香港當代著名老中醫(yī)師譚寶鈞辨治心悸的論析-香港注冊中醫(yī)學會

1、香港當代著名老中醫(yī)師譚寶鈞辨治心悸的論析劉碧鳳（香港中國醫(yī)藥學會學術部主任） 譚寶鈞醫(yī)師是香港最早期的中醫(yī)學會中國醫(yī)藥學會創(chuàng)會註冊人，早年畢業(yè)於南京 中醫(yī)學院前身的中醫(yī)專門學校，是 40-80 年代香港的著名中醫(yī)師，也是在香港創(chuàng)辦中國國 醫(yī)學院的院長。譚老精於醫(yī)理，擅治奇難雜病，被譽稱為香港嶺南學派的杏林聖手 。由 於教學嚴謹，為香港培育的中醫(yī)高才，已遍佈香港及海外各中醫(yī)團體，並成為社團首領。譚 寶鈞醫(yī)師也是香港早年出版的 中國醫(yī)藥學報（季刊） 主編，本會學術部特整理香港當代名 醫(yī)文稿，將陸續(xù)發(fā)表，供同道參考?！娟P鍵詞】心悸 名醫(yī)論析 譚寶鈞 心悸是患者自覺心跳異常，表現為心跳快速、心慌不安、

2、不能自主的一種証候。本病每因情 緒激動、勞累過度而發(fā)作。在中醫(yī)文獻中稱之為驚悸 、怔忡。前者是指心悸因受驚、情 緒激動、勞累而誘發(fā)，時作時輟，不發(fā)時一如常人，其証較輕；後者指心悸與受驚無關，每 由內因而成，外無所驚，患者終日自覺心中悸動不安，稍勞尤甚，全身情況較差，其來也漸， 病証較為深重。驚悸日久，亦可演變?yōu)檎?，說明驚悸與怔忡有密切聯繫，兩者皆屬心悸 之範疇也。根據譚寶鈞醫(yī)師在香港數十年臨証經驗，把心悸概括為心神不寧、心血不足、陰 虛火旺、心陽不振、瘀阻心絡、痰火擾心等六種証型。譚老認為：心悸的病因複雜，証候特 點常虛實相兼，但均以虛為主，其病情之轉化，主要是虛實的變化，故証治的轉歸與預後

3、， 關鍵均取決於正虛 ，即臟腑氣血陰陽虧損的程度 ，只要辨証與選方恰當 ，常可達到理想之效。1 心神不寧之心悸，治以鎮(zhèn)驚安神，補心養(yǎng)血為主 心主神明，為精神意識活動的中樞。 素問 ?靈蘭秘典論云： 心者，君主之官也，神明出 焉。靈樞?邪客篇 記載：心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也 。素問舉痛論 云： 驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣 。說明情志因素，可以導致本病之發(fā)生。 譚老指出：由於平素心氣不足，以致心虛驚怯，而復突受外驚，如耳聞巨響，目見異物，或 遇險臨危、登高涉險等，形成心驚神搖，不能自主，漸次加劇，稍遇驚恐，即心悸不已。証 見：心悸、善驚易恐、坐臥不安、多夢易醒、飲食少思

4、、舌淡苔薄、脈象細數或虛弦。治法 應以鎮(zhèn)驚安神，補心養(yǎng)血為主。常用處方：磁硃丸加味。處方：磁石9g、硃砂4.5g、神曲9g、龍齒12g、茯神12g、柏子仁12g、珍珠母9g、浮小麥12g、當歸身9g、白芍12g、大棗 四枚、炙甘草6g。磁硃丸來自備急千金要方，主要由磁石、硃砂、神曲組成，有重鎮(zhèn)安 神、潛陽明目之功效。方中磁石入腎，以鎮(zhèn)攝安神，益陰養(yǎng)血，潛陽明目；硃砂入心，以清 心安神，鎮(zhèn)驚制悸，二藥相合，使水火既濟，心腎交通，加強鎮(zhèn)驚安神之效。譚老認為：硃 砂性涼體重，色赤入心，擅長鎮(zhèn)驚安神，善治心神不寧之心悸與心虛怔忡。凡用硃砂，須配 伍應用，合龍齒、珍珠母則重鎮(zhèn)安神；合柏子仁、茯神則養(yǎng)心安

