重癥肺炎的診治.ppt課件

1、重癥肺炎診斷與治療重癥肺炎診斷與治療提提 綱綱n重癥肺炎概述重癥肺炎概述n重癥肺炎的診斷難點(diǎn)重癥肺炎的診斷難點(diǎn)n重癥肺炎抗菌治療的幾個(gè)問(wèn)題重癥肺炎抗菌治療的幾個(gè)問(wèn)題n重癥肺炎的其他治療措施重癥肺炎的其他治療措施一、重癥肺炎的界定u顧名思義，重癥肺炎就是臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的肺炎；u但有時(shí)重癥肺炎的準(zhǔn)確界定還有困難。2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)n重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)意識(shí)障礙。(2)呼吸頻率30次/min。(3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行機(jī)械通氣治療。(4)動(dòng)脈收縮壓90mmHg，(5)并發(fā)膿毒性休克。(6)X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)

2、病變擴(kuò)大50%。(7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。 n滿足項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎二、重癥肺炎的危害nCAP：美國(guó)每年有300萬(wàn)CAP患者，其中約有4.5萬(wàn)人死亡，是導(dǎo)致死亡的第6大病因，每年的醫(yī)療花費(fèi)高達(dá)21億美元。nHAP：美國(guó)每年有近2百萬(wàn)HAP患者，導(dǎo)致9萬(wàn)多人死亡，占院內(nèi)感染的第二位，增加醫(yī)療費(fèi)用支出達(dá)4557億美元。 重癥肺炎引起的呼吸與其他器官功能衰竭是許多疾病的直接死因：n腦卒中吸入性肺炎n血液病、腫瘤HAPn外科手術(shù)、麻醉、肺切除、上腹手術(shù)、術(shù)后臥床三、影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素三、影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素n年齡年齡

3、65歲：年邁是重癥肺炎患者死亡的重要預(yù)期因素n居住在護(hù)理之家或養(yǎng)老院影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素n患有基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：46-75%有各種伴隨疾病wCOPDwDMw慢性心、腎功能不全w吸入或易致吸入因素w近1年內(nèi)有CAP住院史w精神狀態(tài)改變w脾切除術(shù)后狀態(tài)w慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良w惡性腫瘤w免疫抑制性疾病或使用皮質(zhì)激素治療者影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素n體征異常體征異常q呼吸30次/分q脈搏120次/分q血壓90/60mmHgq體溫400C或350Cq意識(shí)障礙q存在肺外感染病灶如：敗血癥、腦膜炎影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素n實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常qWBC20109/L

4、或4 109/L或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1109/Lq呼吸空氣時(shí)PaO2/FiO2 300或PaCO2 50mmHgq血肌酐（Cr） 106mol/L或血尿素氮（BUN） 7.1mmol/LqHb 90g/L或HCT 30%q血清蛋白2.5g/Lq敗血癥或DIC的證據(jù)：血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血活酶時(shí)間（PT）或部分凝血活酶時(shí)間（PTT）延長(zhǎng)、血小板減少q胸部影像學(xué)檢查：病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素n治療對(duì)預(yù)后的影響q最初的治療反應(yīng)不佳q出現(xiàn)與肺炎無(wú)關(guān)的并發(fā)癥q需要機(jī)械通氣治療的患者，加用PEEP和較高濃度的吸氧重癥重癥CAPCAP患者患

5、者6 6周死亡率中的相關(guān)危險(xiǎn)因素周死亡率中的相關(guān)危險(xiǎn)因素n年齡65歲n合并惡性腫瘤n無(wú)胸膜疼痛n精神神志改變n生命體征異常：收縮壓小于90mmHg或心率120次/分n高危的病原體感染：金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性菌感染n吸入性或阻塞性肺炎影響重癥肺炎患者嚴(yán)重性的危險(xiǎn)因素影響重癥肺炎患者嚴(yán)重性的危險(xiǎn)因素nSHAP 氣管插管或氣管切開(kāi) 鼻插管：經(jīng)鼻插管防礙鼻竇引流，易導(dǎo)致感染甚至敗血癥 機(jī)械通氣 鼻胃管留置 抗酸藥物或H2受體抑制藥物的應(yīng)用 胸部和上腹部手術(shù)等 提提 綱綱n重癥肺炎的界定重癥肺炎的界定n重癥肺炎的診斷難點(diǎn)重癥肺炎的診斷難點(diǎn)n重癥肺炎抗菌治療的幾個(gè)問(wèn)題重癥肺炎抗菌治療的幾個(gè)問(wèn)題n重癥肺

