心臟瓣膜病詳細(xì)Convertor

1、（或）關(guān)閉不全心臟瓣膜病 Valvular Heart Disease 心臟血流動(dòng)力學(xué)示意圖 正常主動(dòng)脈瓣 正常三尖瓣、腱索、乳頭肌 心臟瓣膜病 概念：瓣膜結(jié)構(gòu) （ 瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌 ）的功能或結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致瓣口狹窄及病因：1、炎癥風(fēng)濕性炎癥最常見(jiàn)2、粘連樣變性3、先天性畸形4、缺血性壞死二尖瓣狹窄 二尖瓣狹窄病因和病理 病因：最常見(jiàn)為風(fēng)濕熱、女性多見(jiàn) （2/3）常有反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛史或扁桃體炎史病理：1、瓣膜交界處粘連2、瓣葉游離緣粘連3、腱索粘連融合4、復(fù)合病變 二尖瓣狹窄病理 二尖瓣狹窄病理 二尖瓣狹窄病理生理狹窄正常輕 中 重瓣口面積（cm2）46> 1.51 1.5<

2、1左房壓（mmHg） 4 8> 20二尖瓣狹窄臨床癥狀 呼吸困難： 1） 勞力性呼吸困難2）靜息時(shí)呼吸困難3）陣發(fā)性呼吸困難4）端坐呼吸5）急性肺水腫二尖瓣狹窄臨床癥狀咯血： 1 ）鮮血 （支氣管靜脈破裂 ）2）血性痰 （微血管破裂 ）3）粉紅色泡沫痰 （急性肺水腫 ）4）暗紅色血 （肺梗死伴咯血 ） 咳嗽：支氣管粘膜淤血和左房增大 聲嘶：擴(kuò)大左房壓迫左喉返神經(jīng) 二尖瓣狹窄臨床體征 二尖瓣面容 由于低心排血量，有肺淤血及血管收縮，導(dǎo)致面頰及口唇發(fā)紺顴部的淺表靜脈 較正常情況下反應(yīng)明顯。也見(jiàn)于肺心病或某些先天性心臟病患者。二尖瓣狹窄臨床體征 視：心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@ 心 觸：心尖部可觸及舒

3、張期震顫 臟 叩：體 聽(tīng)：心尖部S1亢進(jìn)、開(kāi)瓣音、征心尖部隆隆樣舒張期雜音、局限二尖瓣狹窄臨床體征 肺動(dòng)脈高壓、右室擴(kuò)大：P2亢進(jìn)、分裂Graham-Steel 雜音（相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全， L2 舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣） 三尖瓣區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音 .二尖瓣狹窄輔助檢查X 線檢查左心房增大，左心腰變直，主動(dòng)脈結(jié)縮小，肺動(dòng)脈干擴(kuò)張右心室擴(kuò)大 右心緣有雙心房影左前斜位增大的左房壓迫食管下段后移肺淤血胸片后前位（左圖）示兩肺郁血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀。心尖位于橫膈之上。肺動(dòng)脈段及左心耳 段均膨出。主動(dòng)脈球大小如常。左側(cè)位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。食管與心后緣間有一透亮三 角區(qū)。表明無(wú)左心室

4、增大。二尖瓣狹窄輔助檢查心電圖重度尖瓣狹窄可有“二尖瓣P(guān)波"心房纖顫.電軸右偏、右心室肥厚心電圖示心房纖顫， P 波消失，心律絕對(duì)不規(guī)整右室肥厚，電軸右偏，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián) S 波深大。超聲心動(dòng)圖M 型：二尖瓣前葉活動(dòng)雙峰消失，形成城墻樣改變，二尖瓣前后葉同向運(yùn)動(dòng) 舒張期前葉呈圓拱狀 后葉活動(dòng)度減少 交界處粘連融合 瓣葉增厚和瓣口面積縮小 二尖瓣狹窄的診斷及鑒別診斷鑒別診斷 1 、相對(duì)性二尖瓣狹窄（重度貧血、左血右分流先心、甲亢等）.2 、Austin-Flint 雜音.3 、左房粘液瘤心尖部舒張期隆隆樣雜音X 線/ 心電圖示左心房增大超聲心動(dòng)圖特征二尖瓣狹窄的并發(fā)癥心房顫動(dòng)；常見(jiàn)、相對(duì)早期

