中國(guó)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)指南

1、2導(dǎo)導(dǎo) 言言 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一種嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥，是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒病死率升高的主要原因之一。其發(fā)生有明顯的地域及種族差異。目前，我國(guó)無(wú)確切的ICP流行病學(xué)資料，迄今國(guó)際上尚無(wú)有關(guān)ICP的一致診療意見(jiàn)，也缺乏基于循證醫(yī)學(xué)并適合于我國(guó)的診治指南。本指南旨在幫助臨床醫(yī)師對(duì)ICP診療做出合理的臨床決策，并非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，也不可能包括或解決ICP診治中的所有問(wèn)題。臨床醫(yī)師在針對(duì)某一具體患者時(shí)，在參考本指南基礎(chǔ)上，需全面評(píng)估患者具體病情及檢查結(jié)果，制定合理的診治方案。1 1、孕婦因素：、孕婦因素： 年齡年齡353

2、5歲歲 具有慢性肝膽疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝具有慢性肝膽疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬變、膽結(jié)石和膽囊炎、非酒精性胰腺炎、口服避硬變、膽結(jié)石和膽囊炎、非酒精性胰腺炎、口服避孕藥誘導(dǎo)的肝內(nèi)膽汁淤積病史孕藥誘導(dǎo)的肝內(nèi)膽汁淤積病史 家族中有家族中有ICPICP病史病史 前次妊娠有前次妊娠有ICPICP病史（有報(bào)道再次妊娠病史（有報(bào)道再次妊娠ICPICP復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)率在率在40%-70%40%-70%）一、高 危 因 素2 2、本次妊娠因素：、本次妊娠因素： 雙胎妊娠（多胎妊娠尚不清楚）雙胎妊娠（多胎妊娠尚不清楚） 人工受精后孕婦人工受精后孕婦一、高 危 因 素1 1、皮膚瘙癢：、皮膚瘙癢： 主要首發(fā)

3、癥狀主要首發(fā)癥狀 初起為手掌、腳掌或臍周瘙癢，可逐漸加劇而初起為手掌、腳掌或臍周瘙癢，可逐漸加劇而延及四肢、軀干、顏面部。夜間加重、嚴(yán)重者可引延及四肢、軀干、顏面部。夜間加重、嚴(yán)重者可引起失眠。起失眠。 70% 70%以上發(fā)生在孕晚期，平均孕周為以上發(fā)生在孕晚期，平均孕周為3030周，也有周，也有少數(shù)孕中期出現(xiàn)。少數(shù)孕中期出現(xiàn)。 大多分娩后大多分娩后24-4824-48小時(shí)緩解，少數(shù)小時(shí)緩解，少數(shù)1 1周或周或1 1周以上周以上緩解。緩解。二、臨 床 表 現(xiàn)2 2、黃疸：、黃疸： 瘙癢后瘙癢后2-42-4周部分患者可出現(xiàn)周部分患者可出現(xiàn) 發(fā)生率發(fā)生率20%-50%20%-50% 多數(shù)僅輕度黃疸

4、，分娩后多數(shù)僅輕度黃疸，分娩后1-21-2周內(nèi)消退周內(nèi)消退二、臨 床 表 現(xiàn)3 3、皮膚抓痕：、皮膚抓痕： 不存在原發(fā)皮損，而是因皮膚瘙癢抓撓皮膚出不存在原發(fā)皮損，而是因皮膚瘙癢抓撓皮膚出現(xiàn)條狀抓痕，皮膚活檢無(wú)異常表現(xiàn)現(xiàn)條狀抓痕，皮膚活檢無(wú)異常表現(xiàn)二、臨 床 表 現(xiàn)4 4、其他表現(xiàn)：、其他表現(xiàn)： 少數(shù)可有惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉、少數(shù)可有惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉、輕微脂肪痢輕微脂肪痢 極少數(shù)出現(xiàn)體質(zhì)量下降及維生素極少數(shù)出現(xiàn)體質(zhì)量下降及維生素K K相關(guān)凝血因子相關(guān)凝血因子缺乏，后者可能增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)缺乏，后者可能增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)二、臨床表現(xiàn)1 1、膽汁酸系列：、膽汁酸系列： 其