5、神；合當歸、白芍、大棗則 養(yǎng)血安神；合甘草、浮小麥、大棗則養(yǎng)心定志，善療臟燥悲傷，精神恍惚；神曲有健脾助運 化之功，可加強諸藥有效成份之吸收。諸藥合用，有寧心鎮(zhèn)驚、養(yǎng)血安神定悸之效。2 心血不足之心悸，治以補血養(yǎng)心，健脾益氣為主 心主血，血賴心氣之推動才能運行周身，榮養(yǎng)臟腑百骸，故素問?五臟生成論云：諸血者，皆屬於心。而心臟亦因有血液奉養(yǎng) ，方能維持正常的生理活動 。若稟賦不足 ，體質素虛， 或病後失調，則氣血不足、心失所養(yǎng)、擾動心神而致心悸?；颊咴谂R床上常見心悸不安、頭 暈目眩、面色不華、倦怠乏力、唇爪淡白、舌質淡紅、少苔、脈象細弱或結代。譚老指出： 體質虛弱或思慮勞神過度，可引至心脾受傷，

6、不但耗損心血，又能影響脾胃生化之源，以致 氣血俱虧，不能上奉於心，或失血過多，或久病血虛，使心失所養(yǎng)，而發(fā)生心悸。故治應以 補血養(yǎng)心，健脾益氣為主。處方：歸脾湯加減：人參 9g （另燉沖服）、黃芪12g、白朮9g、 炙甘草6g、龍眼肉9g、當歸9g、茯神12g （辰砂衣）、酸棗仁12g、遠志9g、柏子仁9g、熟 地黃12g、何首烏12g。歸脾湯來自濟生方，有益氣補血，健脾養(yǎng)心之效。譚老認為心主 血、屬營，脾為營之本，營氣乃血中之氣，氣又為血之帥，所以補氣應在補血之先。方中人 參益氣生血以定悸，再加上黃芪、白朮、炙甘草以加強益氣健脾，以資氣血生化之源，使之 達到生血定悸之效；龍眼肉補心安神、養(yǎng)血

7、健脾，再加入當歸、熟地黃、何首烏，有補營血、 止心悸之功；柏子仁入心肝腎經，性味辛甘平潤，氣香能通心脾，有養(yǎng)心血而寧心安神之效， 為治心血不足、君主失養(yǎng)所引起的怔忡及心悸虛煩之要藥，若加入酸棗仁、遠志，以加強補 心氣、養(yǎng)心血、鎮(zhèn)忡定悸之效。本方益氣與補血，健脾與養(yǎng)心並進，使氣虛得補，血虛得養(yǎng)， 而心悸等諸証悉除。3 陰虛火旺之心悸，治以滋陰清火，養(yǎng)心安神為主 本証由於情志內傷，五志化火，火熱傷陰；或久病、熱病、耗傷心陰；或心血不足的進一步 發(fā)展，出現陰不歛陽，神不內守，以心悸怔忡，虛煩不寐，潮熱盜汗等為主要表現的証候。 譚老認為：患者腎陰素虧，後天失調，或房室過度，腎不藏精，或久病虛勞，傷及腎

8、陰，皆 能導致腎陰虧損，而不能上濟於心，虛火妄動，上擾心神而發(fā)生心悸。在正常生理情況下， 腎陰上交於心，心火下交於腎，始能維持心腎之正常功能活動，謂之心腎相交 、水火既 濟。若令腎陰不足，水不能濟火，則心火旺盛，心陰耗傷，形成心失所養(yǎng)，陰虛火動之趨勢， 正如劉河間所云： 水衰火旺，心胸躁動 。張景岳認為水虧火盛而驚悸不寧者，即此之謂 也。在臨床上常見患者心悸不寧，心煩少寐，兩顴潮紅，五心煩熱，潮熱盜汗，口燥咽乾， 舌紅少津，脈細數。譚老指出，由於心陰虧虛，心失所養(yǎng)，故引至心悸不寧；心陰虧虛，心 火內生，故致心煩不寐，五心煩熱；虛火逼津液外洩，則潮熱盜汗；虛火耗津，則口燥咽乾； 兩顴潮紅，舌紅少

