌肉或皮下注射胰高 血糖素)及呼吸門控成像。在腸系膜病變中可以看到的異常CT表現(xiàn)有：軟組織密度腫塊、小結(jié)節(jié)、脂肪密度輕度增高（水或血液進(jìn)入脂肪組 織）、脂肪壞死（壞死越徹底其密度值越接近水）、纖維索條影、鈣化、脂肪環(huán)征、腸系膜血管的充盈缺損等。他們分別 代表不同的病理特點(diǎn)，也提示者不同的疾

3、病過程。炎性病變多普勒超聲能判斷腸炎性病變是活動(dòng)期還是靜止期。CT能通過觀察腸壁的強(qiáng)化行為監(jiān)控活動(dòng)性炎癥或充血的腸段。 受累腸管的供血血管可能會(huì)擴(kuò)張，導(dǎo)致血供增加。即使供血 血管的大小和形態(tài)沒有發(fā)生改變之前仍可以通過腸管的強(qiáng) 化和灌注特點(diǎn)來判斷腸壁是否充血。炎性腸系膜水腫：CT表現(xiàn)為腸系膜水腫增厚、可見 散在條片狀影、腸系膜脂肪密度增加，節(jié)段性腸系膜血管邊 界不清，腹膜后脂肪相對(duì)正常。當(dāng)發(fā)現(xiàn)腸系膜水腫時(shí)要特別 注意腸系膜根部，以除外局部腫瘤阻塞腸系膜血管導(dǎo)致的繼 發(fā)性水腫。鑒別：腸系膜廣泛轉(zhuǎn)移。系膜間膿腫：膿腫早期平掃為軟組織密度樣腫塊增強(qiáng) 無強(qiáng)化。當(dāng)膿腫液化壞死后由結(jié)締組織包繞。平掃膿腫中心

4、為低密度周邊密度較高，增強(qiáng)可見環(huán)狀強(qiáng)化。鄰近血管受 壓移位，部分可見氣體密度。腸系膜脂膜炎：是腸系膜特發(fā)性慢性炎癥，常常累及 腸系膜尤其是其根部，有時(shí)也累及結(jié)腸系膜。主要導(dǎo)致腸系 膜收縮和縮短，引起小腸扭轉(zhuǎn)和固定。腸系膜脂膜炎表現(xiàn)為放射狀伴有或不伴有鈣化的腸系膜軟組織團(tuán)塊時(shí)很難與腸系膜類癌區(qū)分（空腸和回腸的類癌常常發(fā)生腸系膜淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移灶）。伴有淋巴結(jié)增大時(shí)需要與轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、類癌、硬纖維瘤鑒別，但是其他腫瘤不會(huì)由現(xiàn)脂肪環(huán)征。CT表現(xiàn)根據(jù)病變成分的不同而不同， 主要病理改變包括三種： 脂肪、 慢性炎癥和纖維化。病理上稱為硬化性腸系膜炎。根據(jù)不同 的病理成分，將其分為三種亞型：由慢性炎癥導(dǎo)致的

5、腸系膜 脂膜炎，脂肪壞死性腸系膜脂肪營養(yǎng)不良，纖維化導(dǎo)致的收 縮性腸系膜炎。CT表現(xiàn)多樣：從腸系膜脂肪輕度彌漫性脂 肪密度增高到實(shí)性軟組織腫物。可由現(xiàn)局部占位效應(yīng)，臨近 腸襠移位。腸系膜淋巴結(jié)增大。部分病人可見緊密包繞在腸 系膜大血管周圍的正常脂肪 （脂肪環(huán)征）。其CT表現(xiàn)與多種 良惡性病變重疊。鑒別診斷：腸系膜水腫或由血，胰腺炎所 致腸系膜炎癥，Crohn病相關(guān)的纖維脂肪性腸系膜增生，淋 巴瘤，原發(fā)性腸系膜腫瘤（硬纖維瘤，腸系膜囊腫，脂肪瘤 樣腫瘤），腹膜間皮瘤，轉(zhuǎn)移瘤，類癌（有時(shí)與類癌難以區(qū) 分）。a、淋巴瘤：一般無鈣化，一般不引起腸缺血，一般沒有脂 肪環(huán)征。b、類癌：兩者都可表現(xiàn)為腸系膜