5、改變是其改變是ICPICP最主要的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)最主要的實(shí)驗(yàn)室證據(jù) 目前的測(cè)定主要包括總膽汁酸和甘膽酸（文獻(xiàn)目前的測(cè)定主要包括總膽汁酸和甘膽酸（文獻(xiàn)報(bào)道評(píng)價(jià)：報(bào)道評(píng)價(jià)：ICPICP孕婦總膽汁酸水平較健康孕婦顯孕婦總膽汁酸水平較健康孕婦顯著上升，可用于評(píng)價(jià)著上升，可用于評(píng)價(jià)ICPICP嚴(yán)重程度；甘膽酸敏感嚴(yán)重程度；甘膽酸敏感性強(qiáng)，可作為篩查和隨訪性強(qiáng)，可作為篩查和隨訪ICPICP的指標(biāo)）的指標(biāo)）三、輔 助 檢 查2 2、肝酶系列：、肝酶系列： ASTAST、ALTALT水平正?；蜉p度升高，與膽汁酸水水平正?；蜉p度升高，與膽汁酸水平升高無(wú)明顯先后順序，其變化與血清總膽汁酸、平升高無(wú)明顯先后順序，其變化

6、與血清總膽汁酸、膽紅素變化不平行。升高波動(dòng)在正常值的膽紅素變化不平行。升高波動(dòng)在正常值的2-102-10倍，倍，分娩后分娩后1010天左右正常，不遺留肝臟損害；天左右正常，不遺留肝臟損害； 三、輔 助 檢 查2 2、肝酶系列：、肝酶系列： 血清血清-谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶上升，反應(yīng)肝細(xì)胞損谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶上升，反應(yīng)肝細(xì)胞損害快速而特異的指標(biāo)。在害快速而特異的指標(biāo)。在ICPICP診斷中的敏感性及特診斷中的敏感性及特異性可能優(yōu)于膽汁酸和肝酶；異性可能優(yōu)于膽汁酸和肝酶； 血清血清-羥丁酸脫氫酶水平較健康孕婦顯著升羥丁酸脫氫酶水平較健康孕婦顯著升高，升高水平與總膽紅素、直接膽紅素及堿性磷酸高，升高水平與總膽紅素

7、、直接膽紅素及堿性磷酸酶呈正相關(guān)，但作為評(píng)估酶呈正相關(guān)，但作為評(píng)估ICPICP嚴(yán)重程度的指標(biāo)未見(jiàn)嚴(yán)重程度的指標(biāo)未見(jiàn)支持性證據(jù)。支持性證據(jù)。三、輔 助 檢 查3 3、膽紅素系列：、膽紅素系列： 一般總膽紅素水平正?；蜉p度升高，平均一般總膽紅素水平正?；蜉p度升高，平均30-30-40mol/L40mol/L，最高不超過(guò)，最高不超過(guò)170mol/L170mol/L，以直接膽紅，以直接膽紅素升高為主素升高為主4 4、肝炎病毒學(xué)系列檢查：、肝炎病毒學(xué)系列檢查： 單純單純ICPICP者，肝炎病毒學(xué)系列檢查為陰性者，肝炎病毒學(xué)系列檢查為陰性三、輔 助 檢 查5 5、肝臟、肝臟B B超檢查：超檢查： ICP

8、ICP肝臟無(wú)特征性改變，因此肝臟肝臟無(wú)特征性改變，因此肝臟B B超檢查對(duì)超檢查對(duì)ICPICP診斷意義不大，僅對(duì)排除孕婦有無(wú)肝膽系統(tǒng)基診斷意義不大，僅對(duì)排除孕婦有無(wú)肝膽系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病有重要意義礎(chǔ)疾病有重要意義6 6、肝臟病理檢查：、肝臟病理檢查： 肝組織活檢是有創(chuàng)性操作，盡在診斷不明，肝組織活檢是有創(chuàng)性操作，盡在診斷不明，而病情嚴(yán)重時(shí)進(jìn)行而病情嚴(yán)重時(shí)進(jìn)行三、輔 助 檢 查7 7、胎盤病理檢查：、胎盤病理檢查： ICP ICP孕婦胎盤組織光鏡及電鏡檢查：胎盤絨毛孕婦胎盤組織光鏡及電鏡檢查：胎盤絨毛板及羊膜均有膽鹽沉積，合體滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹、增生、板及羊膜均有膽鹽沉積，合體滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹、增生、合體芽增多，