5、發(fā)生 急性肺水腫；重度 MS 的嚴(yán)重并發(fā)癥 血栓栓塞；晚期常見(jiàn)并發(fā)癥 右心衰竭；發(fā)生率 20% 感染性心內(nèi)膜炎；較少見(jiàn) 肺部感染；常見(jiàn)二尖瓣狹窄的治療一般治療1、預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期甚至終生.2、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎.3、無(wú)癥狀者 避免劇烈活動(dòng)，定期復(fù)查.4、呼吸困難者 減少體力活動(dòng)，限鹽，利尿，適當(dāng)強(qiáng)心，消除誘因二尖瓣狹窄的治療并發(fā)癥的處理1、大咯血坐位、鎮(zhèn)靜、利尿劑（降低肺靜脈壓）2、急性肺水腫處理大致與急性左心衰所致肺水腫相似，不同之處： 避免用擴(kuò)小 A 藥； 正性肌力藥無(wú)益，僅當(dāng) AF伴心室率快時(shí)用二尖瓣狹窄的治療3、心房顫動(dòng)（ AF）控制室率，恢復(fù)竇律，預(yù)防血栓 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者控制室

6、率 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者電復(fù)律 AF < 1年，左房徑< 60mm，無(wú)高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)。前 3 周后 4周抗凝。 不宜復(fù)律者，復(fù)律失敗或轉(zhuǎn)復(fù)后不能維持竇律而心室率快者控制室率（靜息時(shí)70次/分左右，活動(dòng)時(shí)90 次 /分左右）。 長(zhǎng)期抗凝.INR 23治療目的急性房顫慢性房顫二尖瓣狹窄的治療預(yù)防栓塞右心衰：限鹽、利尿、強(qiáng)心為主介入治療：瓣膜彈性良好，S1強(qiáng)、可聞及開(kāi)瓣音瓣葉無(wú)明顯鈣化.左室無(wú)明顯擴(kuò)大.左房無(wú)附壁血栓.二尖瓣狹窄的治療手術(shù)治療：閉式分離術(shù)直視分離術(shù) 人工瓣膜置換術(shù)二尖瓣疾病 二尖瓣關(guān)閉不全Mitral Incompetence

7、MI 二尖關(guān)閉不全病因和病理 瓣葉損害：風(fēng)濕、粘液樣變、心內(nèi)膜炎等 瓣環(huán)擴(kuò)大：退行性變、瓣環(huán)鈣化等 腱索：纖維化、增厚、僵硬、鈣化 乳頭?。喝毖乃蓝怅P(guān)閉不全病理生理急性:血流返流至LA，充盈LV-前負(fù)荷ff - LV、LA壓ff-肺淤血、肺水腫慢性 : （通過(guò) Frank-Starling 機(jī)制代償）持續(xù)前負(fù)荷f左心衰 LA壓和LV舒張末壓f肺淤血、肺動(dòng)脈高壓右心衰急性改變CO、 LVEF 慢性改變 二尖瓣狹窄病理生理 ： 左房、左室容量負(fù)荷過(guò)重 二尖瓣關(guān)閉不全肺淤血、肺水腫 二尖關(guān)閉不全臨床癥狀 急性：輕度 - 勞力性呼吸困難嚴(yán)重 - 急性左心衰、肺水腫、休克慢性：輕度無(wú)癥狀心排量減少

8、，出現(xiàn)乏力嚴(yán)重代償期長(zhǎng)，肺淤血癥狀晚二尖關(guān)閉不全臨床體征急性心尖搏動(dòng)增強(qiáng)， P2 亢進(jìn)、 心尖區(qū)聞及 S4心尖區(qū)收縮期雜音低調(diào)、呈遞減型、響度較慢性低 嚴(yán)重返流時(shí)有心尖區(qū) S3 和短促舒張期隆隆樣雜音。二尖關(guān)閉不全臨床體征慢性心尖搏動(dòng) 增強(qiáng)，心界向左下擴(kuò)大心音可有S1 J或正常 A2提前S2分裂嚴(yán)重返流時(shí)心尖區(qū)有 S3， 二尖瓣脫垂時(shí)可有收縮中期喀喇音二尖關(guān)閉不全臨床體征慢性心臟雜音 心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音，心尖區(qū)最響，向左腋下傳導(dǎo)典型二尖瓣脫垂：喀喇音 +收縮晚期雜音前葉關(guān)閉不全：左腋下及左肩胛區(qū)傳導(dǎo)后葉關(guān)閉不全：胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)腱索斷裂：收縮期雜音如海鷗鳴或樂(lè)音性二尖關(guān)閉不全輔助檢查