6、炎的其他治療措施重癥肺炎的其他治療措施n病例分享病例分享診斷難點(diǎn)診斷難點(diǎn)n重癥肺炎病原體分布的流行病學(xué)資重癥肺炎病原體分布的流行病學(xué)資料對(duì)臨床估計(jì)病原學(xué)診斷參考價(jià)值料對(duì)臨床估計(jì)病原學(xué)診斷參考價(jià)值如何？如何？n怎樣選擇病原學(xué)診斷方法？怎樣選擇病原學(xué)診斷方法？n生物標(biāo)志物的價(jià)值如何？生物標(biāo)志物的價(jià)值如何？鸚鵡熱鸚鵡熱Q Q熱熱土拉菌屬土拉菌屬( (兔熱病兔熱病)CAP臨床診斷程序和臨床線索臨床診斷程序和臨床線索臨床肺炎臨床肺炎(X線確認(rèn)線確認(rèn))無(wú)肺外表現(xiàn)無(wú)肺外表現(xiàn)有肺外表現(xiàn)有肺外表現(xiàn) 典型細(xì)菌性肺炎典型細(xì)菌性肺炎(肺鏈、流感、莫拉、肺鏈、流感、莫拉、A鏈、吸入性鏈、吸入性)肺炎支原體肺炎支原體肺炎

7、衣原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌等軍團(tuán)菌等相對(duì)緩脈相對(duì)緩脈(-)(-)(+)(+)支、衣原體支、衣原體軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌土拉菌病土拉菌病鸚鵡熱鸚鵡熱Q熱熱(-)(+)動(dòng)物接觸史動(dòng)物接觸史臨床肺炎臨床肺炎(X線確認(rèn)線確認(rèn))無(wú)肺外表現(xiàn)無(wú)肺外表現(xiàn)有肺外表現(xiàn)有肺外表現(xiàn) 典型細(xì)菌性肺炎典型細(xì)菌性肺炎(肺鏈、流感、莫拉、肺鏈、流感、莫拉、A鏈、吸入性鏈、吸入性)肺炎支原體肺炎支原體肺炎衣原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌等軍團(tuán)菌等相對(duì)緩脈相對(duì)緩脈(-)(-)(+)(+)支、衣原體支、衣原體軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌土拉菌病土拉菌病鸚鵡熱鸚鵡熱Q熱熱(-)(+)動(dòng)物接觸史動(dòng)物接觸史 CAP CAP常見(jiàn)病原體常見(jiàn)病原體 注意：注意：來(lái)源于最近一些研究的

8、數(shù)據(jù)總和。ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒門診患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）病原肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體呼吸道病毒a肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌屬口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌軍團(tuán)菌屬革蘭陰性菌流感嗜血桿菌發(fā)生頻率依次降低MandellMandell LA, et, al. Clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S2772. LA, et, al. Clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S2772.SCA

9、P重癥肺炎的病原體重癥肺炎的病原體Organisms總計(jì) (n = 457)非ICU病人(n = 365)ICU 病人 (n = 92)陽(yáng)性的數(shù)陽(yáng)性的數(shù)2032031391396464肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌101 (49.7)101 (49.7)71 (51.1)71 (51.1)30 (46.8)30 (46.8)銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌24 (11.8)24 (11.8)14 (10.1)14 (10.1)10 (15.6)10 (15.6)流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌22 (10.8)22 (10.8)16 (11.5)16 (11.5)6 (9.3)6 (9.3)嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌10 (

10、4.9)10 (4.9)7 (5)7 (5)3 (4.6)3 (4.6)金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌6 (2.9)6 (2.9)2 (1.4)2 (1.4)4 (6.2)4 (6.2)大腸桿菌大腸桿菌13 (6.4)13 (6.4)10 (7.2)10 (7.2)3 (4.6)3 (4.6)卡他莫拉菌卡他莫拉菌2 (1)2 (1)1 ( 1)1 ( 1)1 (1.5)1 (1.5)肺炎衣原體肺炎衣原體5 (2.4)5 (2.4)4 (2.9)4 (2.9)1 (1.5)1 (1.5)肺炎支原體肺炎支原體3 (1.5)3 (1.5)3 (2.1)3 (2.1)考克斯體考克斯體2 (1)2 (1)