9、血管合體膜減少，絨毛間質(zhì)水腫、絨合體芽增多，血管合體膜減少，絨毛間質(zhì)水腫、絨毛間隙狹窄、新生絨毛較多，有的絨毛內(nèi)無(wú)血管生毛間隙狹窄、新生絨毛較多，有的絨毛內(nèi)無(wú)血管生長(zhǎng)，絨毛小葉間新絨毛互相粘連，占據(jù)了絨毛間腔長(zhǎng)，絨毛小葉間新絨毛互相粘連，占據(jù)了絨毛間腔的有限空間，使絨毛間腔更加狹窄。的有限空間，使絨毛間腔更加狹窄。 尚無(wú)證據(jù)顯示尚無(wú)證據(jù)顯示ICPICP胎盤重量、體積及厚度與健胎盤重量、體積及厚度與健康孕婦胎盤存在差異。康孕婦胎盤存在差異。三、輔 助 檢 查1 1、妊娠期篩查：、妊娠期篩查： 產(chǎn)前檢查常規(guī)詢問(wèn)有無(wú)瘙癢，瘙癢者測(cè)定并跟產(chǎn)前檢查常規(guī)詢問(wèn)有無(wú)瘙癢，瘙癢者測(cè)定并跟蹤血甘膽酸或總膽汁酸水平

10、變化蹤血甘膽酸或總膽汁酸水平變化 妊娠合并黃疸、肝酶和膽紅素水平升高者，即妊娠合并黃疸、肝酶和膽紅素水平升高者，即測(cè)定血甘膽酸和總膽汁酸水平測(cè)定血甘膽酸和總膽汁酸水平 ICP ICP高危因素者，孕高危因素者，孕2828周測(cè)定血甘膽酸水平，正周測(cè)定血甘膽酸水平，正常者常者3-43-4周后復(fù)發(fā)周后復(fù)發(fā) 一般孕婦一般孕婦32-3432-34周常規(guī)測(cè)定血甘膽酸或總膽汁酸周常規(guī)測(cè)定血甘膽酸或總膽汁酸水平水平四、診 斷2 2、診斷的基本要點(diǎn)：、診斷的基本要點(diǎn)： 起病大多數(shù)在孕晚期，少數(shù)在孕中期起病大多數(shù)在孕晚期，少數(shù)在孕中期 以皮膚瘙癢為主要癥狀，以手掌、腳掌及四肢為以皮膚瘙癢為主要癥狀，以手掌、腳掌及四

11、肢為主，程度輕重不等，無(wú)皮疹，少數(shù)孕婦出現(xiàn)輕度黃疸主，程度輕重不等，無(wú)皮疹，少數(shù)孕婦出現(xiàn)輕度黃疸 全身狀況良好，無(wú)明顯消化道癥狀全身狀況良好，無(wú)明顯消化道癥狀 可伴肝功能異常，主要是可伴肝功能異常，主要是ASTAST和和ALTALT輕中度升高輕中度升高 可伴血清膽紅素升高，以直接膽紅素為主可伴血清膽紅素升高，以直接膽紅素為主 分娩后瘙癢及黃疸迅速消退，肝功能迅速恢復(fù)正分娩后瘙癢及黃疸迅速消退，肝功能迅速恢復(fù)正常常四、診 斷3 3、確診要點(diǎn)：、確診要點(diǎn)： 甘膽酸敏感性強(qiáng)、特異性弱，總膽汁酸特異性強(qiáng)、甘膽酸敏感性強(qiáng)、特異性弱，總膽汁酸特異性強(qiáng)、敏感性弱敏感性弱 空腹檢測(cè)血甘膽酸水平空腹檢測(cè)血甘膽酸

