醫(yī)學專題—AACE甲狀腺結節(jié)課件

1、醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)2022AACE甲狀腺結節(jié)臨床診療(zhnlio)指南蘇州九龍(ji ln)醫(yī)院 內(nèi)分泌科李曉赟2022-10-31 第一頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)n美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學會AACE、美國內(nèi)分泌學院ACE以及意大利臨床內(nèi)分泌協(xié)會AME共同發(fā)布了甲狀腺結節(jié)的診斷(zhndun)和管理指南，指南對 2022 版進行了更新，全文發(fā)表于 2022 年 5 月的 Endocrine Practice 雜志。第二頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)指南主要內(nèi)容包括(boku)以下 7 個方面：l甲狀腺結節(jié)的診斷和評估l甲狀腺結節(jié)的影像學檢查l甲狀腺結節(jié)活檢l實驗室

2、檢查l放射性核素掃描(somio)l甲狀腺結節(jié)的管理和治療l妊娠期和兒童甲狀腺結節(jié)的管理第三頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)甲狀腺超聲及其他影像學檢查甲狀腺超聲及其他影像學檢查(jinch) 甲狀腺超聲檢查適用范圍 甲狀腺惡性腫瘤高危人群和有可觸及的甲狀腺結節(jié)或疑心頸部淋巴結惡性病變(bngbin)的患者BEL 2, 等級 A。 不推薦超聲檢查作為正常人群和甲狀腺疾病低風險人群的篩查手段BEL 4, 等級 C。第四頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)導致甲狀腺結節(jié)惡性風險導致甲狀腺結節(jié)惡性風險(fngxin)增加的因素增加的因素 頭頸部輻射史甲狀腺髓樣癌、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤 2 型、

3、乳頭狀甲狀腺癌家族史年齡14 歲或70 歲男性結節(jié)變大結節(jié)質(zhì)硬頸淋巴結病結節(jié)固定持續(xù)發(fā)音障礙、吞咽困難或呼吸困難第五頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)甲狀腺超聲圖像的描述甲狀腺超聲圖像的描述(mio sh)BEL 2, 等級等級 A n超聲報告應側重結節(jié)惡性風險(fngxin)的分級情況。 n描述內(nèi)容包括：位置，大小，形狀，回聲，內(nèi)容，邊界和血供。 n對多發(fā)性甲狀腺結節(jié)，詳細描述可疑惡性的結節(jié)而非最大的結節(jié)。 n對可疑惡變的淋巴結，詳細說明其頸部位置，數(shù)量，形狀，大小，邊界，內(nèi)容，回聲和血供。第六頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)甲狀腺結節(jié)良惡性甲狀腺結節(jié)良惡性( xng)的超聲鑒

4、別的超聲鑒別 良性結節(jié)的超聲特點良性結節(jié)的超聲特點海綿狀回聲（結節(jié)內(nèi)50% 為纖細分隔的囊性結構）囊性結節(jié)包膜光整大部分囊性結節(jié)（50%）含膠質(zhì)成分（強回聲伴彗星尾征）結節(jié)邊緣蛋殼樣鈣化第七頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)惡性結節(jié)惡性結節(jié)(ji ji)的超聲特點的超聲特點乳頭狀癌 實性低回聲（相對于甲狀腺前的肌肉）結節(jié)，可能含高回聲灶但不伴后方聲影（即微鈣化灶）實性低回聲結節(jié)，結節(jié)內(nèi)部血流豐富，周邊無血流信號 結節(jié)縱橫比1 低回聲結節(jié)伴邊緣毛刺或分葉征 低回聲團塊伴鈣化邊緣破裂且組織突破鈣化邊緣 濾泡狀腫瘤（腺瘤或癌） 第八頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)惡性結節(jié)惡性結節(jié)(ji