11、1 ( 1)1 ( 1)1 (1.5)1 (1.5)病毒病毒10 (4.9)10 (4.9)7 (5)7 (5)3 (4.6)3 (4.6)其他其他7 (3.4)7 (3.4)3 (2.1)3 (2.1)4 (6.2)4 (6.2)混合感染混合感染22 (10.8)22 (10.8)10 (7.2)10 (7.2)12 (18.7)12 (18.7)Chest. 2007; 132:515-522 199 199 例入例入ICUICU的的CAP24hCAP24h內(nèi)經(jīng)氣管吸引物病原體內(nèi)經(jīng)氣管吸引物病原體OrganismsNo. (%)肺炎鏈球菌55 (44.7)流感嗜血桿菌13 (10.6)嗜肺

12、軍團(tuán)菌11 (8.9)金黃色葡萄球菌11 (8.9)銅綠假單胞6 (4.9)其他GNB8 (6.5)結(jié)核分枝桿菌3 (2.4)其他病原體16 (13.0)Chest. 2006;130:93-100肺炎的病原學(xué)診斷方法肺炎的病原學(xué)診斷方法q痰涂片革蘭氏染色，(卡氏肺孢子蟲作吉姆薩染色)常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)q治療前血培養(yǎng)（2次）q對(duì)某些患者作耐酸染色，檢查結(jié)核分枝桿菌q軍團(tuán)菌檢查：尤其是對(duì)內(nèi)酰胺類抗生素治療無(wú)效的重癥肺炎q肺炎支原體和衣原體相關(guān)檢查q有胸腔積液的患者作胸腔穿刺，作胸水常規(guī)、培養(yǎng)，細(xì)胞計(jì)數(shù)和涂片檢查肺炎的病原學(xué)診斷方法肺炎的病原學(xué)診斷方法n獲取氣道分泌物的其他方法：獲取氣道分泌物的其他方法

13、：q從氣管插管、氣管切開(kāi)套管吸出從氣管插管、氣管切開(kāi)套管吸出q誘導(dǎo)痰（作結(jié)核分枝桿菌或卡氏肺孢子蟲病的檢查）誘導(dǎo)痰（作結(jié)核分枝桿菌或卡氏肺孢子蟲病的檢查）q支氣管鏡（推薦用于不能咯出痰液的患者作結(jié)核分枝桿菌檢支氣管鏡（推薦用于不能咯出痰液的患者作結(jié)核分枝桿菌檢查、卡氏肺孢子蟲檢查以及某些診斷不明確的病例）查、卡氏肺孢子蟲檢查以及某些診斷不明確的病例）q支氣管肺泡灌洗液或保護(hù)性毛刷作定量培養(yǎng)支氣管肺泡灌洗液或保護(hù)性毛刷作定量培養(yǎng)有創(chuàng)診斷技術(shù)的應(yīng)用指征有創(chuàng)診斷技術(shù)的應(yīng)用指征n特殊宿主的肺炎特殊宿主的肺炎n疑及特殊病原體感染而呼吸道標(biāo)本很難發(fā)現(xiàn)者疑及特殊病原體感染而呼吸道標(biāo)本很難發(fā)現(xiàn)者n已經(jīng)用多種抗

14、生素治療無(wú)效者已經(jīng)用多種抗生素治療無(wú)效者n需要與非感染性肺病鑒別者需要與非感染性肺病鑒別者有創(chuàng)定量培有創(chuàng)定量培養(yǎng)組養(yǎng)組無(wú)創(chuàng)非定量無(wú)創(chuàng)非定量培養(yǎng)組培養(yǎng)組P值值28天病死率天病死率18.9%18.4%0.94目標(biāo)抗生素比目標(biāo)抗生素比例例74.2%74.6%0.90不用抗生素天不用抗生素天數(shù)數(shù)10.4 7.510.6 7.90.86New Engl J Med 2006;355:2619-2630前瞻雙盲隨機(jī)對(duì)照研究，包括了：美國(guó)、加拿大前瞻雙盲隨機(jī)對(duì)照研究，包括了：美國(guó)、加拿大27家家ICUs，740例例VAP兩組：兩組：纖維支氣管鏡定量培養(yǎng)纖維支氣管鏡定量培養(yǎng)經(jīng)氣管插管吸痰，非定量培養(yǎng)經(jīng)氣管插管