12、水平10.75mol/L10.75mol/L（正常值（正常值5,61mol/L5,61mol/L）或總膽汁酸）或總膽汁酸10mol/L10mol/L可診斷為可診斷為ICPICP四、診 斷4 4、嚴(yán)重程度判斷：、嚴(yán)重程度判斷： 輕度：生化：血清總膽汁酸輕度：生化：血清總膽汁酸10-39mol/L10-39mol/L，甘，甘膽酸膽酸10.75-43mol/L10.75-43mol/L，總膽紅素，總膽紅素21mol/L21mol/L，直接，直接膽紅素膽紅素6mol/L6mol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶200U/L200U/L，天，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶200U/L200U/

13、L。臨床癥狀：瘙癢為主，。臨床癥狀：瘙癢為主，無(wú)明顯其他癥狀。無(wú)明顯其他癥狀。四、診 斷4 4、嚴(yán)重程度判斷：、嚴(yán)重程度判斷： 重度：生化：血清總膽汁酸重度：生化：血清總膽汁酸49mol/L49mol/L，血清，血清甘膽酸甘膽酸43mol/L43mol/L，總膽紅素，總膽紅素21mol/L21mol/L，直接膽，直接膽紅素紅素6mol/L6mol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶200U/L200U/L，天冬，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶200U/L200U/L。臨床癥狀：瘙癢嚴(yán)重，。臨床癥狀：瘙癢嚴(yán)重，伴有其他癥狀，伴有其他癥狀，3434孕周發(fā)生孕周發(fā)生ICPICP、合并多胎妊娠、

14、合并多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、復(fù)發(fā)性妊娠期高血壓疾病、復(fù)發(fā)性ICPICP、曾因、曾因ICPICP致圍產(chǎn)兒死致圍產(chǎn)兒死亡者無(wú)明顯其他癥狀。亡者無(wú)明顯其他癥狀。四、診 斷1 1、目標(biāo)：、目標(biāo)： 緩解瘙癢、降低血總膽汁酸水平，改善肝功能；緩解瘙癢、降低血總膽汁酸水平，改善肝功能；最終達(dá)到延長(zhǎng)孕周，改善妊娠結(jié)局的目的。最終達(dá)到延長(zhǎng)孕周，改善妊娠結(jié)局的目的。五、治 療2 2、病情監(jiān)測(cè)：、病情監(jiān)測(cè)： 孕婦生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)：孕婦生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)： 血甘膽酸血甘膽酸10.75-21.5mol/L10.75-21.5mol/L、總膽汁酸、總膽汁酸10-10-20mol/L20mol/L或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)

15、移酶100U/L100U/L且無(wú)宮縮且無(wú)宮縮者，若孕周者，若孕周3232周，周，1-21-2周復(fù)查；若孕周周復(fù)查；若孕周3232周，周，1 1周復(fù)查周復(fù)查血甘膽酸血甘膽酸21.5mol/L21.5mol/L、總膽汁酸、總膽汁酸20mol/L20mol/L或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶100U/L100U/L，無(wú)論孕周大小，需，無(wú)論孕周大小，需1 1周復(fù)查周復(fù)查五、治 療2 2、病情監(jiān)測(cè)：、病情監(jiān)測(cè)： 胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)測(cè)：胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)測(cè)： 胎動(dòng)：評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)最簡(jiǎn)便即時(shí)方法。胎胎動(dòng)：評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)最簡(jiǎn)便即時(shí)方法。胎動(dòng)減少、小時(shí)、頻繁或無(wú)間歇的躁動(dòng)是胎兒宮內(nèi)缺動(dòng)減少、小時(shí)、頻繁或無(wú)間歇的

16、躁動(dòng)是胎兒宮內(nèi)缺氧的危險(xiǎn)信號(hào)，應(yīng)立即就診。氧的危險(xiǎn)信號(hào)，應(yīng)立即就診。 胎兒電子監(jiān)護(hù)：胎兒電子監(jiān)護(hù)：NSTNST推薦推薦33-3433-34周，每周周，每周1 1次，次，3434周后每周周后每周2 2次。次。ICPICP有無(wú)任何預(yù)兆胎死宮內(nèi)可能，產(chǎn)有無(wú)任何預(yù)兆胎死宮內(nèi)可能，產(chǎn)程初期程初期OCTOCT異常對(duì)圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的發(fā)生有良好的異常對(duì)圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的發(fā)生有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。預(yù)測(cè)價(jià)值。ICPICP陰道分娩者產(chǎn)程初期常規(guī)做宮縮負(fù)陰道分娩者產(chǎn)程初期常規(guī)做宮縮負(fù)荷試驗(yàn)。荷試驗(yàn)。五、治 療2 2、病情監(jiān)測(cè)：、病情監(jiān)測(cè)： 胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)測(cè)：胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)測(cè)： 臍動(dòng)脈血流分析：臍動(dòng)脈血流分析：S/DS/D對(duì)