6、根部含鈣化、刺激纖維結(jié)締組織增生的軟組織腫塊，都會(huì)引起腸缺血和梗阻。但類癌 沒有脂肪環(huán)征，同時(shí)如果發(fā)現(xiàn)腸壁強(qiáng)化腫物（原發(fā)灶）和肝 臟的轉(zhuǎn)移瘤可以首先考慮類癌。c、癌擴(kuò)散和腸系膜種植：兩者都可以有鈣化，但是腸系膜種植還可由現(xiàn)在大網(wǎng)膜、 肝臟表面、脾臟等部位，范圍廣泛， 而且腹水多見。腸系膜間皮瘤的腹膜種植：鈣化不常見，范 圍廣，不僅局限于腸系膜根部，腹水多見。d、腸系膜水腫：多種原因可以導(dǎo)致腸系膜水腫：最常見于 肝硬化引起的低蛋白血癥、心衰、門脈或腸系膜靜脈血栓形 成、血管炎等。另外創(chuàng)傷可導(dǎo)致腸系膜水腫和生血。會(huì)導(dǎo)致 腸系膜脂肪密度增高，類似于腸系膜脂膜炎或腸系膜脂肪營 養(yǎng)不良這兩種亞型。結(jié)核性

7、感染：腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核：腸系膜、大網(wǎng)膜和胰腺周圍淋巴最易累及。增強(qiáng)掃描時(shí)直徑大于1cm的淋巴結(jié)常呈周邊強(qiáng)化而中心不強(qiáng)化。多個(gè)周邊強(qiáng)化的淋巴結(jié)易粘 連融合成“多房樣”。結(jié)核性腹膜炎：在 CT上表現(xiàn)為不同 程度的腸系膜或大網(wǎng)膜的浸潤合并有或沒有腹水。腸系膜輕 度受累時(shí)表現(xiàn)為線狀的軟組織條影、增厚和聚集的血管束呈 星狀排列、腸系膜脂肪密度的輕度增高。較重時(shí)表現(xiàn)為軟組 織密度腫塊。病理特征表現(xiàn)為腹膜上密布無數(shù)粟粒樣結(jié)核結(jié) 節(jié)，可融合成較大結(jié)節(jié)。干性結(jié)核性腹膜炎可因大量纖維素 性滲生機(jī)化，引起壁層腹膜、腸管漿膜、腸系膜和大網(wǎng)膜之 間的廣泛粘連。濕性結(jié)核性腹膜炎腹膜因受結(jié)核浸潤充血、 水腫，而有炎性滲生,

8、形成腹水，此時(shí)，腸管間常無粘連?；?合型為二者混合存在。以下CT表現(xiàn)高度提示結(jié)核性腹膜炎：最常見的CT表現(xiàn)是淋巴結(jié)腫大，主要位于腸系膜和胰腺周圍區(qū)域。大約40%的增大淋巴結(jié)可見中心壞死區(qū)，可能為干酪樣壞死區(qū)。伴或 不伴有高密度腹水（20-45HU ）是結(jié)核性腹膜炎另一特征， 密度增高與液體內(nèi)的高蛋白成分有關(guān)。其他：腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜增厚是結(jié)核性腹膜炎最常見的CT表現(xiàn)。還需與結(jié)核性腹膜炎、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腹膜間皮瘤、腹膜假性粘液瘤 相鑒別。腸系膜受累、直徑 5mm以上的軟組織結(jié)節(jié)、中心 低密度的腹膜腫物、腹膜增厚較小且平滑提示結(jié)合性腹膜炎。 腹膜轉(zhuǎn)移瘤腹膜多不規(guī)則增厚，更易累及大網(wǎng)膜。Croh