15、吸痰，非定量培養(yǎng)有創(chuàng)診斷方法可以安全的減少可疑有創(chuàng)診斷方法可以安全的減少可疑VAP患者的抗生素使用？患者的抗生素使用？各種生物標(biāo)記物的比較意義各種生物標(biāo)記物的比較意義標(biāo)記物標(biāo)記物 膿毒癥診斷膿毒癥診斷 膿毒癥嚴(yán)重性膿毒癥嚴(yán)重性 膿毒癥預(yù)后膿毒癥預(yù)后降鈣素原降鈣素原 5 + 4 + 3 +CRP 4 + 3 + 3 +IL-6 4 + 4 + 3 +IL-8 2 + 3 + 3 +TNF- 2 + - -Sepsis Handbook 2008CRP的診斷價(jià)值的診斷價(jià)值診診 斷斷 臨界值臨界值 敏感性敏感性 特異性特異性 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 陰性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值 （ ） （%） （% ） （%

16、 ） （%）膿毒癥膿毒癥 50 99 75 91 95膿毒癥膿毒癥 79 72 67 75 63膿毒癥膿毒癥 100 71-74 74-78 75-90 47-74膿毒癥膿毒癥 150 68 73 89 41膿毒癥休克膿毒癥休克 100 93 40 64 85胰腺膿毒癥胰腺膿毒癥 300 86 75 64 90Sepsis Handbook 2008PCTPCT的診斷價(jià)值的診斷價(jià)值診診 斷斷 臨界值（臨界值（ ）敏感性（敏感性（%）特異性（）特異性（%）陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（）陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（%）陰性預(yù)測(cè)值（）陰性預(yù)測(cè)值（%）敗血癥敗血癥 0.35-1 80-100 60-100 65-100 55-100

17、感染感染 0.1-2 75-97 60-100 75-100 60-97膿毒癥膿毒癥 1-8.1 56-100 87-100 59-100 33-100膿毒癥膿毒癥休克休克 0.1-1.0 76-100 65-83 70-100 45-91Sepsis Handbook 2008提提 綱綱n重癥肺炎的界定重癥肺炎的界定n重癥肺炎的診斷難點(diǎn)重癥肺炎的診斷難點(diǎn)n重癥肺炎抗菌治療的幾個(gè)問(wèn)題重癥肺炎抗菌治療的幾個(gè)問(wèn)題n重癥肺炎的其他治療措施重癥肺炎的其他治療措施n病例示范病例示范抗菌治療有關(guān)問(wèn)題抗菌治療有關(guān)問(wèn)題n怎樣選擇藥物？指南、危險(xiǎn)因素、當(dāng)怎樣選擇藥物？指南、危險(xiǎn)因素、當(dāng)?shù)啬退帬顩r地耐藥狀況n如何

18、確定給藥方案？如何確定給藥方案？PK/PD，不良反，不良反應(yīng)應(yīng)n單藥治療還是聯(lián)合治療？單藥治療還是聯(lián)合治療？n初始治療效果評(píng)價(jià)和抗菌治療無(wú)反應(yīng)初始治療效果評(píng)價(jià)和抗菌治療無(wú)反應(yīng)性肺炎如何處理？性肺炎如何處理？重癥重癥CAPCAP的起始治療（的起始治療（2007 IDSA/ATS2007 IDSA/ATS）病人情況病人情況優(yōu)選抗菌治療意見(jiàn)優(yōu)選抗菌治療意見(jiàn)ICU 通常情況通常情況 特殊考慮特殊考慮 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 CA+MRSA-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類(噻肟、曲松、氨芐西林噻肟、曲松、氨芐西林/舒巴坦舒巴坦)+阿奇霉阿奇霉素素/呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮呼吸喹諾酮+氨曲南氨曲南(青霉素過(guò)

19、敏青霉素過(guò)敏)A. 抗假單胞菌抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星B. 抗假單胞菌抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類（老年人慎用）氨基糖苷類（老年人慎用）+阿奇霉素阿奇霉素C. 抗假單胞菌抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類氨基糖苷類+抗肺球喹諾抗肺球喹諾酮類。青霉素過(guò)敏者以氨曲南代替上述酮類。青霉素過(guò)敏者以氨曲南代替上述-lact萬(wàn)古霉素或利奈唑胺萬(wàn)古霉素或利奈唑胺ATS & IDSA 指南治療建議指南治療建議 針對(duì)具有針對(duì)具有MDR 菌株感染危險(xiǎn)因素的患者的初始經(jīng)驗(yàn)性治療菌株感染危險(xiǎn)因素的患者的初始經(jīng)驗(yàn)性治療可能致病菌可能致病菌抗菌藥物治療抗菌藥物治療MDR MDR 致