17、預(yù)測(cè)圍產(chǎn)兒預(yù)后可能有對(duì)預(yù)測(cè)圍產(chǎn)兒預(yù)后可能有意義，建議孕意義，建議孕3434周后每周檢測(cè)一次。周后每周檢測(cè)一次。 產(chǎn)科產(chǎn)科B B超：僅能作為了解胎兒宮內(nèi)情況的瞬間指超：僅能作為了解胎兒宮內(nèi)情況的瞬間指標(biāo)，對(duì)標(biāo)，對(duì)ICPICP胎兒宮內(nèi)安危的敏感性、特異性有待研胎兒宮內(nèi)安危的敏感性、特異性有待研究究 羊膜腔穿刺和羊膜鏡檢查：不建議作為羊膜腔穿刺和羊膜鏡檢查：不建議作為ICPICP孕婦孕婦常規(guī)檢查，僅建議在了解羊水性狀、胎兒成熟度甚常規(guī)檢查，僅建議在了解羊水性狀、胎兒成熟度甚至宮內(nèi)注藥時(shí)應(yīng)用。至宮內(nèi)注藥時(shí)應(yīng)用。五、治 療3 3、門診管理：、門診管理： 門診管理患者的標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)癥狀或癥狀較輕、血門診管理患

18、者的標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)癥狀或癥狀較輕、血甘膽酸甘膽酸21.5mol/L21.5mol/L或總膽汁酸或總膽汁酸20mol/L20mol/L、丙、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶100U/L100U/L，且無(wú)規(guī)律宮縮。，且無(wú)規(guī)律宮縮。 方法：口服降膽酸藥物，方法：口服降膽酸藥物，7-107-10天天1 1個(gè)療程。個(gè)療程。 評(píng)估：根據(jù)癥狀是否緩解及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜評(píng)估：根據(jù)癥狀是否緩解及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合評(píng)估，如治療有效，則繼續(xù)服藥治療直至血甘膽合評(píng)估，如治療有效，則繼續(xù)服藥治療直至血甘膽酸或總膽汁酸接近正常。酸或總膽汁酸接近正常。 隨訪：縮短產(chǎn)檢間隔，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血甘膽酸及總隨訪：縮短產(chǎn)檢間隔，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血甘膽酸及

19、總膽汁酸指標(biāo)，加強(qiáng)胎兒電子監(jiān)護(hù)，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，則膽汁酸指標(biāo)，加強(qiáng)胎兒電子監(jiān)護(hù)，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，則需住院治療需住院治療五、治 療4 4、住院患者標(biāo)準(zhǔn)：、住院患者標(biāo)準(zhǔn)： 血甘膽酸血甘膽酸21.5mol/L21.5mol/L或總膽汁酸或總膽汁酸20mol/L20mol/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶100U/L100U/L和（或）和（或）出現(xiàn)黃疸。出現(xiàn)黃疸。 ICP ICP患者出現(xiàn)規(guī)律宮縮患者出現(xiàn)規(guī)律宮縮 ICP ICP患者瘙癢嚴(yán)重者患者瘙癢嚴(yán)重者 門診治療無(wú)效者門診治療無(wú)效者 伴其他情況需立即終止妊娠者伴其他情況需立即終止妊娠者 孕周在孕周在28-3228-32周后的周后的ICPICP患者患者五