5、 ji)的超聲特點的超聲特點等回聲或輕度低回聲結節(jié)伴結節(jié)內(nèi)血管增生且有明顯的聲暈 不確定結節(jié)的超聲特點 等回聲或低回聲結節(jié)伴低回聲暈圈 輕度低回聲（相對于周圍軟組織）結節(jié)且邊緣光滑 外周血管生成 結節(jié)內(nèi)粗大鈣化 第九頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)甲狀腺結節(jié)的超聲惡性風險(fngxin)分級BEL 4， 等級 C n低風險低風險(fngxin)結節(jié)超聲特征惡性風險結節(jié)超聲特征惡性風險(fngxin)約為約為 1%：n 甲狀腺囊腫甲狀腺囊腫n 大局部的囊性結節(jié)伴彗星尾征大局部的囊性結節(jié)伴彗星尾征n 等回聲海綿狀結節(jié)等回聲海綿狀結節(jié) 第十頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)中等風險結節(jié)

6、(ji ji)超聲特征惡性風險約為 5%-15%：n輕度低回聲或等回聲結節(jié)，圓或卵圓形，邊緣光滑或欠光滑時，出現(xiàn)以下特征 中央血管生成； 彈性(tnxng)成像硬度增加； 伴粗大鈣化或邊緣連續(xù)性鈣化； 伴不明強回聲灶第十一頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)高風險結節(jié)超聲特征(tzhng)惡性風險約為 50%-90%：n結節(jié)至少出現(xiàn)以下 1 個特征n 顯著(xinzh)低回聲相對于周圍肌肉組織；n 微小鈣化灶；n 不規(guī)那么邊緣；n 縱橫比 1；n 囊外生長；n 局部淋巴結可疑病變 第十二頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)超聲引導下的細針穿刺(chunc)簡稱 FNA n FNA 指征

7、超聲圖像與超聲圖像與 FNA 推薦強度關系推薦強度關系(gun x)見上圖見上圖BEL 4， 等級等級 C 第十三頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)FNA 指征n直徑5 mm 的低風險結節(jié)，應進行超聲監(jiān)測而非活檢BEL 3， 等級(dngj) B。 n直徑為 5-10 mm 且超聲出現(xiàn)可疑惡性特征時高風險超聲特征，可選擇 FNA 活檢或嚴密監(jiān)測BEL 3， 等級 B。第十四頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)符合以下描述的甲狀腺結節(jié)，推薦(tujin)進行 FNABEL 2， 等級 A：囊下或氣管旁病變；可疑淋巴結或甲狀腺外侵犯；有甲狀腺癌個人或家族史；伴有并發(fā)癥如發(fā)聲困難；高風險結

8、節(jié)且直徑10 mm；中等風險結節(jié)且直徑20 mm；低風險結節(jié)直徑20 mm 且結節(jié)不斷(bdun)長大，有高危病史，未進行甲狀腺手術或者射頻融治療 閃爍掃描示有功能的結節(jié)不推薦 FNA 活檢。BEL 2， 等級 A第十五頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)多個可疑(ky)結節(jié)和淋巴結的 FNA n當多于 2 個結節(jié)時，根據(jù)上述診斷標準，不建議進行 FNA。BEL 3， 等級(dngj) C n假設進行同位素核素掃描，不建議對熱結節(jié)進行活檢。BEL 2， 等級 B n當發(fā)現(xiàn)可疑頸部淋巴結病變時，建議對淋巴結和可疑結節(jié)均進行 FNA 活檢。BEL 2， 等級 A n建議檢測淋巴結 FNA 洗脫

9、液中甲狀腺球蛋白Tg和降鈣素水平BEL 2， 等級 A第十六頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)混合性結節(jié)(ji ji)的 FNA n建議 FNA 取實性成分進行活檢BEL 3， 等級 Bn優(yōu)先對有血管生成的區(qū)域進行取樣BEL 4， 等級 Cn對 FNA 取出的樣本(yngbn)和液性成分均進行細胞學檢測BEL 2， 等級 A第十七頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)甲狀腺偶發(fā)(u f)瘤的 FNA n根據(jù)前文結節(jié)的診斷標準管理甲狀腺偶發(fā)瘤BEL 2， 等級 An 由 CT 或 MRI 發(fā)現(xiàn)的偶發(fā)瘤，需進行超聲評估后再決定是否實施 FNA 活檢BEL 2， 等級 An 由 18FDG