9、n病，是一種消化道慢性肉芽腫性疾病，小腸及 結(jié)腸最常受累。CT檢查的主要優(yōu)勢是現(xiàn)實(shí)粘膜外異常。鑒 別診斷：腸系膜膿腫（邊界清楚的水樣密度腫物，可確定為 膿腫，但是如果是軟組織樣密度就很難與炎性腫物相鑒別）、腸系膜纖維脂肪性增生（是腸襠分離的最常見的原因，特征 表現(xiàn)是分離腸襠之間的脂肪密度增高 -70至U-90HU ,受累區(qū) 域沒有軟組織腫物與積液，有助于確診本病）或彌漫性炎癥反應(yīng)（腸系膜脂肪彌漫性密度增加，但沒有明確的邊界）。腸系膜囊腫多種良惡性病變都可以表現(xiàn)為腸系膜囊性腫物，較常見 的是腸系膜淋巴管瘤。多數(shù)認(rèn)為淋巴組織先天發(fā)育異?；虍?位生長而成，以乳糜淋巴囊腫最多見，常呈圓形、橢圓形偶 呈

10、不規(guī)則腫塊，密度均勻與水密度接近，少數(shù)內(nèi)含蛋白成分 呈軟組織密度、脂液平面、囊內(nèi)分隔、鈣化、增強(qiáng)掃描壁強(qiáng) 化。原發(fā)性腫瘤腸系膜原發(fā)性腫瘤罕見，常為間質(zhì)起源。腸系膜纖維瘤病又被稱為腹腔纖維瘤病或腹部硬纖維瘤，是深部纖維瘤樣變臨床病理組別的一部分。13%的腸系膜纖維瘤的病人有家族性腺瘤息肉史（FAP ）,尤其是FAP的變異型一加德納綜合征。腸系膜纖維瘤的CT及MR表現(xiàn)與其基本的病理特征及血供情況直接相關(guān)。富含膠原基質(zhì)的 病變通常表現(xiàn)為均勻、軟組織密度在CT掃描時(shí)。富含粘液樣基質(zhì)病變表現(xiàn)為低密度。同時(shí)含有膠原及粘液樣基質(zhì)的一 些病變可能因膠原及粘液區(qū)域的交疊呈現(xiàn)由條紋樣或輪狀。 腸系膜纖維瘤強(qiáng)化方式

11、從輕度均勻到不均勻強(qiáng)化的各種表 現(xiàn)形式。富含粘液樣基質(zhì)的病變呈低密度，不強(qiáng)化。脂肪肉瘤：脂肪密度和軟組織密度、有時(shí)呈單一軟組 織密度、腫塊一般較大、侵及鄰近結(jié)構(gòu)、不同程度的強(qiáng)化。侵襲性，侵及多個(gè)間隙。良性的肌脂瘤罕見。胃腸道間質(zhì)瘤：邊界清楚和均質(zhì)強(qiáng)化，其內(nèi)可含有低 密度的液化壞死區(qū)和由血。腹膜間皮瘤：腫瘤沿腹膜表面生長并有大量纖維增生 反應(yīng)使系膜增厚卷曲成塊狀稱“網(wǎng)膜糕餅征"腸系膜血管僵硬 呈星狀放射排列為常見特征。淋巴瘤：單個(gè)或多個(gè)軟組織腫塊、部分融合成塊、環(huán) 繞腸系膜上動(dòng)脈構(gòu)成“夾心餅”樣改變，常伴有腹膜后淋巴結(jié) 的腫大。非霍奇金淋巴瘤累及腹部淋巴結(jié)以直徑小于2cm多見。慢性和急

