肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)、診斷與管理

1、.肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)、肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)、診斷與管理診斷與管理 2005年年6月月安徽省結(jié)核病防治研究所安徽省結(jié)核病防治研究所王紀(jì)祥王紀(jì)祥.目標(biāo)目標(biāo): : 20052005年的目標(biāo)是年的目標(biāo)是: : 1. DOTS1. DOTS覆蓋率達(dá)覆蓋率達(dá)100%;100%; 2. 2. 病人發(fā)現(xiàn)率達(dá)病人發(fā)現(xiàn)率達(dá)70%; WHO70%; WHO提出的提出的70%70%的的病人發(fā)現(xiàn)率是指每年發(fā)現(xiàn)的涂陽新病人數(shù)病人發(fā)現(xiàn)率是指每年發(fā)現(xiàn)的涂陽新病人數(shù)要相當(dāng)于年涂陽發(fā)病率的要相當(dāng)于年涂陽發(fā)病率的70%.(70%.(我省新我省新涂陽涂陽病人發(fā)病率是病人發(fā)病率是60/10萬萬) ) 3. 3. 治愈率達(dá)治愈率達(dá)85%(85%(

2、指新發(fā)涂陽病人指新發(fā)涂陽病人) )。 . Increasing Case Detection in the Western Pacific Region.經(jīng)典的病人發(fā)現(xiàn)經(jīng)典的病人發(fā)現(xiàn)“洋蔥圖洋蔥圖”The classic case detection “onion”c) 到衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的病到衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的病 人人a) 估算估算TB病人數(shù)病人數(shù)b) 所有真正的所有真正的TB病人病人d)到公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診到公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的病人的病人 e) 到到DOTS機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)就診的就診的病人病人f) DOTS機(jī)構(gòu)診斷的病機(jī)構(gòu)診斷的病人人 g) DOTS 機(jī)構(gòu)報(bào)告的新機(jī)構(gòu)報(bào)告的新病人病人 .a) 估算病人數(shù)估算病

3、人數(shù)b) 所有病人數(shù)所有病人數(shù)c) 來到衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病來到衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病人數(shù)人數(shù) d) 來到公共衛(wèi)生機(jī)來到公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病人數(shù)構(gòu)病人數(shù)e)到到 DOTS機(jī)構(gòu)的病機(jī)構(gòu)的病人人f) 登記總病人數(shù)登記總病人數(shù)g) 新病人登記報(bào)告新病人登記報(bào)告病人在那里病人在那里改進(jìn)途徑和方法改進(jìn)途徑和方法 病人發(fā)現(xiàn)丟失與改進(jìn)途徑病人發(fā)現(xiàn)丟失與改進(jìn)途徑.病人發(fā)現(xiàn)病人發(fā)現(xiàn)60%“洋蔥圖洋蔥圖”改變改變 DOTS 策略下策略下60% 病人發(fā)現(xiàn)（病人發(fā)現(xiàn)（2004年）年）. 2005年病人發(fā)現(xiàn)年病人發(fā)現(xiàn)70%“洋蔥圖洋蔥圖”改變改變DOTS 策略下策略下70% 的病人發(fā)現(xiàn)（的病人發(fā)現(xiàn)（2005年）年）.傳染源傳染源涂片陽性肺結(jié)核病人

4、涂片陽性肺結(jié)核病人傳傳播播途途徑徑空空氣氣飛飛沫沫結(jié)結(jié) 核核 病病 傳傳 播播 模模 式式 示示 意意 圖圖人人都是易感者人人都是易感者易感人群易感人群.一、結(jié)核病控制的主要措施一、結(jié)核病控制的主要措施 （一）預(yù)防性措施（一）預(yù)防性措施 : (針對(duì)未發(fā)病人群針對(duì)未發(fā)病人群) 1、卡介苗接種：針對(duì)未感染者，通過、卡介苗接種：針對(duì)未感染者，通過BCG接種使人體獲得免疫接種使人體獲得免疫 力力 2、化學(xué)預(yù)防：針對(duì)已感染的高危人群，、化學(xué)預(yù)防：針對(duì)已感染的高危人群，使己受感染者降低發(fā)病的機(jī)會(huì)使己受感染者降低發(fā)病的機(jī)會(huì) .（二）治療性措施（二）治療性措施 （DOTS策略）策略）1、發(fā)現(xiàn)病人、發(fā)現(xiàn)病人:

5、結(jié)核病可發(fā)生在人體的各個(gè)藏器結(jié)核病可發(fā)生在人體的各個(gè)藏器, 但只有肺結(jié)但只有肺結(jié)核才有傳染性核才有傳染性, 為了控制結(jié)核病在人群中的傳播為了控制結(jié)核病在人群中的傳播, 首先要發(fā)現(xiàn)傳染性最強(qiáng)的首先要發(fā)現(xiàn)傳染性最強(qiáng)的-痰涂片陽性的肺結(jié)核痰涂片陽性的肺結(jié)核病人病人2、治愈病人、治愈病人: 治愈涂片陽性的肺結(jié)核病人可控制治愈涂片陽性的肺結(jié)核病人可控制結(jié)核病的傳播和蔓延結(jié)核病的傳播和蔓延(針對(duì)巳發(fā)病人群針對(duì)巳發(fā)病人群).(一一 ) 肺結(jié)核病的常見癥狀肺結(jié)核病的常見癥狀局部癥狀主要有局部癥狀主要有: 咳嗽、咳痰、咯血或者痰中帶血、胸痛和呼吸咳嗽、咳痰、咯血或者痰中帶血、胸痛和呼吸困難等困難等; 全身中毒癥

6、狀和體征有全身中毒癥狀和體征有: 發(fā)燒、盜汗、疲乏無力、消瘦發(fā)燒、盜汗、疲乏無力、消瘦(體重減輕體重減輕)、以、以及內(nèi)分泌紊亂及內(nèi)分泌紊亂(如月經(jīng)不調(diào)如月經(jīng)不調(diào))等等 二、病人發(fā)現(xiàn)二、病人發(fā)現(xiàn) .（二）肺結(jié)核病的篩選對(duì)象（二）肺結(jié)核病的篩選對(duì)象 肺結(jié)核病可疑癥狀者，主要指有咳嗽、咳痰肺結(jié)核病可疑癥狀者，主要指有咳嗽、咳痰三周以上者三周以上者, 或有咯血癥狀者或有咯血癥狀者 （三）發(fā)現(xiàn)對(duì)象（三）發(fā)現(xiàn)對(duì)象: 盡早、盡快地把人群中具有傳染性的肺結(jié)核病盡早、盡快地把人群中具有傳染性的肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)出來，并盡早給予有效的治療，使其失去傳人發(fā)現(xiàn)出來，并盡早給予有效的治療，使其失去傳染性，才能有效地控制結(jié)核

7、病的傳播染性，才能有效地控制結(jié)核病的傳播 , 肺結(jié)核病人，肺結(jié)核病人，尤其是痰涂片陽性的肺結(jié)核病人尤其是痰涂片陽性的肺結(jié)核病人, 是病人發(fā)現(xiàn)的重是病人發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)點(diǎn) .( (四四) 肺結(jié)核病人篩選的主要方法肺結(jié)核病人篩選的主要方法 1. 問診問診: 初診病人應(yīng)詳細(xì)詢問其求診的原因初診病人應(yīng)詳細(xì)詢問其求診的原因, 是否有可疑肺結(jié)核是否有可疑肺結(jié)核癥狀癥狀, 持續(xù)的時(shí)間持續(xù)的時(shí)間, 曾否求醫(yī)曾否求醫(yī), 接受過何種治療接受過何種治療, 有無結(jié)核病接觸史等。對(duì)有無結(jié)核病接觸史等。對(duì)于既往情況也應(yīng)詳細(xì)詢問于既往情況也應(yīng)詳細(xì)詢問, 例如是否患過結(jié)核病例如是否患過結(jié)核病, 曾經(jīng)接受過何種抗結(jié)核曾經(jīng)接受過何種抗