20、病菌致病菌 - -銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 - -肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 (ESBL+)(ESBL+) - -不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬或或MRSAMRSA軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌 頭孢吡肟頭孢吡肟 , , 頭孢他啶頭孢他啶 或或亞胺培南亞胺培南, , 美羅培南美羅培南 或或哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 加加環(huán)丙沙星或左氧氟沙星環(huán)丙沙星或左氧氟沙星 或或氨基糖甙類藥物氨基糖甙類藥物 ( (阿米卡星阿米卡星, , 慶大霉素慶大霉素 或妥布霉素或妥布霉素) ) 加加( (懷疑懷疑MRSA)MRSA)利奈唑胺或萬(wàn)古霉素利奈唑胺或萬(wàn)古霉素( (懷疑軍團(tuán)菌）大環(huán)內(nèi)酯類或懷疑軍團(tuán)菌）大環(huán)內(nèi)酯類或FQsFQs A

21、TS & IDSA.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 早期積極抗生素治療的臨床益處早期積極抗生素治療的臨床益處 阻斷疾病進(jìn)展阻斷疾病進(jìn)展Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al. Crit Care

22、 Clin 2000;16:215-31.Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education. Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved.感染感染激活炎癥激活炎癥/ /凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)適當(dāng)抗生素治適當(dāng)抗生素治療可使療可使50%50%的的患者避免發(fā)展患者避免發(fā)展為嚴(yán)重全身性為嚴(yán)重全身性感染感染Kreger BE et

23、al. Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.嚴(yán)重全身性感染嚴(yán)重全身性感染死亡死亡 早期積極抗生素治療的臨床益處早期積極抗生素治療的臨床益處 降低死亡率降低死亡率感染感染激活炎癥激活炎癥/ /凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)適當(dāng)?shù)目股?/p>

24、素治療使適當(dāng)?shù)目股刂委熓共∷缆氏陆挡∷缆氏陆?0%-15%10%-15%；病死率仍達(dá)病死率仍達(dá)28%-50%28%-50%何時(shí)需同時(shí)覆蓋何時(shí)需同時(shí)覆蓋MRSA？n流感、糖尿病、顱腦外傷、腎衰、昏迷并發(fā)肺炎；流感、糖尿病、顱腦外傷、腎衰、昏迷并發(fā)肺炎；n已接受較長(zhǎng)療程頭孢菌素治療；已接受較長(zhǎng)療程頭孢菌素治療；n已接受多種抗已接受多種抗GNB治療不效；治療不效；n吸毒者；吸毒者；n所在社區(qū)流行所在社區(qū)流行MRSA；n下呼吸道分泌物涂片發(fā)現(xiàn)下呼吸道分泌物涂片發(fā)現(xiàn)G球菌。球菌。是否需要常規(guī)覆蓋非典型病原體？是否需要常規(guī)覆蓋非典型病原體？n社區(qū)感染應(yīng)當(dāng)覆蓋；社區(qū)感染應(yīng)當(dāng)覆蓋；n醫(yī)院感染中軍團(tuán)菌目前我國(guó)

25、報(bào)道極少，醫(yī)院感染中軍團(tuán)菌目前我國(guó)報(bào)道極少，初始抗菌治療不一定加以覆蓋（結(jié)合臨初始抗菌治療不一定加以覆蓋（結(jié)合臨床）床）特殊考慮特殊考慮抗真菌預(yù)防和治療抗真菌預(yù)防和治療1.HSCT、肝臟和心肺移植圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)包括、肝臟和心肺移植圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)包括抗真菌藥物；抗真菌藥物；2.應(yīng)用碳青霉烯類，如患者沒(méi)有粒減（缺）等特別危險(xiǎn)應(yīng)用碳青霉烯類，如患者沒(méi)有粒減（缺）等特別危險(xiǎn)因素，不必聯(lián)合抗真菌藥物預(yù)防性應(yīng)用；因素，不必聯(lián)合抗真菌藥物預(yù)防性應(yīng)用；3.經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療：經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療： 具有明確的危險(xiǎn)因素具有明確的危險(xiǎn)因素廣譜抗細(xì)菌藥物治療無(wú)效，特廣譜抗細(xì)菌藥物治療無(wú)效，特別是已調(diào)整治療別是