12、性的淋巴細(xì)胞白血?。毫馨徒Y(jié)呈輕中度增大、 并相互融合、邊緣不清、增強(qiáng)掃描可強(qiáng)化。繼發(fā)性腫瘤直接侵犯：系膜內(nèi)的腫塊與原發(fā)腫瘤分界不清、也可以 僅表現(xiàn)為腸系膜的密度增高或條索狀結(jié)節(jié)狀影。腹腔內(nèi)種植：孤立或多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)，可有不同程度融 合形成腫塊。類癌累及小腸系膜可表現(xiàn)為典型的三聯(lián)征：鈣化的腸系 膜腫物，周圍反應(yīng)性結(jié)締組織增生所致的放射狀軟組織條帶， 臨近腸壁增厚。血管性病變MSCT豐富的后處理（MPRVRMIP等）功能克服了常 規(guī)血管造影的局限（血管重疊，需要變換觀察角度，不能后 處理），能夠?yàn)槟c系膜血管的觀察提供最佳視角。腸系膜上 動(dòng)脈在L1椎體水平起自腹主動(dòng)脈， 供應(yīng)血液到空腸、回腸、 橫結(jié)

13、腸和右結(jié)腸。通過胰十二指腸弓供應(yīng)一部分十二指腸。典型的SMA應(yīng)該起自腹腔干以下 1.5cm以內(nèi)，稍稍高于腎 動(dòng)脈起始點(diǎn)。SMA走行在SMV的左側(cè)，跨越十二指腸水平 部。進(jìn)入腸系膜后位于腸系膜靜脈的后方?？漳c動(dòng)脈起自SMA的左側(cè)，4-6分支。其主要分支有：空腸動(dòng)脈與回腸動(dòng) 脈、回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈。腸系膜下動(dòng)脈 約在第3腰椎平面發(fā)生，其分支有：左結(jié)腸動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸 動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈。腸系膜靜脈顯影最好在門脈期，大約延 遲 70s。病理情況：腫瘤性病變侵犯或包裹腸系膜血管a、胰腺癌：MSCT可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)胰腺癌周圍血管受累 的情況。胰腺癌累及 SMA是胰腺癌手術(shù)切除的禁忌癥。累 及門靜

14、脈、脾靜脈或 SMV在多數(shù)情況下也是手術(shù)切除的禁 忌癥。血管的受累直接表現(xiàn)為血管的狹窄或梗阻，間接表現(xiàn) 為側(cè)支循環(huán)的增多。b、類癌是一種低級(jí)別的神經(jīng)內(nèi)分泌惡性腫瘤，大約占小腸腫瘤的40% o 90%累及回腸，30%由現(xiàn)轉(zhuǎn)移。它起源于 腸壁粘膜下層，當(dāng)累及腸系膜時(shí)會(huì)表現(xiàn)由典型的CT表現(xiàn),另外淋巴瘤、腸系膜脂膜炎或腸系膜 Castleman病也可以表 現(xiàn)為腸系膜浸潤性腫塊，包繞腸系膜血管。小腸的缺血或梗死：在臨床癥狀或體征上通常是非特異性的，常見的原因有： SMA的狹窄或阻塞（粥樣硬化、 血栓、腫瘤包裹），腸系膜靜脈血栓形成或包裹，心輸由量 不足導(dǎo)致的低灌注。血管造影，MSCT :觀察栓子和側(cè)支循環(huán)。炎性或非腫瘤性疾病累及腸系膜血管胰腺炎：嚴(yán)重的急性胰腺炎或爆發(fā)性胰腺炎可累及橫結(jié)腸系膜，CT表現(xiàn)為腸系膜脂肪的條帶狀或融合狀密度增高。 胰酶沿腸系膜流注可造成膿腫，假囊腫，由血，腸痿和晚期 的腸道狹窄。另外：Castleman病，胃腸道間質(zhì)瘤也可累及腸系膜 血管造成狹窄或梗阻。其他腸系膜非腫瘤性疾?。耗c系膜由血，假腫瘤性脂肪過多癥，全身淀粉樣變性， whipple病，腸系膜靜脈血栓，castleman病，腸系膜扭轉(zhuǎn)等。Castleman