8、結(jié)核藥物治療藥物治療, 用了多長時(shí)間用了多長時(shí)間,治療停止前治療停止前, 醫(yī)生是否作過任何結(jié)論等。醫(yī)生是否作過任何結(jié)論等。 : 結(jié)核菌素試驗(yàn)是當(dāng)今識(shí)別結(jié)核菌感染與否的最好方法結(jié)核菌素試驗(yàn)是當(dāng)今識(shí)別結(jié)核菌感染與否的最好方法, 結(jié)核菌素反應(yīng)陽性即表明己受結(jié)核菌感染結(jié)核菌素反應(yīng)陽性即表明己受結(jié)核菌感染, X線檢查線檢查: 胸部胸部X線檢查在肺結(jié)核病人的篩選診斷上有很大的意義線檢查在肺結(jié)核病人的篩選診斷上有很大的意義, 肺內(nèi)有肺內(nèi)有X線異常陰影所見者中線異常陰影所見者中, 最終確診為肺結(jié)核病的所占比例最高最終確診為肺結(jié)核病的所占比例最高 4.痰結(jié)核菌檢查痰結(jié)核菌檢查: 涂片抗酸染色涂片抗酸染色 , 經(jīng)

9、顯微鏡下檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌經(jīng)顯微鏡下檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌對(duì)確定肺結(jié)核病的診斷和確定結(jié)核病的傳染源具有十分重要的意義對(duì)確定肺結(jié)核病的診斷和確定結(jié)核病的傳染源具有十分重要的意義, 被許被許多專家認(rèn)定為是結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。多專家認(rèn)定為是結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 .（五）發(fā)現(xiàn)方式（五）發(fā)現(xiàn)方式 1、因癥求診、因癥求診 及轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)診2、因癥推薦、因癥推薦 3、接觸者檢查、接觸者檢查 4、健康人群檢查：、健康人群檢查： 高危人群檢查、高危人群檢查、重點(diǎn)行業(yè)人群和特殊需要的檢查重點(diǎn)行業(yè)人群和特殊需要的檢查 5、其它、其它: 如流行病學(xué)調(diào)查如流行病學(xué)調(diào)查 因癥求診、轉(zhuǎn)診和因癥推薦因癥求診、轉(zhuǎn)診和因癥推薦 是發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人

10、的主要方式是發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人的主要方式.三、診斷過程：診斷程序 1.問診；2.填寫初診病人登記本；3.拍攝胸片；4.痰涂片顯微鏡檢查： （1）查痰對(duì)象：胸片檢查有異常陰影（可疑活動(dòng)性肺結(jié)核）者都要送痰作涂片顯微鏡檢查；.（2）送痰要求：胸片有異常陰影者當(dāng)日在門診留一份“即時(shí)痰”標(biāo)本，同時(shí)發(fā)給病人二個(gè)標(biāo)記病人姓名的痰標(biāo)本盒，囑病人次日帶夜間痰、晨痰進(jìn)行檢查。醫(yī)生在防癆宣傳時(shí)，發(fā)現(xiàn)的可疑肺結(jié)核癥狀者，應(yīng)要求其到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診前，留夜間痰和清晨痰各一份帶到結(jié)防機(jī)構(gòu)，并于檢查當(dāng)時(shí)留一份“即時(shí)痰”；.（3）痰標(biāo)本要求：醫(yī)生或痰檢人員應(yīng)告訴初診病人留取合格的痰標(biāo)本的方法； 即時(shí)痰：就診當(dāng)時(shí)咳出的痰液。 清晨痰

11、：清晨咳出的第二口、第三口痰液。 夜間痰：送檢前一日晚睡前咳出的痰液。.5.結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)：兒童胸片檢查異常或需與其它疾病鑒別診斷的病人，需做結(jié)核菌素試驗(yàn)；.6.建立病案：所有確診的涂片陽性和涂片陰性的活動(dòng)性肺結(jié)核病人均要建立病案；.7.肺結(jié)核病診斷要點(diǎn)：（1）涂陽肺結(jié)核病人：凡符合以下三項(xiàng)之一者為涂陽病人。 初診肺結(jié)核病人，直接痰涂片鏡檢2次痰菌陽性。1次涂片陽性加1次培養(yǎng)陽性。雖一次涂片陽性，但經(jīng)病案討論會(huì)或主管專業(yè)醫(yī)師確認(rèn)活動(dòng)性肺結(jié)核病變陰影。.（2）涂陰肺結(jié)核病人：初診肺結(jié)核病人，直接痰涂片鏡檢3次痰菌陰性。X線胸片顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變。.8.病人免費(fèi)檢查和治療的范圍:

12、 免費(fèi)檢查和化療對(duì)象系指轄區(qū)內(nèi)常住居民、流動(dòng)人口及特殊人群中發(fā)現(xiàn)初、復(fù)治涂陽病人，以及新發(fā)空洞或粟粒性涂陰肺結(jié)核病人(享受醫(yī)療保險(xiǎn)的肺結(jié)核病人由醫(yī)療保險(xiǎn)支付醫(yī)藥費(fèi)用)。.（一）病案討論會(huì)（一）病案討論會(huì): 全部胸片應(yīng)提交縣結(jié)防所全部胸片應(yīng)提交縣結(jié)防所(科科)病案討論會(huì)討論，病案討論會(huì)討論，成員應(yīng)包括縣醫(yī)院的肺科、放射科醫(yī)師成員應(yīng)包括縣醫(yī)院的肺科、放射科醫(yī)師（二）上級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)定診（二）上級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)定診 對(duì)細(xì)菌學(xué)檢查陰性的活動(dòng)性肺結(jié)核病人，在診對(duì)細(xì)菌學(xué)檢查陰性的活動(dòng)性肺結(jié)核病人，在診斷有困難時(shí)應(yīng)送上級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)會(huì)診確定斷有困難時(shí)應(yīng)送上級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)會(huì)診確定（三）試驗(yàn)性治療（三）試驗(yàn)性治療: 對(duì)疑似病例對(duì)

13、疑似病例, 可先給可先給2周抗炎治療觀察周抗炎治療觀察, 再予定診再予定診 四、定診程序四、定診程序.五、五、病人發(fā)現(xiàn)率的全球目標(biāo)病人發(fā)現(xiàn)率的全球目標(biāo): 世界衛(wèi)生組織要求至世界衛(wèi)生組織要求至2005年年全球結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率達(dá)到全球結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率達(dá)到70%。 去年我國新發(fā)涂陽肺結(jié)核病人的平均去年我國新發(fā)涂陽肺結(jié)核病人的平均發(fā)現(xiàn)率為發(fā)現(xiàn)率為64%, 因?yàn)橹挥挟?dāng)病人發(fā)現(xiàn)率達(dá)到因?yàn)橹挥挟?dāng)病人發(fā)現(xiàn)率達(dá)到70%以上、治愈率達(dá)以上、治愈率達(dá)85%以上時(shí)以上時(shí), 才可能顯示才可能顯示出現(xiàn)代結(jié)核病控制措施的效果。出現(xiàn)代結(jié)核病控制措施的效果。.六、影響六、影響病人發(fā)現(xiàn)率的因素分析病人發(fā)現(xiàn)率的因素分析: 眾所周知眾所

14、周知, 結(jié)核病是一種貧困性疾病結(jié)核病是一種貧困性疾病, 愈是貧困的愈是貧困的地區(qū)和貧困人群地區(qū)和貧困人群, 結(jié)核病的發(fā)病率愈高。結(jié)核病的發(fā)病率愈高。 為此為此, 為了為了邦助結(jié)核病人獲得醫(yī)療服務(wù)的公平性邦助結(jié)核病人獲得醫(yī)療服務(wù)的公平性, 在全球提出了在全球提出了為結(jié)核病提供免費(fèi)診斷和免費(fèi)治療的原則為結(jié)核病提供免費(fèi)診斷和免費(fèi)治療的原則, 以改善病以改善病人獲得及時(shí)診斷和治療的環(huán)境人獲得及時(shí)診斷和治療的環(huán)境-政府承諾為民辦實(shí)政府承諾為民辦實(shí)事。事。 在免費(fèi)診斷和免費(fèi)治療的原則下在免費(fèi)診斷和免費(fèi)治療的原則下, 也不是所有病也不是所有病人都可能去就醫(yī)人都可能去就醫(yī), 還與衛(wèi)生服務(wù)的可及性有關(guān)還與衛(wèi)生服

15、務(wù)的可及性有關(guān), 例如例如服務(wù)半徑服務(wù)半徑, 服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量等服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量等-為民提供高質(zhì)量為民提供高質(zhì)量服務(wù)。服務(wù)。.3. 衛(wèi)生知識(shí)的普及和群眾自我保健意識(shí)的程度衛(wèi)生知識(shí)的普及和群眾自我保健意識(shí)的程度, 影響到病人的發(fā)現(xiàn)水平影響到病人的發(fā)現(xiàn)水平-開展更廣泛的健康教開展更廣泛的健康教育。育。4. DOTS的覆蓋進(jìn)度的覆蓋進(jìn)度, 直接影響到病人的發(fā)現(xiàn)水直接影響到病人的發(fā)現(xiàn)水平。因?yàn)槠?。因?yàn)镈OTS策略是當(dāng)今世界控制結(jié)核病最有策略是當(dāng)今世界控制結(jié)核病最有效的措施效的措施, 并最符合成本并最符合成本/效益的原則。效益的原則。5. 提高執(zhí)行提高執(zhí)行DOTS策略的質(zhì)量策略的質(zhì)量, 可以改善發(fā)現(xiàn)