10、PET 顯像發(fā)現(xiàn)的偶發(fā)瘤尤其是局灶性攝取(shq)具有高惡性風險，因此需要同時進行超聲評估和 FNA 活檢BEL 2， 等級 A第十八頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)其他(qt)診斷性影像學檢查 nCT 和 MRI：不推薦作為甲狀腺結節(jié)的常規(guī)評估手段BEL 2， 等級 A，但可作為評估結節(jié)大小、氣道壓迫情況、結節(jié)胸骨后生長范圍以及超聲未探測到的頸部淋巴結病變的方法BEL 3， 等級 B。 nPET/CT：只作為術前對具有(jyu)侵襲性特征的惡性結節(jié)的評估手段，不推薦作為常規(guī)評估手段，但對細胞學檢查結果不明確的結節(jié)，可以作為輔助手段對結節(jié)的惡性風險做進一步評估BEL 3， 等級 B。第

11、十九頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)其他(qt)超聲技術 n彈性成像：可檢測結節(jié)的硬度，當超聲和細胞學檢查不能明確診斷時，可作為補充檢查手段，但不可(bk)完全取代 B 超BEL 2， 等級 A，當彈性成像顯示結節(jié)硬度增加時，應進行 FNA 活檢BEL 2， 等級 Bn超聲造影：不推薦用于診斷甲狀腺結節(jié)BEL 3， 等級 C，只推薦用于對甲狀腺結節(jié)射頻消融區(qū)域的評估BEL 3， 等級 B第二十頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)實驗室檢查實驗室檢查(jinch) 甲狀腺激素甲狀腺激素TSH 為必測工程為必測工程BEL 1， 等級等級 A；假設假設 TSH 降低，測降低，測 FT4

12、和和 FT3/TT3；假設假設 TSH 升高，測升高，測 FT4 和和 TPOAbBEL 2， 等級等級 A。 當疑似慢性淋巴性甲狀腺炎的患者當疑似慢性淋巴性甲狀腺炎的患者 TPOAb 正常時，測正常時，測 Tg 抗體抗體BEL 3， 等級等級 B。 不推薦不推薦(tujin)將血清甲狀腺球蛋白將血清甲狀腺球蛋白Tg用于診斷甲狀腺結節(jié)用于診斷甲狀腺結節(jié)BEL 2， 等級等級 A。 甲狀腺惡性腫瘤術前，可檢測血清甲狀腺惡性腫瘤術前，可檢測血清 Tg 水水平平BEL 4， 等級等級 D。 建議只在疑似建議只在疑似 Graves 病的患者病的患者 TSH 低低于正常范圍的情況下才檢測于正常范圍的情況

13、下才檢測 TRAbBEL 3， 等級等級 B。 第二十一頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié) 降鈣素 有以下情況時建議檢測降鈣素水平(shupng)：有可疑超聲圖像或細胞學不能確定良惡性BEL 3， 等級 B；疑似髓樣癌MTC或多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤 2 型MEN2以及有上述兩種疾病家族史的患者BEL 2， 等級 A 不推薦進行五肽促胃酸激素刺激實驗BEL 3， 等級 C。第二十二頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié) PTH疑心結節(jié)為甲狀旁腺腺瘤時建議檢測(jin c) PTH。BEL 3， 等級 B第二十三頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)放射性核素掃描放射性核素掃描(somio)