9、急性 MR慢性 MR心影多正常明顯肺淤血征左房左室增大晚期肺淤血征X線檢查急性肺水腫 X 線征象胸正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟以左心室擴(kuò)大為主 .心尖下沉側(cè)位（右圖）示食道左心房段有明顯壓跡及后移。輔助檢查心電圖急性：可正?；蚋]速 慢性：左房增大，可有左心室肥厚 非特異性 ST-T 改變 房顫常見(jiàn)超聲心動(dòng)圖：左心房?jī)?nèi)收縮期反流束輕 <4cm2、中 4cm2 8cm2 、重 >8cm2診斷急性 MR慢性 MR病史 +癥狀 +雜音X 線明顯肺淤血 超聲心動(dòng)圖確診 心尖部典型雜音X線LA、LV增大 超聲心動(dòng)圖確診 鑒別診斷 鑒別診斷三尖瓣關(guān)閉不全 室間隔缺損 胸骨左緣收縮期

10、噴射性雜音 二尖關(guān)閉不全并發(fā)癥 心房顫動(dòng)；見(jiàn)于 3/4 的慢性重癥者 感染性心內(nèi)膜炎；較 MS 常見(jiàn) 體循環(huán)栓塞；較 MS 少見(jiàn) 左心衰竭：急性者早、慢性者晚 猝死；二尖瓣脫垂并二尖瓣關(guān)閉不全 二尖關(guān)閉不全治療 急性治療目的 降低肺靜脈壓， 增加心排血量，糾正病因。減輕心臟前后負(fù)荷： 擴(kuò)張小靜脈（如硝普鈉） 快速利尿外科治療是根本措施。 二尖關(guān)閉不全治療 慢性風(fēng)濕活動(dòng)者抗風(fēng)濕治療預(yù)防 IE 、風(fēng)濕熱。 無(wú)癥狀不需治療，定期隨診。 AF 處理同 MS ，控制心室律，抗凝。 CHF 限鹽、強(qiáng)心、利尿、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑。 主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈瓣狹窄 Aortic Stenosis AS 主動(dòng)脈瓣狹窄病

11、因和病理 風(fēng)心病 先天性畸形 二葉瓣畸形 退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄（動(dòng)脈粥樣硬化性） 先天性二葉瓣畸形 主動(dòng)脈瓣鈣化 主動(dòng)脈瓣狹窄病理生理 正常人主動(dòng)脈瓣口面積仝 3.0cm2 瓣口面積三1.0cm2時(shí)跨瓣壓差顯著1.5cm21.0 cm2 ：輕度狹窄1.0cm20.75cm2 :中度狹窄 瓣口三0.75cm2 :重度狹窄主要代償方式: 左室壁進(jìn)行性、向心性肥厚主動(dòng)脈瓣狹窄病理生理AS T左心室肥厚(向心性)T左心室功能衰竭左心房代償性肥厚 心肌氧耗增加心肌毛細(xì)血管密度相對(duì)減少嚴(yán)重AS T舒張期心腔內(nèi)壓力增高壓迫心內(nèi)膜下冠狀動(dòng)脈T冠狀動(dòng)脈灌注壓降低T冠脈血流J T心肌缺血 心臟性猝死冠狀動(dòng)

12、脈及腦動(dòng)脈血流減少AS左心衰竭左心室向心性肥厚左室射血負(fù)荷增加主動(dòng)主動(dòng)脈瓣狹窄臨床癥狀癥狀 “三聯(lián)征”呼吸困難 (90%):晚期肺淤血常見(jiàn)心絞痛 (60%):運(yùn)動(dòng)誘發(fā) 暈厥 (30%):腦缺血引起主動(dòng)脈瓣狹窄體征心音:S1正常,S2主動(dòng)脈成分減弱或消失S2 逆分裂 , 可聞及明顯的 S4收縮期噴射性雜音 :吹風(fēng)樣、粗糙、遞增 -遞減型 ,R2或L3，向頸動(dòng)脈傳導(dǎo)伴震顫其他 :收縮壓和脈壓均下降LV 擴(kuò)大，心界向左下移位主動(dòng)脈瓣狹窄輔助檢查X線檢查心影正?；蜃笫以龃螅蠓靠奢p度增大升主動(dòng)脈根部狹窄后擴(kuò)張，側(cè)位透視主動(dòng)脈瓣鈣化晚期有肺淤血征象主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈狹后擴(kuò)張左室增大主動(dòng)脈瓣狹窄輔助檢查心

13、電圖左室肥厚伴ST-T改變主動(dòng)脈瓣狹窄輔助檢查超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈瓣狹窄診斷典型雜音+超聲心動(dòng)圖病因診斷主動(dòng)脈瓣狹窄+關(guān)閉不全/二尖瓣病變：風(fēng)心病單純主動(dòng)脈瓣狹窄65歲：先天性二葉瓣單純主動(dòng)脈瓣狹窄65歲：退行性老年鈣化性病變主動(dòng)脈瓣狹窄鑒別診斷鑒別診斷一雜音：二尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全室間隔缺損左心室流出道梗阻性疾病肥厚梗阻型心肌病先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄并發(fā)癥心律失常房顫、傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常心臟性猝死感染性心內(nèi)膜炎：不常見(jiàn)體循環(huán)栓塞：少見(jiàn)心力衰竭胃腸道出血主動(dòng)脈瓣狹窄治療目的：緩解癥狀、觀察進(jìn)展、擇期手術(shù)措施預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎無(wú)癥狀定期復(fù)查心房顫動(dòng)盡可能復(fù)律心