16、率可以改善發(fā)現(xiàn)率, 主要是提高人群可疑癥狀者的就診比率主要是提高人群可疑癥狀者的就診比率 ( 200-300/100000)、可疑癥狀者的查痰率、可疑癥狀者的查痰率(應(yīng)接近應(yīng)接近100%) 和痰菌檢出率。和痰菌檢出率。 .七、肺結(jié)核病人的轉(zhuǎn)診七、肺結(jié)核病人的轉(zhuǎn)診 發(fā)揮綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)核病防治工作中的作用，發(fā)揮綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)核病防治工作中的作用，是結(jié)防工作成敗的關(guān)鍵，尤其是在病人發(fā)現(xiàn)工作中的作是結(jié)防工作成敗的關(guān)鍵，尤其是在病人發(fā)現(xiàn)工作中的作用用 （一）轉(zhuǎn)診對(duì)象：（一）轉(zhuǎn)診對(duì)象：疑似和確診的肺結(jié)核病人，以及疑似和確診的肺結(jié)核病人，以及肺結(jié)核可疑癥狀者肺結(jié)核可疑癥狀者 （二）轉(zhuǎn)診方法：（二）轉(zhuǎn)診方

17、法：轉(zhuǎn)診單位填寫轉(zhuǎn)診單一式三份轉(zhuǎn)診單位填寫轉(zhuǎn)診單一式三份（病人、轉(zhuǎn)診單位、結(jié)防所（病人、轉(zhuǎn)診單位、結(jié)防所/科）科） （三）轉(zhuǎn)診的激勵(lì)政策（三）轉(zhuǎn)診的激勵(lì)政策 .（一）肺結(jié)核病人的歸口管理單位是縣結(jié)防（一）肺結(jié)核病人的歸口管理單位是縣結(jié)防所所/科科（二）重癥病人的治療和搶救還要依靠結(jié)核（二）重癥病人的治療和搶救還要依靠結(jié)核病院病院/傳染病院傳染病院 （三）采用國家推薦的化療方案（三）采用國家推薦的化療方案, 在醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)務(wù)人員的管理下對(duì)病人進(jìn)行治療的管理下對(duì)病人進(jìn)行治療 八、病人的歸口管理八、病人的歸口管理.1. 綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立可疑肺結(jié)核病人登記本和轉(zhuǎn)診登記本綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立可疑肺結(jié)核病

18、人登記本和轉(zhuǎn)診登記本及轉(zhuǎn)診單及轉(zhuǎn)診單, 并完善登記、報(bào)告并完善登記、報(bào)告2. 結(jié)防機(jī)構(gòu)應(yīng)與綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立密切的合作關(guān)系結(jié)防機(jī)構(gòu)應(yīng)與綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立密切的合作關(guān)系, 有條件有條件的地方的地方, 應(yīng)吸納有關(guān)人員參與結(jié)控工作應(yīng)吸納有關(guān)人員參與結(jié)控工作3. 結(jié)防所每周至少一次到醫(yī)院結(jié)防所每周至少一次到醫(yī)院, 根據(jù)病人轉(zhuǎn)診單及門診病人根據(jù)病人轉(zhuǎn)診單及門診病人登記本登記本, 核對(duì)出尚未到結(jié)防機(jī)構(gòu)接受檢查的轉(zhuǎn)診者核對(duì)出尚未到結(jié)防機(jī)構(gòu)接受檢查的轉(zhuǎn)診者, 并盡早并盡早追訪病人前來檢查追訪病人前來檢查4. 衛(wèi)生行政部門應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況衛(wèi)生行政部門應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況, 制訂相關(guān)行政性拱施制訂相關(guān)行政性拱施, 以規(guī)以規(guī)范歸口管理工作范歸口管理工作.九、如何改善和