20、、治 療5 5、一般處理：、一般處理： 低脂飲食低脂飲食 適當(dāng)休息，左側(cè)臥位為主，增加胎盤血流量，適當(dāng)休息，左側(cè)臥位為主，增加胎盤血流量，計(jì)數(shù)胎心胎動(dòng)計(jì)數(shù)胎心胎動(dòng) 每日吸氧每日吸氧3 3次，每次次，每次30min30min，改善胎兒胎盤供氧，改善胎兒胎盤供氧 局部皮膚涂抹含有薄荷醇的潤(rùn)膚霜、爐甘石制局部皮膚涂抹含有薄荷醇的潤(rùn)膚霜、爐甘石制劑，能緩解瘙癢癥狀，無(wú)副作用，但療效不明確劑，能緩解瘙癢癥狀，無(wú)副作用，但療效不明確 重視其他不良產(chǎn)科因素治療，如妊娠期高血壓重視其他不良產(chǎn)科因素治療，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病治療疾病、妊娠期糖尿病治療五、治 療6 6、藥物治療：、藥物治療：基本原則基

21、本原則安全、有效、經(jīng)濟(jì)及簡(jiǎn)便的原則。目前尚無(wú)一種藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)及簡(jiǎn)便的原則。目前尚無(wú)一種藥物能治愈物能治愈ICPICP。無(wú)論哪種治療方案，治療前必須檢。無(wú)論哪種治療方案，治療前必須檢查總膽汁酸系列、肝功能、膽紅素及凝血功能，治查總膽汁酸系列、肝功能、膽紅素及凝血功能，治療中及治療后需及時(shí)監(jiān)測(cè)治療效果、觀察藥物不良療中及治療后需及時(shí)監(jiān)測(cè)治療效果、觀察藥物不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整用藥。反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整用藥。五、治 療6 6、藥物治療：、藥物治療：降膽酸基本藥物降膽酸基本藥物 熊脫氧膽酸：缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但與熊脫氧膽酸：缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但與其他藥物對(duì)照治療相比，在緩解瘙癢、降低血清學(xué)其他

22、藥物對(duì)照治療相比，在緩解瘙癢、降低血清學(xué)指標(biāo)、延長(zhǎng)孕周、改善母兒預(yù)后方面均有優(yōu)勢(shì)，推指標(biāo)、延長(zhǎng)孕周、改善母兒預(yù)后方面均有優(yōu)勢(shì)，推薦作為薦作為ICPICP治療一線藥物，但停藥后可出現(xiàn)反跳現(xiàn)治療一線藥物，但停藥后可出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。象。 劑量：劑量：15mgkg15mgkg-1-1dd-1-1的劑量，分的劑量，分3 3次口服，次口服，常規(guī)劑量療效不佳，而又未出現(xiàn)明顯副反應(yīng)時(shí)，可常規(guī)劑量療效不佳，而又未出現(xiàn)明顯副反應(yīng)時(shí)，可加大劑量每日加大劑量每日1.5-2.0g1.5-2.0g五、治 療6 6、藥物治療：、藥物治療：降膽酸基本藥物降膽酸基本藥物 S- S-腺苷蛋氨酸：可改善某些妊娠結(jié)局，如降低腺苷蛋氨酸

23、：可改善某些妊娠結(jié)局，如降低剖宮產(chǎn)率、延長(zhǎng)孕周等，停藥后也存在反跳，建議剖宮產(chǎn)率、延長(zhǎng)孕周等，停藥后也存在反跳，建議作為作為ICPICP臨床二線用藥或聯(lián)合治療。臨床二線用藥或聯(lián)合治療。 劑量：靜脈劑量：靜脈滴注每日滴注每日1g1g，療程，療程12-14d12-14d，口服，口服500mg500mg，每日，每日2 2次。次。總膽汁酸和甘膽酸水平較高者，推薦靜脈滴注每日總膽汁酸和甘膽酸水平較高者，推薦靜脈滴注每日2g2g。五、治 療6 6、藥物治療：、藥物治療：降膽酸藥物聯(lián)合治療降膽酸藥物聯(lián)合治療 尚無(wú)統(tǒng)一的聯(lián)合治療方案。較集中的聯(lián)合方案尚無(wú)統(tǒng)一的聯(lián)合治療方案。較集中的聯(lián)合方案是：是：UDCA 2