26、已調(diào)整治療1次次最好有影像學(xué)提示征象（多發(fā)片狀浸最好有影像學(xué)提示征象（多發(fā)片狀浸潤(rùn)或結(jié)節(jié)，伴壞死或暈影）潤(rùn)或結(jié)節(jié)，伴壞死或暈影）4.抗真菌治療時(shí)原則上應(yīng)停用抗生素，至少應(yīng)盡可能減少?？拐婢委煏r(shí)原則上應(yīng)停用抗生素，至少應(yīng)盡可能減少。 抗病毒治療抗病毒治療1.ICH肺部間質(zhì)性炎癥，應(yīng)考慮肺部間質(zhì)性炎癥，應(yīng)考慮CMV，可使用更昔洛，可使用更昔洛韋；韋；2.流行病學(xué)提示有流行趨勢(shì)或流行（如流感、麻疹）流行病學(xué)提示有流行趨勢(shì)或流行（如流感、麻疹）病毒所致病毒所致HAP可見(jiàn)于兒童醫(yī)院或兒科可見(jiàn)于兒童醫(yī)院或兒科ICU，流感、，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感

27、應(yīng)。流感應(yīng)使用使用Oseltamivir或或Zanamir，或金剛烷（乙）胺；，或金剛烷（乙）胺；3.總體而言目前缺少高效、廣譜抗病毒藥物，一般情總體而言目前缺少高效、廣譜抗病毒藥物，一般情況下經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療不需要加用抗真菌藥物。況下經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療不需要加用抗真菌藥物?？菇Y(jié)核治療抗結(jié)核治療1.影像學(xué)仍有重要參考意義，需要經(jīng)驗(yàn)；影像學(xué)仍有重要參考意義，需要經(jīng)驗(yàn)；2.ICH或其他器官結(jié)核病史患者應(yīng)更多想或其他器官結(jié)核病史患者應(yīng)更多想到結(jié)核可能；到結(jié)核可能；3.一般說(shuō)經(jīng)驗(yàn)性治療不需覆蓋。一般說(shuō)經(jīng)驗(yàn)性治療不需覆蓋。 抗肺孢子蟲治療抗肺孢子蟲治療通?？咕委煙o(wú)效才需考慮，在移植患者特通?？咕委?/p>

28、無(wú)效才需考慮，在移植患者特別要參考發(fā)病時(shí)間等因素。別要參考發(fā)病時(shí)間等因素。單藥還是聯(lián)合治療：傾向性觀點(diǎn)單藥還是聯(lián)合治療：傾向性觀點(diǎn)很有爭(zhēng)議。如果病原學(xué)診斷可靠，有很有爭(zhēng)議。如果病原學(xué)診斷可靠，有敏感藥物可選，單藥治療同樣有效。而敏感藥物可選，單藥治療同樣有效。而經(jīng)驗(yàn)治療或可能為耐藥菌株感染當(dāng)選擇經(jīng)驗(yàn)治療或可能為耐藥菌株感染當(dāng)選擇聯(lián)合治療。聯(lián)合用藥更多地是為增加有聯(lián)合治療。聯(lián)合用藥更多地是為增加有效覆蓋，能否改善療效和防止耐藥均不效覆蓋，能否改善療效和防止耐藥均不能肯定。能肯定。如果聯(lián)合氨基糖苷類要求劑量足夠，如果聯(lián)合氨基糖苷類要求劑量足夠，療程不超過(guò)療程不超過(guò)5-7天，以減少不良反應(yīng)。天，以減

29、少不良反應(yīng)。l克林克林+大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類(競(jìng)爭(zhēng)靶位競(jìng)爭(zhēng)靶位)l碳青霉烯類碳青霉烯類+ -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類(前者為酶誘導(dǎo)前者為酶誘導(dǎo)劑劑)l?美羅培南美羅培南+FQs(共同耐藥機(jī)制共同耐藥機(jī)制:泵出泵出)Pea D, Viale P. Clinical Infectious Disease 2006;42:1764-71胸水胸水大量輸液大量輸液腹水腹水縱隔炎縱隔炎 水腫水腫術(shù)后引流術(shù)后引流低蛋白血癥低蛋白血癥藥物濫用藥物濫用增加血流動(dòng)力學(xué)的藥物增加血流動(dòng)力學(xué)的藥物燒傷燒傷孟憲民綜合征孟憲民綜合征 白血病白血病低蛋白血癥低蛋白血癥腎功能障礙腎功能障礙透析透析增加增加增加增加減少減少抗生素稀析或