14、n甲狀腺結節(jié)或多結節(jié)甲狀腺腫患者的 TSH 低于正常范圍，以及疑似異位甲狀腺或胸骨后甲狀腺患者，需要進行放射性核素掃描BEL 2， 等級 An在缺碘地區(qū)，當患者 TSH 水平低時，應當進行此項檢查以排除自主功能性甲狀腺結節(jié)BEL 3， 等級 Bn單純 TSH 升高，無論(wln)是否存在碘缺乏，都建議進行閃爍掃描以評估是否適合放射性碘治療BEL 2， 等級 B第二十四頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)管理管理(gunl)和治理和治理n1. FNA 活檢細胞學分型不能診斷 首次 FNA 活檢不能診斷的實性結節(jié)，建議重復 FNA 檢查BEL 2， 等級 A，假設重復后仍沒有足夠的診斷依據(jù)，考

15、慮進行超聲引導下的 CNBBEL 3， 等級 C。 n假設一直無法獲取(huq)足夠的診斷依據(jù)，建議實施手術。一般情況下，實性結節(jié)不建議隨訪觀察，除非有很明確的臨床和超聲證據(jù)支持。BEL 3， 等級 C n臨床和超聲未有可疑發(fā)現(xiàn)的囊性或囊實性囊性50%結節(jié)，建議隨訪觀察。BEL 3， 等級 C第二十五頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)FNA 活檢(hu jin)細胞學分型良性n隨訪 假設無臨床病癥，長期隨訪即可BEL 2， 等級 A，建議每年(minin)進行一次超聲檢查和 TSH 監(jiān)測BEL 3， 等級 B，n假設隨訪第一年超聲檢查顯示結節(jié)無變化，那么可以兩年后再進行超聲檢查BEL 3

16、， 等級 C。 n假設屢次細胞學結果為良性且臨床和超聲無可疑發(fā)現(xiàn)的無病癥性結節(jié)，可不隨訪BEL 3， 等級 D。 n以下情況建議重復 FNA： - 臨床或超聲有可疑發(fā)現(xiàn)BEL 3， 等級 B - 結節(jié)體積增長50% 或出現(xiàn)臨床病癥BEL 2， 等級 A第二十六頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)藥物(yow)治療n不推薦使用左旋甲狀腺素LT4抑制治療BEL 1， 等級 A。n 碘缺乏地區(qū),TSH 處于正常高值的年輕患者，可以補充碘劑或非 TSH 抑制性的 LT4 治療BEL 2， 等級 B。 n亞臨床甲減或自身(zshn)免疫性甲狀腺炎的年輕患者，推薦 LT4 替代治療BEL 2， 等級

17、A。 n甲狀腺葉切除術后 TSH 正常時，不推薦使用 LT4 來防止復發(fā)BEL 2， 等級 A第二十七頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)手術(shush)n當因結節(jié)造成(zo chn)局部壓迫，或超聲發(fā)現(xiàn)可疑惡性特征時，考慮手術治療BEL 2， 等級 B。n單結節(jié)性甲狀腺腫首先考慮葉部加峽部切除術，MNG 那么首先甲狀腺全切術BEL 2， 等級 A第二十八頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)經(jīng)皮無水酒精(jijng)注射PEIn以下情況推薦使用 PEI：n甲狀腺囊腫和混合性液性成分居多結節(jié)BEL 1， 等級 A；n復發(fā)的良性囊性結節(jié)作為一線治療方法BEL 1， 等級 A 混合性結節(jié)需

18、在治療前對實性成分取樣BEL 3， 等級 B。 n以下情況不推薦使用 PEI：實性結節(jié)。對造成(zo chn)壓迫病癥的熱結節(jié)，只有在無其他治療方式可用時，方可行此方法。第二十九頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)熱消融術n進行性增長或有病癥的實性 / 混合性結節(jié)可進行激光或射頻消融(xiorng)治療BEL 2， 等級 C。n在治療前應重復 FNA 以確定細胞學分類BEL 3， 等級 B第三十頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)放射性碘治療(zhlio) 適應證：n高功能 / 有病癥的甲狀腺腫，特別是已經(jīng)進行過甲狀腺手術或有手術指征但拒絕手術的患者BEL 2， 等級(dngj) An

