醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范(WS312-2009)

1、定陶縣人民手術(shù)室2013醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范1、范圍本標準規(guī)定了醫(yī)院感染監(jiān)測的管理與要求、監(jiān)測方法及醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量 保證。本標準適用于醫(yī)院和婦幼保健院。有住院床位的其他醫(yī)療機構(gòu)參照執(zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件中的條款通過本標準的引用而成為本標準的條款。凡是標注日期的引用文件，期限隨后所有的修改（不包括勘誤內(nèi)容）或修訂版均不適用于本標準， 然而，鼓勵根據(jù)本標準達成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡不注明日期的引用文件，其最新版本適用于本標準。國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）衛(wèi)生部2006年國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預案衛(wèi)生部2006年3術(shù)語和定義3. 1 醫(yī)院感染監(jiān)

2、測 nosocomial infection surveillanee長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其 影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預防、控制和管理提供科學依據(jù)。3. 2 患者日醫(yī)院感染發(fā)病率 nosocomial infectionincidenee per patient-day是一種累計暴露時間內(nèi)的發(fā)病密度，指單位住院時間內(nèi)住院患者新發(fā)醫(yī)院 感染的頻率，單位住院時間通常用 1000個患者住院日表示。3. 3全院綜合性監(jiān)測 hospital-wide surveillanee連續(xù)不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進

3、行醫(yī)院感染及其 有關(guān)危險因素的監(jiān)測。3. 4 目標性監(jiān)測 target surveillanee針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測，如 重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測、抗 菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥性監(jiān)測等。3. 5 抗菌藥物 antimicrobial agents具殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用（含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜 脈滴注等，部分也可以用于局部）的各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝咪唑類、 喹諾酮類、呋喃類等化學藥物。通常不包括抗寄生蟲藥物、抗病毒藥物、抗結(jié)核 藥物和局部使用抗菌藥物等。3. 6 抗菌藥物使用率 usage

4、 rate of antibiotic出院患者中使用抗菌藥物的比率。3. 7抗菌藥物使用劑量 dose of antibiotic use住院患者抗菌藥物的每日使用量。3. 8 規(guī)定日劑量頻數(shù)（DD頻數(shù)）number of Defined Daily Dose為某一抗菌藥物的總消耗量除以該藥的規(guī)定日劑量。4監(jiān)測的管理與要求4. 1醫(yī)院應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與通報制度，及時診斷醫(yī)院感染病例，分析發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，采取針對性的預防與控制措施。并應(yīng)將醫(yī)院感染監(jiān) 測控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。4. 2醫(yī)院應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)院感染控制專職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識別醫(yī)院感染暴發(fā)的意 識與能力。發(fā)生暴發(fā)時應(yīng)

5、分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。4. 3醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染報告制度，發(fā)生下列情況的醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)療機構(gòu) 應(yīng)報告所在地的縣（區(qū)）級地方人民政府衛(wèi)生行政部門。 報告包括初次報告和訂 正報告，訂正報告應(yīng)在暴發(fā)終止后一周內(nèi)完成。報告表見附錄A。4. 3. 1醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應(yīng)于 12h內(nèi)向所在地的縣級地方 人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構(gòu)報告。a）5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。b）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡。c ）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。4. 3. 2醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形時，應(yīng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報 告管理工作規(guī)范（試

6、行）的要求在 2h內(nèi)進行報告：a）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。b）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。C）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。4. 3. 3醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)當按 照中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預案的規(guī) 定進行報告。4. 4醫(yī)院應(yīng)制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，如年計劃、季度計劃等。監(jiān)測 計劃內(nèi)容主要包括人員、方法、對象、時間等。4. 5醫(yī)院應(yīng)按以下要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測：a）新建或示開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院，應(yīng)先開展全院綜合性監(jiān)測。監(jiān)測 時間應(yīng)不少于2年。b）已經(jīng)開展2年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應(yīng)開展

7、目標性監(jiān)測。目標性監(jiān) 測持續(xù)時間應(yīng)連續(xù)6個月以上。c）醫(yī)院感染患病率調(diào)查應(yīng)每年至少開展一次。4. 6人員與設(shè)施4. 6. 1人員要求 醫(yī)院應(yīng)按每200張250張實際使用病床，配備1名醫(yī)院感 染專職人員；專職人員接受監(jiān)測與感染控制知識、技能的培訓并熟練掌握。4. 6. 2設(shè)施要求醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，完善醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)與 基礎(chǔ)設(shè)施；醫(yī)院感染監(jiān)測設(shè)施運轉(zhuǎn)正常。5監(jiān)測5. 1醫(yī)院感染監(jiān)測方法 根據(jù)監(jiān)測范圍，分為全院綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測。5. 1. 1全院綜合性監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄 B進行。5. 1. 2目標性監(jiān)測5. 1. 2. 1手術(shù)部位感染的監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄 C進行。5. 1. 2. 2成人及兒童重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照 附錄D進行。5. 1. 2. 3新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄E進行。5. 1. 2. 4細菌耐藥性監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄 F進行。5. 2醫(yī)院感染調(diào)查方法5. 2. 1患病率調(diào)查，了解住院患者醫(yī)院感染患病率。具體調(diào)查方法按照附錄G進行。5. 2. 2臨床抗菌藥物使用調(diào)查，幫助了解患者抗菌藥物使用率。具體調(diào)查方法 按照附錄H進行。5. 3監(jiān)測信息的收集5. 3. 1宜主動收集資料。5. 3. 2患者感染信息的包括查房、病例討論、查閱醫(yī)療與護理