14、絞痛小量應(yīng)用硝酸酯類心力衰竭：限鹽+洋地黃、慎用利尿劑禁用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑和受體阻滯劑主動(dòng)脈瓣狹窄治療外科治療介入少用預(yù)后：出現(xiàn)癥狀后的壽命僅 3年左右主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全Aortic Incompetence Al主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因和病理急性：感染性心內(nèi)膜炎主A夾層外傷人工瓣膜撕裂主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因和病理慢性：主動(dòng)脈瓣疾病感染性心內(nèi)膜炎先天畸形主動(dòng)脈瓣粘液樣變性強(qiáng)直性脊柱炎2/3為風(fēng)心病主動(dòng)脈根部擴(kuò)張右心室主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病理生理急性慢性血流返流入LV LV容量 負(fù)荷TTLV舒張壓TTLA壓增高肺淤血肺水腫 慢性容量 負(fù)荷T心肌重塑左心室能較長(zhǎng)期維持正常心排血量 （代償期）左心衰竭（

15、失代償）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全臨床癥狀急性輕者無(wú)癥狀，重者急性左心衰和低血壓慢性（心搏量增多）心悸、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感（舒張壓下降）心絞痛和體位性頭暈慢性心衰主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全臨床體征慢性 周圍血管征心尖搏動(dòng) 抬舉性，向左下移動(dòng)心音 A2 減弱或缺如，呈單一性；心尖區(qū) S3 心臟雜音1）舒張?jiān)缙陔s音：高調(diào)嘆氣樣遞減型2）心底部收縮期噴射音；3）Austin-Flint雜音（與二尖瓣狹窄鑒別）Austin-Flint 雜音：嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在心尖部所聞及的舒張中晚期隆隆樣雜音產(chǎn)生機(jī)制：重度主動(dòng)脈瓣反流，左室舒張壓快速上升，二尖瓣舒張中晚期處于半關(guān)閉狀態(tài)，引起功能性二尖瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全輔助檢查X

16、線檢查急性 肺淤血、肺水腫征，可見(jiàn)到原主動(dòng)脈根部擴(kuò)大或主動(dòng)脈夾層，心臟大小正常慢性 左室、左房增大、主動(dòng)脈弓擴(kuò)張 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全輔助檢查 心電圖 非特異性 ST-S 改變超聲心動(dòng)圖 可靠診斷征象：舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細(xì)撲動(dòng) 最敏感：在主動(dòng)脈的心室側(cè)探及全舒張期返流束 彩色多普勒血流顯像確定 主動(dòng)脈瓣反流主A瓣主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 診斷及鑒別診斷 典型舒張期雜音 + 周圍血管征：診斷 超聲心動(dòng)圖：確診主A瓣舒張期雜音與 MS時(shí)Graham-steeli雜音相鑒別Austiu-Flint 雜音與器質(zhì)性 MS 的舒張期隆隆樣雜音相鑒別主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全并發(fā)癥 感染性心內(nèi)膜炎：常見(jiàn) 心律失常： 室性

17、心律失常 心臟性猝死：少見(jiàn) 心力衰竭：急性早慢性晚主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全治療急性內(nèi)科治療：術(shù)前過(guò)渡硝普鈉、利尿劑、抗感染、 ACEI 、正性肌力藥外科治療：根本措施 人工瓣膜置換應(yīng)在發(fā)生不可逆左室功能損害之前進(jìn)行主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全治療內(nèi)科治療 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，病因治療 舒張壓 >90mmHg 者降壓 無(wú)癥狀定期復(fù)查，應(yīng)用 ACEI 心力衰竭： ACEI 、利尿、洋地黃 心絞痛應(yīng)用硝酸酯類 心房顫動(dòng)復(fù)律，治療心律失常控制感染其它瓣膜病自學(xué)要點(diǎn) 心臟聽(tīng)診有相應(yīng)的雜音，超聲心動(dòng)圖可確定診斷三尖瓣狹窄少見(jiàn)，多與其它瓣膜損害并存 三尖瓣關(guān)閉不全極其多見(jiàn)，多為相對(duì)性（非三尖瓣本身病變所致） ，需稍加注意