9、津，脈細數為陰虛有熱之象。在治則上，應以滋陰清火，養(yǎng)心安神為主治之。常選用天王補心丹加減，處方：生地 15g麥冬12g、天冬12g、玄參12g、人參9g、丹 參9g、當歸9g、酸棗仁12g、柏子仁12g、遠志9g、茯神12g、五味子9g、桔梗9g、硃砂五 分（沖）、龍齒12g。天王補心丹來自攝生秘剖，有滋陰養(yǎng)血，補心安神之效。譚老認為： 本方証由陰虧血少，心腎不足所致。方中重用生地滋陰養(yǎng)血，補腎養(yǎng)心，為君藥。麥冬、天 冬、玄參養(yǎng)陰清熱；當歸、酸棗仁補血安神，共為臣藥。人參補氣益智，寧心安神；硃砂、 丹參清心安神；柏子仁、遠志、茯神、龍齒安神定志；五味子養(yǎng)心陰，歛心氣，均為佐藥。 桔梗開宣肺氣，

10、載藥上行為使藥。諸藥合用，共奏滋陰安神定悸之效。4 心陽不振之心悸，治以溫陽、益氣、行水為主素問？六節(jié)臟象論云：心者，生之本陽中之太陽。說明心主陽氣，心臟賴此陽氣 維持其生理功能，鼓動血液運行，以資助脾胃的運化及腎臟的溫煦等。若心陽不振，心氣不 足，則無以保持血脈的正?；顒?，血行不暢，心脈受損，可致心失所養(yǎng)而發(fā)作心悸；再則， 心陽不足，氣化失利，水液不得下行，停於心下，上逆亦可致心悸。譚寶鈞醫(yī)師認為：本証 是由于久病耗氣傷陽，損及於心；或年高心陽不振，失於溫煦；或思慮過度，損傷心神。因 為素體心氣虛弱，或久病之後，可累及心陽，心陽受損，則血液運行障礙，心失所養(yǎng)，導致 心悸。同時，心陽不振，飲邪

11、上逆，水乘火位，使心陽被抑，亦可引起心悸。本証在臨床上 常見心悸氣短、頭暈目眩、胸悶郁滯，神疲乏力，肢冷形寒，舌苔薄白、脈細弱。若陽虛而 水飲上逆者，則兼見小便短少，渴不欲飲，脈象細弦。譚老分析：心氣不足則不能鼓動血液 正常運行，心失所養(yǎng)故心悸氣短，脈細弱；氣虛不足以溫煦，故頭暈目眩，神疲乏力；心氣 不足，進一步發(fā)展為心陽虧虛，引至陽氣不能達於四肢，則肢冷形寒；若陽氣不能溫運血脈， 引至血脈澀滯不通，則見胸悶郁滯，舌質暗，脈細弱；若陽虛氣化失利，水不下行，停於中 焦，則小便短少，渴不欲飲，脈象細弦。因此，本証的治則應以溫陽、益氣、行水為主，選 用苓桂朮甘湯合四逆湯加味治之。處方：雲苓 12g、

12、桂枝9g、白朮9g、炙甘草6g、制附子 12g、乾薑9g、高麗參9g （另燉沖服）、龍骨15g （先煎）、牡蠣15g （先煎）。譚老選用苓桂 朮甘湯溫陽蠲飲、健脾利水，治療中焦陽虛，氣不化水，濕滯尿少之癥。方中茯苓、白朮健 脾滲濕；桂枝溫通陽氣，化氣行水；炙甘草益氣和中，調和諸藥。制附子大辛大熱，溫陽袪 寒；乾薑溫中散寒，與附子相配，壯腎陽、溫脾陽，一走一守，挾制附子之走散，相反相成， 減低附子之毒性，起到輔藥的功效；炙甘草為使藥，一則調補溫陽，二能緩附、薑之辛烈之 性。再加上高麗參之峻補元氣，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神定悸，使諸藥合用，共奏溫陽益氣、行 水定悸之效。5 瘀阻心絡之心悸，治以活血祛瘀為

13、主 心主血脈，若心氣不足，心陽不振，致使陽氣不能鼓動血液運行，引至瘀血阻滯心絡；或因 寒邪侵襲，寒性凝聚，使血液運行不暢，甚至瘀阻；或因痹証發(fā)展，脈痹不已，復感於邪， 內舍於心，而成心痹，均會導致心脈瘀阻，而引起心悸怔忡。常見証候為心悸怔忡，短氣喘 息，胸悶不舒，心痛陣作，或形寒肢冷，舌質紫黯，或有瘀點、瘀斑，脈澀或結代。譚老認 為，由於血脈瘀阻，而使心失所養(yǎng)，引至心悸怔忡；血瘀氣滯，心絡攣急，不通則心痛、胸 悶；氣血不暢，則短氣喘息；血脈不通，陽不外達，故形寒肢冷；舌質紫黯，或有瘀點、瘀 斑，亦為血瘀之象；心脈瘀阻，氣血運行失和，故脈絡不勻，形成結代之象。故治法應以活 血祛瘀為主，選用血府逐