30、流失抗生素稀析或流失考慮增加劑量考慮增加劑量抗生素腎排泄加快抗生素腎排泄加快考慮增加劑量考慮增加劑量抗生素腎排泄減少抗生素腎排泄減少考慮減少劑量考慮減少劑量危重病人危重病人細(xì)胞外液改變細(xì)胞外液改變腎臟清除率腎臟清除率抗生素抗生素劑量劑量抗生素抗生素劑量劑量抗抗PAPA頭孢類頭孢類氨基糖苷類氨基糖苷類 CEFCEF1.0-2.0 q8-12h1.0-2.0 q8-12h GMGM7mg/kg7mg/kgd d CTDCTD2.0 q8h2.0 q8h TBMTBM7mg/kg7mg/kgd d碳青霉烯碳青霉烯 AMKAMK20mg/kg20mg/kgd d IMPIMP0.5q6h0.5q6h或

31、或1.0q8h1.0q8h抗抗PA-FQSPA-FQS MEPMEP1.0q8h1.0q8h LVFLVF750mg qd750mg qd CIPCIP400mg q8h400mg q8h -L/-L/ -LAI-LAI萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素15mg/kg q12h15mg/kg q12h PiP/TazPiP/Taz4.5 q6h4.5 q6h利奈唑烷利奈唑烷600mg q12h600mg q12h 無(wú)改善無(wú)改善早期（治療早期（治療72h）：）：正常正常延期：延期：耐藥耐藥 肺炎旁滲液肺炎旁滲液/膿胸膿胸 醫(yī)院二重感染（醫(yī)院二重感染（NP、肺外）、肺外） 非感染：非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心

32、衰、血管類、肺栓塞、充血性心衰、血管類、藥物熱藥物熱 惡化或進(jìn)展惡化或進(jìn)展早期（治療早期（治療72h）：）：病情嚴(yán)重、耐藥、遷徙性感染、誤病情嚴(yán)重、耐藥、遷徙性感染、誤診診延期：延期：醫(yī)院二重感染、合并癥惡化、夾雜非感染性疾病醫(yī)院二重感染、合并癥惡化、夾雜非感染性疾病 處理處理區(qū)別原因：很難！區(qū)別原因：很難！微生物學(xué)檢測(cè)微生物學(xué)檢測(cè)CT纖支鏡或其他活檢纖支鏡或其他活檢懷疑非感染性疾病的相關(guān)檢查懷疑非感染性疾病的相關(guān)檢查更換抗生素更換抗生素IDSA/ATS主張：當(dāng)存在有未獲得治療的微生主張：當(dāng)存在有未獲得治療的微生物的危險(xiǎn)因素時(shí)值得暫時(shí)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生物的危險(xiǎn)因素時(shí)值得暫時(shí)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素

33、素ERS主張：如果病情穩(wěn)定不應(yīng)用第二次經(jīng)驗(yàn)性主張：如果病情穩(wěn)定不應(yīng)用第二次經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，而等待進(jìn)一步診斷抗菌治療，而等待進(jìn)一步診斷提提 綱綱n重癥肺炎的界定重癥肺炎的界定n重癥肺炎的診斷難點(diǎn)重癥肺炎的診斷難點(diǎn)n重癥肺炎抗菌治療的幾個(gè)問(wèn)題重癥肺炎抗菌治療的幾個(gè)問(wèn)題n重癥肺炎的其他治療措施重癥肺炎的其他治療措施n病例分享病例分享支持治療支持治療n一般支持：營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液一般支持：營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液n各臟器功能的支持各臟器功能的支持q不同臟器，功能損害的機(jī)制不同，治療各異不同臟器，功能損害的機(jī)制不同，治療各異q核心為呼吸支持核心為呼吸支持n糾正缺氧和酸中毒糾正缺氧和酸中毒防治心腎功能損害的基礎(chǔ)防治心腎功能損害