24、50mgUDCA 250mg每日每日3 3次口服，聯(lián)合次口服，聯(lián)合SAMe 500mgSAMe 500mg每每日日2 2次靜脈滴注，能改善瘙癢癥狀及生化治療。建次靜脈滴注，能改善瘙癢癥狀及生化治療。建議重癥、進(jìn)展性、難治性議重癥、進(jìn)展性、難治性ICPICP患者考慮聯(lián)合治療?；颊呖紤]聯(lián)合治療。五、治 療6 6、藥物治療：、藥物治療：輔助治療輔助治療 護(hù)肝治療：血清肝酶升高，其他指標(biāo)未見(jiàn)異常護(hù)肝治療：血清肝酶升高，其他指標(biāo)未見(jiàn)異常者，降膽汁酸治療基礎(chǔ)上使用護(hù)肝藥物，不宜同時(shí)者，降膽汁酸治療基礎(chǔ)上使用護(hù)肝藥物，不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎護(hù)肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。應(yīng)用多種抗炎護(hù)肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。

25、改善瘙癢：薄荷類、抗組胺藥物、苯二氮卓類改善瘙癢：薄荷類、抗組胺藥物、苯二氮卓類藥物對(duì)瘙癢有緩解作用，以薄荷類藥物較為安全。藥物對(duì)瘙癢有緩解作用，以薄荷類藥物較為安全。 血漿置換：重癥血漿置換：重癥ICPICP治療，不列入診療常規(guī)。治療，不列入診療常規(guī)。 維生素維生素K K應(yīng)用：支持產(chǎn)前使用維生素應(yīng)用：支持產(chǎn)前使用維生素K K減少出血減少出血風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)。五、治 療1 1、終止妊娠時(shí)需考慮的因素：、終止妊娠時(shí)需考慮的因素： 孕周：孕周：ICPICP孕婦終止妊娠時(shí)必須考慮的主要指標(biāo)。孕婦終止妊娠時(shí)必須考慮的主要指標(biāo)。 病情嚴(yán)重程度：包括發(fā)病孕周、病程、瘙癢程病情嚴(yán)重程度：包括發(fā)病孕周、病程、瘙癢程

26、度、生化指標(biāo)（特別是血甘膽酸、總膽汁酸、肝酶、度、生化指標(biāo)（特別是血甘膽酸、總膽汁酸、肝酶、膽紅素）最高值和治療后便會(huì)等，但無(wú)具體標(biāo)準(zhǔn)。膽紅素）最高值和治療后便會(huì)等，但無(wú)具體標(biāo)準(zhǔn)。 胎兒監(jiān)護(hù)指標(biāo)：無(wú)證據(jù)證明胎兒宮內(nèi)死亡與胎胎兒監(jiān)護(hù)指標(biāo)：無(wú)證據(jù)證明胎兒宮內(nèi)死亡與胎心監(jiān)護(hù)指標(biāo)異常之間有相關(guān)性。心監(jiān)護(hù)指標(biāo)異常之間有相關(guān)性。六、產(chǎn) 科 處 理2 2、ICPICP孕婦產(chǎn)科處理：孕婦產(chǎn)科處理： 繼續(xù)妊娠并嚴(yán)密觀察：繼續(xù)妊娠并嚴(yán)密觀察：血清甘膽酸血清甘膽酸43mol/L43mol/L或總膽汁酸或總膽汁酸30mol/L30mol/L，肝酶水平正?；蜉p度升高，無(wú)黃疸，孕周肝酶水平正常或輕度升高，無(wú)黃疸，孕周4040周，周，可等待自然臨產(chǎn)經(jīng)陰道分娩；可等待自然臨產(chǎn)經(jīng)陰道分娩；孕周孕周3434周時(shí)，盡可能延長(zhǎng)孕周。周時(shí)，盡可能延長(zhǎng)孕周。六、產(chǎn) 科 處 理2 2、ICPICP孕婦產(chǎn)科處理：孕婦產(chǎn)科處理： 盡早終止妊娠：盡早終止妊娠：孕周孕周3737周，血清甘膽酸周，血清甘膽酸43mol/L43mol/L或總膽汁酸或總膽汁酸30mol/L30mol/L，伴有黃疸，總膽紅素，伴有黃疸，總膽紅素20mol/L20mol/L；孕周孕周34-3734-37周，血甘膽酸周，血甘膽酸64.5mol/L64.5mol/L或總膽汁酸或總膽汁酸40mol/L40mol/L，伴有黃疸，總膽紅素，伴有黃疸，總膽紅素