14、瘀湯加減。處方：當歸身 9g、川芎9g、赤芍12g、生地12g、桃仁 9g、藏紅花八分（焗沖）、丹參9g、郁金9g、柴胡9g、枳殼9g、桔梗12g、牛膝12g。血府 逐瘀湯來自醫(yī)林改錯 ，本方以活血袪瘀為主，兼以行氣止痛。方中桃仁、藏紅花、川芎、 赤芍、丹參、郁金活血袪瘀；當歸、生地養(yǎng)血活血，使瘀去而正不傷；柴胡、枳殼疏肝理氣， 使氣行則血行；桔梗開胸膈之氣滯，牛膝引瘀血以下行，一升一降，促進氣血運行，諸藥合 用，氣血兼顧，升降同用，活中寓養(yǎng)，使氣機通暢，瘀阻袪除，諸証可癒。譚寶鈞醫(yī)師認為： 心悸怔忡雖以正虛為主，但瘀血阻滯心絡為常見病變。在運用本方時，可根據虛實兼夾的不 同情況加減化裁。若兼

15、氣虛者，可去柴胡、枳殼、桔梗，加黃芪、黨參補氣益氣；若血虛者， 加熟地、製首烏補血養(yǎng)血；兼陽虛者，去柴胡、桔梗，加制附子、肉桂、仙靈脾、巴戟天等 溫經助陽；若陰虛者，去柴胡、枳殼、桔梗、川芎，加麥冬、玉竹、女貞子、旱蓮草等養(yǎng)陰 生津。6 痰火擾心之心悸，治以清化痰熱，寧心安神為主痰火擾心証，多因抑郁、忿怒、狂喜等情緒異常，氣郁不舒，郁久化火，火旺則灼煉津液為 痰，痰與火結成痰火，上擾心神所致。正如譚老指出：由於火熱內蘊，煎熬津液成痰濁，因 為痰火互結，復因郁怒之後，胃失和降，痰火上逆，以致擾亂心神而証見心悸不安，胸悶煩 躁，頭暈，失眠，多惡夢，惡心或嘔吐痰涎，舌苔黃膩，脈弦滑。因為痰濁阻滯心氣

16、為本証 的主要病機，正如血証論?怔忡 云：心中有痰者 ，痰入心中，阻其心氣，是以心跳不安， 故見心悸不安之癥；由於痰濁阻滯，上焦之氣不得宣暢，故見心胸痞悶脹滿；中焦氣機不暢， 胃失和降則惡心嘔吐；痰多、苔膩、脈弦滑，均為內有痰濁之象，故治宜以清化痰熱，寧心 安神為主。選用溫膽湯加減，處方：法半夏 9g、竹茹12g、枳實9g、陳皮4.5g、茯苓12g、 茯神12g （硃衣）、甘草4.5g、遠志9g、黃苓9g、麥門冬12g、柏子仁9g、雙鈎籐12g、甘 菊花9g。本方以清心滌痰為主，方中以法半夏為君藥，降逆和胃，燥濕化痰，止嘔除煩；竹 茹清熱化痰，除煩止嘔；枳實行氣消痰，使痰從氣下，共為臣藥；佐以陳皮理氣燥濕，茯苓 健脾燥濕，使?jié)袢ヌ迪?；遠志為袪痰平驚悸要藥，尤以寧心安神治心悸失眠。因導致驚悸失 眠的病因病機不一，而痰飲上逆凌心，使心氣不克下交於腎，腎氣不克上達於心較為多見。 遠志既善袪痰，又能交通心腎，乃平驚悸之要藥；柏子仁、茯神清心安神，止驚悸；鈎籐、 菊花清熱平肝，鎮(zhèn)痙定悸；黃芩清熱燥濕；甘草調和諸藥，使之達到清化痰熱，寧心安神， 鎮(zhèn)痙止心悸之效。心悸之形成，常與體質虛弱、精神刺激、及外邪入侵等因素有關。根據譚老經驗，本病發(fā)生 初期