19、非毒性 MNG 伴冷結節(jié)時，治療前應進行 FNA 檢查BEL 3， 等級 B n治療前防止使用碘造影劑或含碘藥物BEL 2， 等級 A n情況允許，治療前 4-7 天停用抗甲狀腺藥物，治療后一周恢復使用BEL 2， 等級 Bn 禁忌證：n妊娠和哺乳期婦女BEL 2， 等級 An育齡期婦女，治療前應進行妊娠試驗BEL 2， 等級 A第三十一頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)治療(zhlio)后隨訪：n建議長期監(jiān)測(jin c)甲狀腺功能BEL 2， 等級 A。n假設治療后 3-6 個月結節(jié)未明顯減小、甲亢未緩解或甲亢復發(fā)，可再次進行放射性碘治療BEL 3， 等級 B。第三十二頁，共四十頁。

20、醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)FNA 活檢(hu jin)細胞學分型不確定n低風險： 在綜合考慮各種臨床指標的情況下，如個人或家族史，病變大小，超聲或彈性成像等，可采取保守治療BEL 3， 等級 C。 n重復 FNA 并請有經(jīng)驗的細胞病理學家對結節(jié)做進一步的評估BEL 3， 等級 B。 不推薦將 CNB 作為常規(guī)評估手段BEL 3， 等級 C。 n分子標記(bioj)物檢對此類病變的意義尚沒有定論，因此不予評價BEL 3， 等級 D第三十三頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)高風險：n對大局部此類患者，推薦手術治療BEL2，等級(dngj) A。 n推薦進行甲狀腺次全切除術。結合臨床情況、對側

21、甲狀腺結節(jié)、病人的意愿等考慮是否進行甲狀腺全切術BEL2，等級 A。 n通常不需要冰凍切片BEL4，等級 D。 n多學科會診討論患者的治療方式后，結合臨床情況和超聲特征，少數(shù)患者需要密切隨訪BEL4，等級 C。第三十四頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)FNA 活檢細胞學分型可疑(ky)惡性n推薦手術治療BEL，等級(dngj) A。 n標本細胞數(shù)缺乏或需要獲取更好的細胞學特征時，建議重復 FNABEL3，等級 B。n可進行術中冰凍切片BEL 3，等級 B第三十五頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)FNA 活檢(hu jin)細胞學分型惡性n 對于分化型甲狀腺癌，推薦手術治療BEL 1

22、, 等級 A n對于未分化甲狀腺癌、轉移性病灶和甲狀腺淋巴瘤，在手術治療前需進一步確診。BEL 2, 等級 A n術前評估 查看患者的超聲及細胞學結果，討論治療方案并請內(nèi)分泌外科專家會。BEL 2, 等級 A n推薦的術前檢查：頸部超聲檢查，任何可疑結節(jié)或淋巴結的 FNA 活檢(hu jin)，喉鏡聲帶檢查。BEL 2, 等級 A n超聲疑心惡性的結節(jié)，建議對 FNA 洗脫液進行 Tg 和降鈣素檢測，可證實是否有淋巴結的惡性轉移。BEL 2, 等級 A n對一些有侵襲性探針的結節(jié)可進行 MRI、CT 或者 18FDG PET/CT 檢查。BEL3，等級 B第三十六頁，共四十頁。醫(yī)學專題AACE甲狀腺結節(jié)妊娠期和兒童妊娠期和兒童(r tng)甲狀腺結節(jié)甲狀腺結節(jié) n妊娠期甲狀腺結節(jié) 臨床路徑 妊娠期甲狀腺結節(jié)的管理(gunl)與非妊娠患者相同。BEL 2, 等級 An 臨床或超聲疑心惡性時建議進行 FNA 活檢。BEL 2, 等級 A n診斷和治療中，防止使用放射性試劑。BEL 2, 等級 An 妊娠晚期發(fā)現(xiàn) TSH 低于正常時，應在分娩和哺乳停止后再進行放射性核素掃描。BEL2，等級 B n妊娠期患者，不推薦使用甲狀腺素抑制性治療。