34、的基礎(chǔ)重癥肺炎的機(jī)械通氣重癥肺炎的機(jī)械通氣n嚴(yán)重低氧血癥及時(shí)插管和嚴(yán)重低氧血癥及時(shí)插管和MV非常重要。非常重要。n單側(cè)廣泛肺炎可采用患側(cè)在上的側(cè)位單側(cè)廣泛肺炎可采用患側(cè)在上的側(cè)位MV,可以附加可以附加PEEP,而不會(huì)增加分流而不會(huì)增加分流.n繼發(fā)繼發(fā)ARDS時(shí)可能需要保護(hù)性通氣策略時(shí)可能需要保護(hù)性通氣策略. nNIV僅對(duì)僅對(duì) COPD并發(fā)肺炎患者可能有效，其他患者無(wú)效，并發(fā)肺炎患者可能有效，其他患者無(wú)效，還會(huì)延誤插管時(shí)間。還會(huì)延誤插管時(shí)間。(AJRCCM 1999;160:1585. Chest1998;113:1339)nCPAP在在PCP顯示有效，但在顯示有效，但在123例例ARDS(其中

35、其中52例肺例肺炎）沒(méi)有顯示任何益處，插管率分別為炎）沒(méi)有顯示任何益處，插管率分別為34%和和39%，病死率亦相似。（病死率亦相似。（JAMA 2000;284:2352)機(jī)械通氣的目標(biāo)機(jī)械通氣的目標(biāo)n使病變區(qū)域萎陷的肺泡重新充氣n避免功能正?；蚪咏５姆闻葸^(guò)度充氣和膨脹n既改善氣體交換，又令用于肺泡充盈的壓力消耗和氣壓傷病發(fā)癥降至最低限度糖皮質(zhì)激素（糖皮質(zhì)激素（GC）的使用）的使用n歐美肺炎指南不主張應(yīng)用歐美肺炎指南不主張應(yīng)用GC,特別是特別是HAP,認(rèn)為沒(méi)有任何裨益，除非出現(xiàn)血流認(rèn)為沒(méi)有任何裨益，除非出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定n日本肺炎指南推薦在選擇性病例使用日本肺炎指南推薦在選擇

36、性病例使用GC:q肺炎并發(fā)呼吸或循環(huán)衰竭肺炎并發(fā)呼吸或循環(huán)衰竭qPaO 60Hgq病毒性肺炎病毒性肺炎n隨著肺炎病理生理研究深入，認(rèn)識(shí)到炎癥反應(yīng)對(duì)于疾病的結(jié)局較特定病原體隨著肺炎病理生理研究深入，認(rèn)識(shí)到炎癥反應(yīng)對(duì)于疾病的結(jié)局較特定病原體或抗生素更具決定性影響抗炎治療愈益顯示其重要性或抗生素更具決定性影響抗炎治療愈益顯示其重要性n傳統(tǒng)認(rèn)為免疫抑制作用對(duì)控制感染不利現(xiàn)在認(rèn)為高劑量傳統(tǒng)認(rèn)為免疫抑制作用對(duì)控制感染不利現(xiàn)在認(rèn)為高劑量GC具有免疫抑制具有免疫抑制作用；而低劑量則呈現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)作用作用；而低劑量則呈現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)作用n目前研究還是初步的，有待深入目前研究還是初步的，有待深入GCGC：重癥細(xì)菌性肺炎

37、重癥細(xì)菌性肺炎研究者研究者GC方案方案診斷診斷安慰劑對(duì)照安慰劑對(duì)照N結(jié)果結(jié)果病死率病死率Wager等等1956氫考?xì)淇?40mg/d x 5天天,后減量后減量肺球肺炎肺球肺炎Yes112退熱和癥狀改退熱和癥狀改善更快善更快P=NSMarik等等1993在購(gòu)買抗生素及治在購(gòu)買抗生素及治療前單劑氫考療前單劑氫考10mg/Kg重癥肺炎重癥肺炎No30血清血清TNF-和臨和臨床病程無(wú)差別床病程無(wú)差別P=NSMonton等等 1999甲強(qiáng)龍平均甲強(qiáng)龍平均677508mg x 97天天重癥肺炎重癥肺炎No回顧性回顧性,11例例GC20GC組全身和肺組全身和肺炎癥緩解炎癥緩解36% Vs 67%,P=NSGonfalonieri等等, 2005氫考?xì)淇?00mg iv,隨隨后滴注后滴注240mg (10mg/h) x 7天天重癥肺炎重癥肺炎Yes46CRP下降下降,肺和肺和肺外器官功能肺外器官功能紊亂改善紊亂改善,住住ICU和和LOS縮短縮短0% Vs 30%, P=0.